“公益性”视角下失能老人养老服务质量评价体系研究

厉庆云

(南京财经大学公共管理学院，江苏南京210023)

一、引言

1999年中国正式进入老龄化社会，截至2018年，老龄人口仍显著逐年上升，甚至伴随着高龄化的特征。据民政部公布的《2017年社会服务发展统计公报》结果显示，截至2017年底，全国60周岁及以上的老年人口24090万人，占总人口的17.3%，其中65周岁及以上老年人口15831万人，占总人口的11.4%。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查成果显示，中国失能、半失能老年人已超过4000万人，日益增加的失能老人群体对我国经济社会提出了更多和更高的养老服务需求。

国外针对失能老人专门建立了比较完善的长期照护服务供给体系，比如美国建立了综合性老年健康护理计划(PACE)；英国、瑞典、丹麦等建立了集合社会照顾与医疗服务为一体的“整合照料”(integrated care)模式；挪威实施“个人照料方案”(individual care plan)。我们国家经过长期的发展，初步建立了以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为补充的养老服务体系，失能老人也涵盖其中，但是专门针对失能老人的养老服务供给力度不够，在失能老人养老服务的供给过程中存在大量的质量问题。所以，如何对失能老人所获得的养老服务进行质量评价，使其能够获得更好的服务已经成为迫切需要解决的问题。

二、文献综述

首先，通过大量文献的知识梳理，发现不同的学者基于对养老服务认识的不同，质量评价选取角度也不同，赵娜、方卫华以老年人的个体差异性为视角，研究城市机构养老服务质量评价的影响因素；Sun-kyung Shim从护理人员的角度出发，研究其公共性服务质量的认知程度对护理机构服务质量的影响；Seo Sunhee等人主要从送餐服务这一角度做定性研究，以反映老年人的需求，提高家庭送餐服务的质量。其次，不同的学者研究养老服务质量评价体系采用了不同的方法，如宋凤轩、赵娜、章晓懿等人使用了SERVQUAL模型；杨波等人综合SERVPERF与SERVQUAL模型，以G1法确定主观赋权和以熵权法确定客观赋权的组合权重，尝试开发了智慧居家养老服务质量量表；张红凤等人基于拓展的利益相关者理论和平衡积分卡模型，分别为老年群体人口特征、养老服务机构从业人员素质与政府投入、老年人支付能力与养老服务机构投入等。最后，学者们对养老服务的不同提供形式都做了服务质量评价方面的研究，主要有城市机构养老服务、社区养老服务、居家养老服务。

综合上述文献梳理，文章发现针对养老服务质量评价的相关研究中，研究群体大致都是60周岁以上的所有老年人，缺少老人类型的区分，即专门针对失能老人的养老服务质量研究仍存在空白；并且忽略了失能老人养老服务的本质属性，这就需要引入一个全新的视角——“公益性”。

三、公益性：失能老人养老服务质量评价的新视角

(一)失能老人养老服务的公益性属性

1.失能成为一种新的社会风险

由于生活水平的不断改善，人们的平均寿命逐渐延长，长寿的同时也带来了一种风险：失能风险。老年人随着年龄的增长，除去发生疾病，身体的各项功能都在逐步弱化，这是普遍趋势，随之而来的是轻度失能、中度失能、重度失能。而且失能具有不确定性，不能准确地判定老人在什么时候会出现失能，它是一种潜在的威胁。所以，随着老年人的数量不断增加，失能群体也在不断扩大，家庭出现要赡养的失能老人的概率不断提高，失能逐渐由一种家庭个体风险转化为社会风险，成为社会不稳定的潜在影响因素。

2.失能老人养老服务的产品性质

失能老人的与日俱增给社会和家庭都带来了沉重的压力，他们由于身体的原因经常需要人陪伴和照顾，束缚了很多家庭劳动力。这时如果社会上有专门针对失能老人的养老服务机构出现，且价格低廉或无偿，服务质量可以达到失能老人的预期，对于家庭来说，解决了一项沉重的负担，有助于家庭更好地追求美好生活，提升幸福度；对于社会来说，解放了更多的劳动力，有助于社会生产力提高，经济快速发展。这些都体现了解决失能老人的养老问题可以给家庭和社会带来正外部影响，因此，有关于失能老人养老服务的产品也具有正外部性，能使许多人受益。

