以出土文献视角考证《神农本草经》“胃络脉绝”*

俞海跃，郑文江，李卓明

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；3.中国中医科学院中国医史文献研究所，北京 100700）

《神农本草经》（以下简称《本经》）麦门冬条提到“胃络脉绝”一词：“治心腹结气，伤中伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。久服轻身，不老不饥”[1]。日本学者森立之《本草经考注》释为“脾肾二脏气不和，故饮食不消化而为饮癖，故使胃之络与脉，其气亦闭绝不通，气上逆于心胸间，为饮结热渴也”[2]，今人亦有释之为“胃之大络”[3]者，均未对经脉病内容作进一步解释。而在《伤寒杂病论》中，麦门冬用量最大的麦门冬汤及竹叶石膏汤分别主“大逆上气”“气逆欲吐”，《本经》麦门冬条文却并未出现与“上气”“止呕”相关的功效描述。这可能是后代缺乏认识《本经》作者原意的基础，而并非仲景用药超出《本经》记载。近代出土涉医文献提供了新的视角理解麦门冬条文记载年代的“胃”“络”等概念的原意，笔者试结合麦门冬条文所立的近秦汉时期医学体系，以解读“胃络脉绝”其内涵的经脉病症候群，也为更好理解仲景用药提供帮助。

1 《本经》麦门冬资料年代考

陶弘景所集《名医别录》（以下简称《别录》）麦门冬条载：“秦名羊韭，齐名爱韭，楚名乌韭，越名羊耆……生函谷”[4]。秦、齐、楚、越、函谷5个地域名称并列，其中秦、齐、楚、越四地受封上限年份为西周时期，下限为四国之中首个被灭的年代，即越灭于楚的公元前256年[5]657。而“函谷”亦为战国时地名[6]。从上显示《别录》所载麦门冬条文内容，可能上溯至五地域名并存的战国至秦汉时期。《别录》后出于《本经》，此年代上限当亦适用于《本经》麦门冬条。春秋战国到秦汉时期的经络体系一直处于发展演变阶段，当先上溯近秦汉时期所使用“胃”的概念。

2 条文年代“胃”概念考

黄龙祥指出，现今体系中“脾”属“足太阴”及“五脏之一”的概念，在早期为“胃”所有[7]61，于出土文献中的早期经脉文献亦有记载。马王堆医简帛书《阴阳十一脉灸经》（以下简称《阴阳》）曰：“大（太）阴眽：是胃眽殹（也）。彼（被）胃”[8]56。成都天回镇西汉墓葬出土医简（以下简称天回医简）《逆顺五色脉藏验精神》曰：“心出臂少阴，肺出臂太阴，肾出骭少阴，胃出足太阴”[9]，将足太阴脉归属于胃。又曰：“心气者赤，肺气者白，肝气者青，胃气者黄，肾气者黑，故以五藏之气□”[9]，将胃列为五脏之一。而传世文献中，《史记·扁鹊仓公列传》引述汉代名医淳于意曰：“胃气黄，黄者土气也”，类同天回医简《逆顺五色脉藏验精神》。《素问》中早期的篇章如《刺疟论篇》《刺禁论篇》及《太素·阴阳杂说》等篇章中仍可见胃与五脏并论的记载，这些都是早期胃属五脏的反映[10]。部分《黄帝内经》传本亦有“太阴主胃，大富于谷气，故可日二取之也”[11]140，“四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干”[12]185等将足太阴与胃直接联系的记载，与出土文献相吻合。

此后基于建立经脉-脏腑表里关联理论的需要[7]89，经脉及藏象学说的演变经过诸如“脾胃之气”[12]128（《素问·三部九候论篇》）、“邪在脾胃”[13]190（《灵枢·五邪》）的“胃脾”共主、“脾胃”并称的阶段[10]，最后以脾代胃，完成了由“太阴属胃”转变为“太阴属脾”的概念转换[7]62-63。后文据此转换过程，引用出土文献的足太阴（其时期的胃脉）条文，及传世文献中部分确定源于近秦汉体系的“脾病”文献，而避免直接以传世文献中的“胃病”概念以解读。

