浅析医疗损害鉴定问题及解决路径

文/南京医科大学附属无锡人民医院 钱共匋

近年来，医疗纠纷的和谐处理一直是社会关注的热点和难点问题。长期以来，医疗损害鉴定制度的二元化，影响了医疗损害案件审判的司法权威，同时也加剧了许多医疗损害案件的处理难度，在一定程度上影响了司法权威及医疗卫生事业的良性发展。本文通过对审理医疗纠纷案件中鉴定的概述，包括二元化及其特点、作用、有待完善问题的研究，探讨我国医疗损害鉴定中存在的问题，以及我国鉴定制度的完善与发展。

一、医疗损害鉴定的概述

医疗损害鉴定，是指医疗损害鉴定机构组织相应专家，对委托人提交的医患双方因诊疗活动引发的争议中是否存在医疗过错、患者的损害后果、医疗过错行为与医疗损害后果是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的责任程度等专门性问题进行专业技术判断，并向委托人提供鉴定意见的活动。

（一）我国医疗损害鉴定的二元化。2010年《侵权责任法》及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》颁布后，多省高级人民法院陆续出台指导意见，如江苏省高级人民法院关于做好《〈中华人民共和国侵权责任法〉实施后医疗损害鉴定工作的通知》，初步在名义上把医疗事故技术鉴定与医疗过错司法鉴定统一为医疗损害鉴定。

（二）二元化鉴定的特点。二元化鉴定的模式中，医学会鉴定，由于其与医疗机构的关联关系，被质疑为“老子鉴定儿子”，社会存在对医学会鉴定中立性的质疑。而司法鉴定中，由于司法鉴定人往往需要外聘专家、临床专家予以技术支持，而外聘专家并非鉴定人，最终的鉴定意见需要司法鉴定人整合后确定。因此，法医开展医疗损害鉴定，除了其身份“中立”之外，并没有其他优势，反而凸显“外行”给“内行”做鉴定的尴尬。

（三）医疗损害鉴定的作用。首先，鉴定可以为医疗纠纷案件中判断过错程度、因果关系等提供科学、有效的依据。其次，鉴定为裁判结果增加了公信力。再次，鉴定可以缓和医疗机构与患者之间的矛盾，促进医患关系的和谐发展和社会的稳定进步。

二、医疗损害鉴定存在的问题

医疗损害鉴定基于二元化的状态，使得医疗纠纷问题变得更加复杂化，甚至混乱的状态。在司法实践中，由于在我国不同鉴定机构之间，不同区域之间，类似案例的鉴定结论可以有天壤之别，裁判结果更是不尽相同。这无疑极大影响了司法的权威以及医患关系的妥善解决。加之我国的相关制度和经验少之又少，在鉴定和审判过程中会产生一些负面影响。

（一）鉴定人理念的滞后性。由于医疗临床的不断实践活动，其医疗技术的发展甚至诊疗原则的更新紧密伴随着科技的发展，医疗水平与科技发展具有极高的同步性。诊疗理念与手段更是具有前瞻性和探索性。医学的与时俱进，要求相关医师必须紧跟先进的医疗技术前进的步伐。鉴定人，特别是非临床专业的鉴定人员，长期鉴定工作往往会导致其无法一直处于临床一线的技术水平甚至诊疗理念。相比于一线的医疗工作者，对于技术、设备、诊疗规则的掌握难免具有一定的滞后性。而鉴定人固有的“旧思维”往往会作为其判断诊疗行为合规与否的标准。因此，鉴定理念的滞后性对于医疗损害鉴定的权威性和准确性往往会提出一定的挑战。

（二）鉴定意见论证不充分。基于医学的复杂性，某种疾病的诊疗方案并非唯一，结合各类药物的不同机理，结合各地区医疗水平发展的速度各不相同，相同疾病的治疗方案往往存在差别。然而，司法实践中鉴定机构跳过论证过程直接“盖棺定论”比比皆是，这直接导致医患双方均对鉴定意见的科学性发起挑战。鉴定机构分析结构不完整、不充分，权威依据不足，加上法官对于医疗知识的缺乏，在审理案件过程中，鉴定结果机械运用导致裁判结果的偏差，也导致患者和医疗机构双方并不能信服。

