王沛教授从瘰疬病论治恶性肿瘤浅表淋巴结转移的经验*

江 洋，谭 曦，冯高飞，尤海玲，涂 轩，刘传波，胡凯文，王 芬

（1.北京中医药大学深圳医院，广东 深圳 518000；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078）

淋巴结转移是恶性肿瘤常见的转移方式，癌细胞通过淋巴管和淋巴管壁从原发病灶到达全身，使得肿瘤细胞可以播散定植[1]。乳腺癌腋窝淋巴结转移，甲状腺癌锁骨淋巴结转移等位于原发病灶周围的浅表淋巴结转移灶，可在肿瘤切除的同时对可疑淋巴结进行清扫，术后辅助化疗及局部放疗[2]，或采用射频消融等治疗截断肿瘤血供，缩小肿瘤体积，减灭肿瘤活性[3]。远处转移的浅表淋巴结，可进行全身化疗或放射治疗[4]。但放射治疗、化疗在杀灭肿瘤细胞的同时往往伴随严重的副作用，患者常常出现乏力、发热、恶心、呕吐、脱发等副作用，而放射治疗也使得患者靶区出现组织损伤引起疼痛、活动受限，甚至溃烂难以愈合等副作用，严重影响患者生活质量，导致患者难以继续治疗[5]。现代中医学认为，根据其发病部位、病理特征、临床表现等，恶性淋巴瘤、恶性肿瘤淋巴结转移属于“瘰疬”“石疽”“痰核”等范畴[6-7]，当治以消痰散结。

王沛教授，主任医师，北京中医药大学博士研究生导师，第二届首都国医名师，北京市中医药薪火传承指导教师，国家级名老中医。王沛将中医外科理论应用于恶性肿瘤的治疗，临证六十余年，形成了内科与外科相结合，局部与全身相结合的肿瘤治疗体系。笔者曾有幸跟随王沛教授临诊学习3年，现将王沛教授从瘰疬病论治恶性肿瘤浅表淋巴结转移的经验总结如下。

1 瘰疬病的病机及治法

瘰疬的命名最早出现于《黄帝内经》，《灵枢·寒热》云：“寒热瘰疬在于颈腋者，皆何气使生?”“此皆鼠瘘寒热之毒气也，留于脉而不去者也”。瘰疬是寒热毒气稽留在经脉中，不能消除而成。治疗方法当“从其本引其末，可使衰去，而绝其寒热”。后世医家进一步认识到，瘰疬的形成与痰的形成密不可分，明代周慎斋在其著作《慎斋遗书》中提出：“痰核，即瘰疬也，少阳经郁火所结”。《医学全书》中记载了瘰疬的具体表现：“症见皮内生核，多少不等，包块不红不热，不痛不硬，推之可移，多发于颈项，下颏、四肢及背部等处”。朱丹溪认为“百病皆由痰作崇”，“凡人身上中下有块者，皆属痰”。《丹溪心法》云:“痰夹瘀血，遂成窠囊。”《外科正宗·瘰疬论》云：“瘰疬者，饮食冷热不调，饥饱喜怒不常，多致脾气不能传运，遂成痰结。”故瘰疬的治疗，当以化痰法为基本治法[8]。在治疗手段上，清代高秉钧认为应当内外合治，以中药外用直趋病灶联合中药内服对瘰疬病进行综合治疗。其在《疡科心得集》中记载：“至于痰核、瘿瘤、瘰疬、马刀之疾，俱由湿胜生痰，痰胜生火，火胜生风，风极而患作矣，既盛必用外消，始觉行以艾灸，切勿妄行勾割”。《理瀹骈文》云：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药。所异者，法耳”，故而局部用药应与全身口服用药一致。外用药气味以温寒平，辛苦甘为主[9]，内服药以化痰祛瘀[10]为法。