综上所述，从“公益性”角度去研究失能老人养老服务质量评价问题是非常有意义的。

(二)失能老人养老服务质量评价的维度

前述已经分析失能老人养老服务具有公益性属性，因此服务质量评价的指标也需要体现公益性，具体从“可及性”“可得性”“公平性”“可适性”“可持续性”五个维度去搭建质量评价体系的分析框架。“可及性”作为失能老人养老服务质量评价构建的一个维度，解释了失能老人获得养老服务的难易程度，也是失能老人获得养老服务的前提条件。“可得性”是失能老人获得养老服务的现实基础，可以理解为失能老人获得养老服务的经济负担水平，即是否以低廉的价格或者无偿的形式获得需要的服务。失能老人养老服务同样需要“公平性”。“公平性”是失能老人平等获得养老服务的保障。“可适性”是失能老人养老服务的基本要求，即为失能老人提供的养老服务是切实适合他们的，而不能出现服务滥用的现象。“可持续性”是失能老人养老服务的最终目标，有益于失能老人群体的良性发展。这五个维度很好地保证了失能老人养老服务质量评价体系的完整性。

四、国外失能老人养老服务质量评价体系的公益性

(一)美国

美国是最早进入老龄化社会的国家之一，因此其在应对失能老人养老服务方面经验丰富，建立了比较完善的社会保障制度，特别是在养老机构的运营和管理以及服务质量的评估改善方面积累了大量实践经验。美国护理院养老服务质量评价的24个指标主要涵盖了意外事件、临床处理、感染控制、行为及情绪状态、认知功能、营养与进食、排泄、身体功能、皮肤照护、抗精神药物使用、感觉与沟通、生活质量12个方面。关于质量评价指标的制定和使用，显然，最终会影响养老院的服务质量，这些举措包括使用质量评估(QA)、全面质量管理(TQM)、持续质量改进(CQI)和完善患者护理。这一套质量评价指标使老人成为决策过程的中心，它允许传统的自上而下的决策模型倒置变为工作人员与老人一起做出决定(如何时进食)，这体现了老人生活质量的重要性，充分体现了服务的可适性和可持续性，深度考虑了老人的睡眠、自尊和掌握感。此外，为了实现失能老人养老服务的公平性，增加了护理院的病例组合，对于不同原因导致的不同失能程度的老人所获得的养老服务可以有一个明显且公开的对比。

(二)日本

日本养老服务质量评价具体指标的构建遵循全面性、目标导向性、可操作性原则，下文以日本熊本县养老服务质量评价指标为例，分析其评价指标所体现出的公益性。

熊本县养老服务质量评价指标主要分为五个一级指标，①组织建设评价，包括的二级指标为理念及基本方针、经营状况的把握、经营计划和策略、服务质量提升制度；②组织运营管理评价，下设管理者能力和领导者能力、服务人才培养与人事管理制度、运营透明性三项二级指标；③服务内容设施评价，主要从服务接受方的角度来评价服务提供的质量，主要包括对服务接受者的理解与尊重程度、隐私和权利保护的程度、服务提供的及时性和有效性、服务依赖程度、传染病的预防治疗的安全保障程度等11项具体指标，全面评价了老人基本需要的服务内容；④服务质量确保度评价，分服务质量标准建设和个性化服务两个二级指标；⑤社会关系与社会贡献评价，主要有接受志愿者的制度、必要社会关联机构联系程度、与本地区紧密联系程度、社会公益新闻和活动参与程度这四项指标。

五、失能老人养老服务质量评价公益性构建

基于公益性的分析框架，借鉴国外适合本国国情的有利指标，文章试图搭建一个失能老人养老服务质量评价体系。主要从可及性、可得性、公平性、可适性和可持续性五个维度去考虑。

首先，对于可及性这一维度，建议的一级指标为可达性、匹配性、及时性。可达性即失能老人的家庭离服务机构的距离；匹配性即老人的服务需求和服务提供之间的匹配程度；及时性即失能老人享受服务的等待时间。

其次是可得性这一维度，建议的一级指标为可负担性(经济性)和多样性。为了保障失能老人可以切实获得养老服务，必须仔细衡量服务的价格，同时为了让老人有更多的服务选择性，服务种类也必须满足多样性，让失能老人体会到最大程度的幸福。

对于公平性这一维度，建议的一级指标是需求服务水平和透明度。前者是指失能老人的服务需求被满足的程度；后者是指服务机构为所有失能老人提供的服务以及服务质量评价结果的公开程度。

对于可适性这一维度，建议的一级指标为满意度和标准性。满意度即失能老人自身及其家人的满意度；标准性即给失能老人提供医疗护理方面的服务时，药物使用是否符合标准，以及为其提供其他服务时，是否出现言语过激和行为不当。

最后一个维度是可持续性，建议的一级指标是全面性和补贴力度。全面性衡量的是服务机构提供各类服务的时长以及为失能老人提供的整套服务的连贯性；补贴力度即政府给予服务机构的补贴额。