3 条文年代“络”及“胃络”概念考

3.1 “络”概念考 经络学说在不同时期有不同的构成。马王堆出土文献中的经脉系统为十一脉，经脉循行只有直线单向分布，鲜有分支，且走行多为向心性（仅《阴阳》中肩脉与太阴脉为远心走行），既无传世文献《灵枢》所载的十五络脉，也尚未形成如环无端的十二脉循环，如：“足泰（太）阴脉：出大指（趾）内廉骨际，出内踝上廉，循胻内［廉］，上膝内廉，出股内廉”[8]46[《足臂十一脉灸经》（以下简称《足臂》）]；“大（太）阴眽：是胃眽殹（也）。彼（被）胃，出鱼股阴下廉，腨上廉，出内踝之上廉”[8]56（《阴阳》）。

可见，《足臂》及《阴阳》中尚未出现“络”的概念，其所载的“经脉”并无分支，经络不分，皆称为“脉”。直到战国时期，记载扁鹊、仓公医疗事迹的文献中才开始出现了“络”[14]。彭坚指出，仓公《诊籍》全篇不见“经脉”二字，表明时至战国末期，“经脉”尚未形成独立概念，而仍被包含在“脉”这个大概念中，但“络脉”一词已经出现，用于指代联络体表部位或联络相邻经脉的纽带[15]。黄龙祥[7]33-35则认为，早期的经络学说用“脉”来表达人体远隔部位常规确定的、不能随意变更的联系，而根据病症变化添加“络”，用来说明临时的、过渡性的远隔部位的联系。此后，《灵枢·经脉》为完成十二经环形连接，增加了大量经脉循行分支，以加强经脉之间，以及经脉与脏腑间的联系[16]20，包括四肢体表增设了十五络脉以联络表里经。这些附属于经脉，起到联络作用的分支即为后世认知中的“络脉”。

3.2 “胃络”概念考“足大阴脉，（系）大指，循足（胕）内廉，［出内］果（踝）□廉，循骭骨内廉，出膝内廉，［循股］内廉，而上入腹［属］肠胃，系［咽］”[17]21（天回医简《脉书·下经》）。

天回医简《脉书·下经》记载：“上入腹［属］肠胃，系咽”，此处的“系”为足太阴脉的分支，与足太阴脉是一个整体。此句在传世《黄帝内经》文本中被改为“足太阴者三阴也，其脉贯胃属脾络嗌”[12]180（《素问·太阴阳明论篇》），《素问·热论篇》也言：“太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干”[12]185，出现了从“系咽”到“络嗌”的用词演变，但因为足太阴脉上络于咽，足太阴脉病仍可导致络病，表现为咽部局部症状。故此处“络”仅为表明足太阴经脉与咽的联系，非必定指向《灵枢·经脉》的“胃之大络”虚里及其病变。张仲景以麦门冬七升治疗“咽喉不利”的麦门冬汤，条文突出“咽喉”为主症，与《本经》麦门冬主治“胃络”（于咽嗌）或具有一定联系。又依前所述，出土经脉文本中经络不分，皆称为“脉”，络伤、络绝也间接代表该经病变。而阴经病变往往直接代表五脏病变，马王堆《阴阳脉死候》载有“凡三阴，地气也，死脉也，［阴］病而乱，则［不］过十日而死。三阴腐脏烂肠而主杀”[8]65，突出三阴经病的危重性，类似“阴受气于五脏”[13]87（《灵枢·终始》）的认识：因为三阴受气于五脏，三阴病变是五脏病变的结果，所以经病直接可以在短时间内致死。

后文将进一步探讨胃脉及胃脏病变所具的症候群。

4 近秦汉时期经脉病考

4.1 出土文献 《足臂》：“足泰（太）阴脉……其病：病足大指（趾）废，胻内廉痛，股内痛，腹痛，腹张（胀），复□，不耆（嗜）食，善意（噫），心烦，善肘（疛）。诸病此物者，皆久（灸）足泰（太）阴脉。”[8]46