2 从瘰疬病角度论治恶性肿瘤

王沛教授认为恶性肿瘤的基本病机以“痰，湿，瘀”为标，以“脾肾两虚”为本，故而治疗上内服外治均要以“化痰散瘀，温补脾肾”为基本治法[11]。

2.1 局部外用：温化痰瘀，开腠散结 《医学源流论》云：“外科之法，最重外治”。善诊者，查色按脉先辨阴阳。清代王洪绪首创以阴阳为主线辨治外科疾病，即“凭经治证，天下皆然，分别阴阳，只余一家”，其在《外科证治全生集》中依据皮色、温度等表现将外科疾病分门别类，即“红肿者谓痈，痈发六腑，白陷者谓疽，疽发五脏，疽根深而痈毒浅；诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致。”并将瘰疬、马刀挟瘿等归于阴证门，认为其未溃之前，“不觉疼痒，在皮里膜外，旁增不一，皮色不异”。“夫色之不明而散漫者，乃气血两虚也，患之不痛而平塌者，毒痰凝结也”，清代名医，孟河医派马培之先生认为：“瘰疬皆不足之证，有阴虚肝火凝结者，有脾虚痰气凝结者，有风痰风湿凝结者；治疗上，未成脓者，灸之可消”。王沛根据其表现，据阴疽治疗法门“治之之法，非麻黄不能开其腠理，非肉桂炮姜不能解其寒凝”，提出以温化寒痰，开腠散结之法，治疗恶性肿瘤的浅表淋巴结转移病灶。王沛认为外科阴证，当治以温通，因其基本病机乃是气血不足，寒痰凝滞，经络为之阻塞，即便阴中挟阳，稍有热痛，用药也切忌一派苦寒[12]。故用辛温大热之肉桂、炮姜、附子，使得寒痰得化，将阴分凝结之有形寒毒，蒸腾温化，佐以软坚散结之药，常用龙骨、牡蛎、威灵仙等，使瘤块软化，便于消散。《医学源流论》指出：“传经之邪，而先夺其未至，则所以断敌之要道也”。王沛在治痰的同时，重视破瘀药物的使用，认为肿瘤积块的形成往往是痰瘀互结的结果，故而常用姜黄、全蝎等破血逐瘀药，在直接攻击肿瘤的同时，抑制肿瘤的血行转移，使得肿瘤不得滋养，自然消散于无形。在化痰祛瘀的同时，王沛着重指出了开发腠理的重要性，瘰疬为痰浊瘀血聚集定居于体表而成，温阳散结之后，必须使邪有所出。夫用药如用兵，病万变，药亦万变，《孙子兵法·军争篇》提到：“用兵之法，围师遗阙”，王沛特别重视“缸口”的维护，凡遇疔疮疖痈，将要愈合时，必在创面周围敷以补气养血之药[13]，而对于恶性肿瘤却要反其道而行，遣方用药上，在肿瘤周围布局一个围药[14]，截断肿瘤的血流。直接作用于肿瘤的薄贴中加入麻黄、细辛、白芷等辛温开腠之药，可使邪随汗出，化瘤于无形。

2.2 整体内服：滋阴温阳，温补开腠 《灵枢·寒热》：“鼠瘘之本，皆在于脏，其末上出于颈腋之间”，指出了瘰疬的成因在于脏腑机能的失调，而反映在体表。治病必求于本，病之本，本于阴阳，肿瘤的形成与阴阳的转变密切相关[15]。清代医家陈世铎在《洞天奥旨》中指出“疮疡最要分阴阳，阴阳不分，动手即错；盖痈疽各有阴阳，必气血兼补而佐之消毒，始能作功甚速”。王沛认为，恶性肿瘤经血行转移，常常扩散速度快，局部进展迅速最终遍及全身多脏器；而淋巴结转移，多融合成团，固定而推之难移。从阴阳辨证上，淋巴结转移多属静，属阴，在治疗上，王沛常用阳和汤内服，配合外用贴膏治疗。阳和汤出自《外科证治全生集》，王维德将其用于治疗鹤膝风，贴骨疽，以及一切阴疽。其在开篇痈疽总论中指出“盖气以成形，血以华色，故诸疽平塌，不能逐毒者，阳和一转，则阴分凝结之毒，自能化解；血虚不能化毒者，尤宜温补排脓”。阳和汤中熟地黄、鹿角胶温阳养血，肉桂、白介子、姜炭温暖气血。即毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化，必由温也。辅以麻黄开发腠理，使寒凝之毒觅路行消。现代研究显示，阳和汤在惰性淋巴瘤的治疗上，可以协同化疗，提高有效率，降低副作用[16]；而其对于阳虚证患者，阳和汤还可以通过调节肿瘤微环境，提高自身免疫功能，增强抗癌能力[17]。

