腹部外伤致下肢动脉栓塞而截肢的法医学鉴定一例

周程达

（宁波诚和司法鉴定所，浙江 宁波 315000）

一、案例

（一）简要案情

沈某，男，1951年2月出生。2018年6月11日因交通事故致腹部外伤，后出现左下肢动脉血栓形成，左下肢重症缺血等，经相关医院行手术治疗后，遗留左下肢膝关节以下缺失等。沈某为处理本次事故赔偿事宜，于2020年9月11日要求本所对其目前左下肢膝关节以下缺失与2018年6月11日发生的交通事故外伤之间的因果关系等方面进行鉴定。

（二）病史摘要

2018年6月11日，沈某因“车祸致腹部外伤1小时伴疼痛”于医院就诊。查体：脐上可见皮肤挫伤，腹壁局部压痛，左下肢血运差，血压125/83mmHg。初步诊断：“腹部外伤，腹腔内脏损伤待排”。

当日，沈某即出现左下肢疼痛、麻木并活动障碍，于2018年6月11日至7月3日入院治疗，右下腹可见瘀斑伴压痛，左小腿皮肤苍白，腓肠肌区及足背压痛，足背屈障碍，皮温下降，动脉搏动未及。腹部CT提示腹腔内积血，腹部及下肢血管造影（CTA）提示腹主动脉近髂总动脉分叉处管壁不规则增厚伴斑块、附壁血栓形成，左下肢胫腓干栓塞。入院次日行取栓术，术中并未见动脉血管破损，病理报告记载血栓伴机化，术后患肢出现缺血坏死，便行截肢术治疗。出院诊断：“腹腔积血，左下肢动脉栓塞伴坏死”。个人史：沈某每天吸烟约20支，烟龄40年。

同年9月19日行超声检查：心脏未见异常，双侧颈动脉硬化伴左侧斑块，左下肢动脉硬化伴斑块。

（三）法医学检验

1.书证材料

2018年6月11日的交通事故认定书记载：沈某在受伤当时正骑电动车，证实其伤前肢体活动良好。

2.体格检查

被鉴定人神志清，一般情况可坐轮椅入室，对答切题，检查合作。头面部外观无殊；腹部平、软，未及压痛；左下肢自膝关节以下14cm以远肢体缺失（踝关节以上缺失），残端可见长12cm手术疤痕，左膝关节活动可；余肢活动可，四肢肌力正常；余无殊。

3.阅片所见

2018年6月11日的腹部及下肢CTA提示：腹主动脉近髂总动脉分叉处管壁不规则增厚伴斑块、附壁血栓形成，左下肢胫腓干栓塞。

2018年6月16日的腹部CT提示：中腹部肠系膜血管周围脂肪间隙模糊，密度增高，腹腔内积血。

（四）鉴定意见

沈某左下肢动脉血栓形成造成左下肢缺血、坏死行手术治疗，目前遗留左下肢膝关节以下缺失（左踝关节以上缺失）与自身疾病（动脉硬化伴斑块形成）及交通事故外伤之间均存在一定的因果关系。

二、讨论

（一）动脉血栓形成过程及原因

1.动脉血栓形成的过程

在法医学临床鉴定中静脉血栓较为常见，由于静脉血流速较为缓慢，所以血液流动缓慢已经成为静脉血栓中重要的诱发原因，除此之外还有静脉壁的损伤和血液高凝［1］，凝血系统中的凝血酶和凝血因子的局部堆积及黏附，降解纤维蛋白原生成纤维蛋白从而产生血栓；但由于动脉血流速较快，凝血酶和因子未有效堆积就被血液冲刷，故相较于静脉血栓，动脉血栓在实际案例中并不常见，动脉血栓的形成主要依赖于血小板所提供的磷脂表面作为反应平台，从而形成血栓［2］。

2.动脉血栓形成的原因

在实际案例中遇到的动脉血栓形成往往基于以下几点：（1）外力作用下导致血管的直接破坏，内皮细胞受损，并启动凝血过程，损伤的内皮给血小板提供了反应平台，促使形成血栓；（2）自身的动脉血中的动力学发生改变，常见的自身原因有动脉粥样硬化、高脂血症、吸烟等，据相关文献记载，吸烟已成为血栓形成不容忽视的原因之一。

3.吸烟对于血栓的作用机制

由于烟草中具有一种重要的成分就是烟碱（尼古丁），众所周知尼古丁有一定的致瘾性，在长期吸食的过程中烟碱就会作用交感与副交感神经节，使之释放儿茶酚胺（CA），并作用于血管，导致血管内膜变得粗糙，加速动脉硬化，以及会存在一定概率增加血小板的聚集及粘着度，血小板一旦聚集，就容易产生血栓［3］。