（三）鉴定相关制度不健全。首先，我国在鉴定方面的法律制度并不健全，这在很大程度上对于鉴定的发展和进步产生了一些阻碍，在利益人回避制度等方面尚未建立起一套完备且系统的规章制度，导致鉴定过程中操作的灵活性大，在一定程度上降低了其可信度、规范度。其次，鉴定人出庭费、鉴定费用等没有一套完整的收费系统，不利于鉴定的操作和案件的处理。且二次鉴定缺乏制度体系，没有特定的制度确立启动二次鉴定的原则和条件，以及多次鉴定意见之间的效力等级问题。这在一定程度上造成审判工作的不确定性，影响了司法权威。再次，我国没有统一的鉴定流程制度，这导致不同地区甚至不同操作人员都会有差异，这种差异会导致分析流程的参差不齐，有损鉴定的公正与权威。

（四）鉴定率高，鉴定耗时长。我国医疗纠纷中鉴定率极高。其中，因鉴定工作的特殊性，一般的鉴定结果耗时较长，长达半年至一年，某些地区甚至更长，其中有些案件的当事人会选择双重鉴定。如此审理时间加长，审理效率降低，纠纷无法得到及时解决，会增加双方、特别是患方的猜忌及不信任感。

三、对我国医疗损害鉴定制度完善的建议

（一）完善鉴定人结构。医疗损害鉴定是复合型工作，既包括利用医学专业知识对案件进行专业判断，又包括结合法律知识对于案件进行分析、论证，以提供科学、有效的鉴定意见，协助法院做出正确的裁判。所以鉴定人应当选择医学临床方面专家、法医学相关人士以及法律相关人士共同组建鉴定人队伍。

（二）建立医疗损害鉴定论证的理论与标准。《医疗纠纷预防和处理条例》在进一步整合鉴定二元化的同时，缺乏建立医疗损害鉴定论证的理论与标准。在医疗损害鉴定实践基本上都是鉴定人的自由发挥，对医疗过错和因果关系的论证等关键性问题的认定“跟着感觉走”。缺乏医疗损害鉴定论证理论，没有相关的鉴定指南和操作规范，鉴定意见仁者见仁智者见智，极大影响了鉴定的稳定性和权威性。因此，应当尽快制定医疗损害鉴定论证的理论体系及相关操作规范，尽量避免主观判断，确保鉴定意见的统一性。

（三）建立审理医疗纠纷专业法庭（院）。2014年11月～12月，北京、广州、上海三家知识产权法院先后成立。之后知识产权法院逐步在全国推广，完全改变了我国知识产权案件的审判结构，让专业的审判人员专门审理专业案件，极大解决了像知识产权案件一样对审判人员专业要求高的问题。在我国，目前已有的专门法院包括军事法院、铁路运输法院、海事法院等类别。随着互联网经济的发展，互联网法院已经应运而生。

医疗纠纷一直以专业壁垒高而著称，为妥善、及时解决医患纠纷矛盾，组建专业的医疗纠纷审判庭，甚至在医疗纠纷高发地区组建医疗纠纷专门法院，无疑是打通医学与法学的有效手段。让富有医疗审判经验的法官，甚至具有一定医学背景的复合型法官专业审理医疗纠纷案件，这样有助于医疗损害鉴定意见中的医学问题通过专业人员转化成法学语言，更便于法院对于双方当事人的理性疏导，必将极大提高鉴定意见的有效性。同时，专业的医疗审判庭也更容易汇集关于鉴定的合理化改进意见，为医疗损害鉴定的合理性、科学性建言献策。

四、结语

在目前医患纠纷的大环境下，保证医疗损害鉴定的科学性、有效性、中立性对于缓和医患矛盾十分重要，而审理医疗纠纷案件中的鉴定意见在医患纠纷案件的审理中起着不可替代的作用。我国目前实行的审理医疗纠纷案件中的鉴定的二元化存在很多固有的缺点和问题。《医疗纠纷预防和处理条例》的颁布，也并未完全解决鉴定二元化的实质状态。本文通过对此类问题针对性探究后，对医疗损害鉴定这一处理医患纠纷十分重要的环节进行规范和完善提出了建议，希望可以通过改革鉴定这一环节，缓和医患矛盾，促进医患关系的和谐发展，引导人们利用法律途径解决医患纠纷，促进我国社会更加和谐稳定发展。