3 验 案

患者，女，52岁，2019年11月5日因“左侧颈部并腋窝处肿胀酸痛1个月”来诊。患者2018年10月因食欲减退于某医院行腹部增强CT考虑胰腺癌。2018年11月于某医院行PET-CT：提示胰头占位并左锁骨淋巴结肿大，考虑转移，行胰十二指肠切除术。术后病理：胰腺导管腺癌。术后行吉西他滨联合替吉奥化疗6周期。2019年10月因左侧锁骨淋巴结肿大于某医院穿刺，病理提示：腺癌。刻下症见：腋窝、锁骨上淋巴结推之不移，无压痛，自觉酸痛，皮色不红。舌淡，苔薄白，脉沉迟无力。超声检查：左侧颈部、锁骨上窝、腋窝可见多个异常低回声，大小不等，最大约56mm×26mm，考虑转移。西医诊断：胰腺癌，锁骨、腋窝、颈部多发淋巴结转移；中医诊断：瘰疬病（寒痰凝结证），予阳和汤加减，处方：熟地黄30 g，鹿角胶15 g，炮姜10 g，肉桂6 g，麻黄8 g，白芥子6 g，甘草6 g。30剂，1剂/d，水煎服，分2次饭后温服。同时，予以中药外敷，处方：威灵仙30 g，九香虫10 g，生黄芪30 g，生牡蛎30 g，生龙骨30 g，炮姜15 g，细辛9 g，麻黄9 g，肉桂15 g，白芥子12 g，半夏18 g。调制为中药薄贴，贴敷于左侧腋窝及左侧颈部，锁骨淋巴结处，1贴/d，贴敷时间为4～6 h。2诊：2019年12月17日，超声检查：左侧颈部、锁骨上窝、腋窝可见多个异常低回声，大小不等，最大约26 mm×14 mm。患者左侧腋窝及颈部锁骨淋巴结转移处酸痛感明显减轻，中药外敷继用上方加白芷30 g，全蝎18 g，三七18 g。调制为中药薄贴，贴敷于左侧腋窝、左侧颈部、锁骨淋巴结处，1贴/d，贴敷时间为4～6 h。口服中药予阳和汤，处方：熟地黄30 g，鹿角胶15 g，炮姜10 g，肉桂6 g，麻黄8 g，白芥子6 g，甘草6 g。30剂，1剂/d，水煎服，分2次饭后温服。3诊：2020年1月6日，超声检查：左侧颈部、锁骨上窝、腋窝可见多个异常低回声，大小不等，颈部最大15 mm×7 mm，腋窝最大18 mm×10 mm。患者使用中药贴敷后，体表转移淋巴结明显缩小，症状减轻，酸痛感消失。外用中药消瘤贴，在2诊基础上加丁香15 g，降香15 g。30剂，1贴/d，贴敷时间为4～6 h。口服中药予阳和汤，处方：熟地黄30 g，鹿角胶15 g，炮姜10 g，肉桂6g，麻黄8g，白芥子6g，甘草6g。30剂，1剂/d，水煎服，分2次饭后温服。

后门诊间断复诊，坚持3诊薄贴外敷，配合阳和汤口服。随访至2020年5月18日，诉颈部并腋窝处肿胀酸痛症状已消失，精神佳，纳眠可。超声检查：左侧颈部、锁骨上窝、腋窝可见多个低回声，大小不等，颈部最大6 mm×3 mm，腋窝最大5 mm×4 mm。

按语：本例患者为胰腺癌锁骨淋巴结、腋窝淋巴结转移，经化疗后，未见缩小。治疗上，外用中药以麻黄、肉桂、炮姜温阳散寒，开腠去邪。配以生龙骨、生牡蛎，《神农本草经》中记载道“生龙骨，治心腹鬼注，女子漏下，癥瘕坚结”，《本草纲目》提到“牡蛎生用，化痰软坚，消疝瘕积块，瘿疾结核”。使用生药、小毒药是王沛治疗肿瘤的一大特色，其常用生半夏、生黄芪、生何首乌等，以药物的毒性、偏性抗击癌毒，常取得良好效果[18]。同时外用中药中加入生黄芪30 g，九香虫10 g，盖脾胃有关生死，故首贵止痛，次宜健脾，痛止则恶气自化，脾健则肌肉自生。张锡纯认为，脾胃强壮，自能运化药力，以达病所，其在《医学衷中参西录》中创消瘰丸治疗瘰疬，方中以黄芪、三棱、莪术开胃健脾，使得牡蛎、黄芪、贝母消痰散结之力得充分发挥。九香虫又名“臭大姐”，具有性善走窜，剔邪搜络，攻坚破积的特点，同时入肾经补元阳，攻补兼备。取象比类，王沛认为其具有消食化积，促进脾胃功能的作用，在各类肿瘤的治疗中经常使用。经治疗后患者浅表转移病灶明显缩小。2诊加用三七、全蝎破除瘀血，白芷温阳解表促进开发腠理，消散肿瘤。体表转移淋巴结较前明显缩小，症状减轻，酸痛感消失。3诊外用方加用丁香、降香增强芳香走窜，促进药物吸收。

4 总 结

恶性肿瘤淋巴结转移与瘰疬病类似，局部可表现为酸胀、肿痛，皮温触之不热。西医往往以放射治疗、化疗为主要治疗方案，而每每因为淋巴结缺乏血供而疗效欠佳，并且副作应大，患者难以耐受。中医治疗针对局部病灶，辨证论治，采用针刺、贴敷等方法，患者耐受性好，而又可以取得一定的疗效。王沛认为，恶性肿瘤浅表淋巴结转移灶，辨证属静、属寒，总的治疗应以“温化痰瘀，开腠散结”为法，首贵止痛，次宜健脾，攻邪的同时，注重健脾益肾，以痛止则恶气自化，脾健则肌肉自生。内服外治同步进行，全面调整患者的体质，以期改变患者的肿瘤免疫微环境，降低复发转移的风险。