（二）动脉血栓的结局

动脉血栓形成后并不是完全不可逆的结果，在血栓形成的早期，血栓内的纤维蛋白溶解酶的激活及白细胞释放的溶蛋白酶均可使血栓发生软化、溶解及吸收；未能溶解的血栓在1至2天后，由肉芽组织重新取代血栓从而发生机化或者发生钙盐沉积而钙化，但血栓如果较大，完成机化的时间可能需要2周左右［4］，该阶段的血栓已经非常牢固，一般情况下无法自行脱落，除非存在较大的外力下导致栓子与血管壁分离，而剥脱。

（三）外伤性动脉栓塞

1.直接外伤作用造成的动脉栓塞

外力（锐器、钝器及撞击伤等）在作用于身体组织的过程中，动脉血管壁容易出现破裂，一旦血管内皮细胞出现受损，血栓便容易形成，所以外力下的动脉栓塞形成往往伴有该处的软组织损伤，并且不会立即出现栓塞的情况。

栓塞出现后，相应血管供应组织由于缺血，会出现组织急性缺血性的临床表现，在医学上一般会进行取栓术治疗，保证血管的再通，对于栓子的病理学检查也会提示此刻的血栓并未发生机化。

2.间接外伤作用造成的动脉栓塞

动脉栓塞如果出现在非该处外力作用下的部位，极有可能是外力作用部位的较大血管内的血栓剥脱，栓子就会随着血流方向通往较为细小的动脉血管，并发生堵塞；间接外力作用下的栓塞，会在较短的时间内堵塞上行或者下行的血管，而发生组织急性缺血、坏死，造成不可逆的严重后果（例如：脑梗，下肢缺血坏死等）。一般此类栓塞，栓子的病理检查会提示血栓伴机化。

（四）鉴定分析

首先明确，由于中老年人的年龄因素，该人群血管弹性会较年轻人群明显降低，故更容易产生动脉粥样硬化，而往往动脉血栓便是在此基础上而形成，并且在日常生活中如存在不利于健康的习惯，如长期的吸烟史等，会加速血栓的形成，本案中沈某于1951年出生以及具有40年左右的烟龄，符合血栓高发人群的特征。

本案沈某于2018年6月11日因交通事故致腹部外伤等，腹部损伤的事实明确，并且行腹部CT提示其腹腔内积血，故进一步确认此伤事实。

伤后沈某即出现左小腿皮肤苍白，腓肠肌区及足背压痛，足背屈障碍，皮温下降，动脉搏动未触及等下肢缺血、坏死的临床表现，故考虑为下肢动脉栓塞而导致的缺血、坏死，行腹部及下肢的CTA提示腹主动脉近髂总动脉分叉处管壁不规则增厚伴斑块、附壁血栓形成，左下肢胫腓干栓塞。

由于沈某左小腿缺血、坏死的事实明确，为防止病情进一步加重，故医院对其行截肢术治疗，术后取栓病理报告提示血栓已机化，提示栓子并非伤后立即产生。沈某伤后查体未见左小腿处存在损伤表现，并且亦有报告证实其存在双侧颈动脉硬化伴左侧斑块、左下肢动脉硬化伴斑块等全身多处动脉硬化、斑块等表现，故说明此血栓并非由此次外伤直接造成。

沈某伤前肢体活动良好（能骑电瓶车，由交通事故认定书证实），伤后即刻出现左小腿急性缺血症状，后继发左小腿坏死，故时间上交通事故外伤与左下肢动脉血栓形成存在一定的关联性。

根据沈某相关病案记载亦能排除静脉、心脏、颈动脉等血栓来源。

综上所述，沈某自身具有多发动脉硬化、斑块形成，本次交通事故致其腹部外伤，可导致动脉血栓脱落，沿动脉行径向远端运行，至较小的胫前动脉、胫后动脉时发生堵塞，继而引发左小腿缺血性坏死，最终导致截肢。故沈某左下肢动脉血栓形成造成左下肢缺血、坏死行手术治疗，目前遗留左下肢膝关节以下缺失（左踝关节以上缺失）与自身疾病（动脉硬化伴斑块形成）及本次交通事故外伤之间均存在一定的因果关系。

三、结语

随着人类预期寿命的逐渐增加，动脉粥样硬化和血栓的形成已经成为年长者无法忽视的心血管疾病，在平常生活中除了要维护自身的心血管的健康，更应该防止发生剧烈的外力作用而导致血栓的脱离，引起严重的后果。