《阴阳》：“大（太）阴眽：是胃眽殹（也）。彼（被）胃……是动则病：上当走心，使复（腹）张（胀），善噫，食欲呕，得后与气则怢然衰，是巨阴眽主治。其所产病：□□，心烦，死；心痛与复（腹）张（胀），死；不能食，不能卧，强吹（欠），三者同则死；唐（溏）泄，死；水与闭同，则死，为十病。”[8]56

天回医简《经脉》残篇记载太阴脉：“烦心，心痛，□□泄，水闭，黄瘅，股……肿蹷，不卧，强欠，大指不用。”[18]

李海峰提出，经络最初可能只与肢体体表的疾病及其治疗有关，后世才发展出联系人体内外的功能[19]。早期经脉病症的内容，主要是循经的疼痛病症[20]。而《足臂》所言足太阴病，除了太阴脉循行部位的痛证，还有脏腑症状如腹痛腹胀、善噫、不食和心烦。《阴阳》相比《足臂》更淡化了经络循行部位痛证，而着重脏病描述，将“噫气”延伸为“食（则）欲呕”，且新增了“上当走心……不能卧”的上逆病势描述。

天回医简《经脉》残篇又在“上当走心……不能卧”的上逆基础延伸出“心痛……不卧”，与后文引用传世文献中的“尺脉弱，寸强，胃络脉伤”上盛下虚病机所诱发的“上盛则气高”吻合。

4.2 传世文献

4.2.1 《脉经》“胃络脉伤”脉象条文 传世文献《脉经·辨三部九候脉证第一》中出现了描述“胃络脉”病的脉象条文：“尺脉弱，寸强，胃络脉伤”[21]51。以“胃络脉”作为主体病名的条文在文献中非常罕见，故考虑可能与《本经》“胃络脉绝”有同源关系，但以词义而言“胃络脉伤”程度轻于“胃络脉绝”，考虑为其前一个病理阶段。

在另一同源文本《千金要方·卷二十八脉法·三关主对法第六》中，在此条的上邻条文中，详细描述了尺脉弱的病机及临床症状：“尺脉弱，下焦冷，无阳气，上热冲头面”[22]，解释下焦虚冷会导致热气上冲的表现。而“胃络脉伤”在尺脉弱基础上再有“寸强”，以《素问·脉要精微论篇》“上盛则气高”所言，“胃络脉伤”多伴有气上情况。而以“胃络脉伤”、《阴阳》足太阴脉病“上当走心……不能卧”及《金匮要略》麦门冬汤条文“大逆上气”联系推理，麦门冬载治疗“胃络脉绝”当有治疗上气的含义。

当“胃络脉伤”发展成“胃络脉绝”，上实下虚的情况进一步加重，可能出现《难经·十四难》中记载的阴阳离绝死脉：“上部有脉，下部无脉，其人当吐，不吐者死”[23]27。

4.2.2 《脉经》引仓公所习《黄帝扁鹊脉书》 黄龙祥指出，仓公所受公乘阳庆“古先道遗传黄帝扁鹊之脉书”，在今行《脉经》中仍有引录[7]53。如《史记·扁鹊仓公列传》中齐王太后案中，仓公引用其所受业习用的《脉法》的条文：“《脉法》曰：‘沉之而大坚，浮之而大紧者，病主在肾’”。在《脉经·肾足少阴经病证第九》则出现了吻合的条文：“肾脉沉之大而坚，浮之大而紧，苦手足骨肿，厥，而阴不兴，腰脊痛，少腹肿，心下有水气，时胀闭，时泄。得之浴水中，身未干而合房内，及劳倦发之。”[21]97病脉部份与《史记》记载基本一致，并载有完整的肾病病脉、病症和病因，应当与仓公所习医籍存在较强联系。

《脉经》同篇尚载有其他四脏病的脉、症、因，结构属同一体例。而其中脾病记载为：“脾脉沉之而濡，浮之而虚，苦腹胀，烦满，胃中有热，不嗜食，食而不化，大便难，四肢苦痹，时不仁，得之房内。月使不来，来而频并”[21]89，与出土文献足太阴脉病同样以腹胀、烦、纳差等为主证，显示较高的关联程度。

5 对比《别录》记载临床药效总结进行验证

将《本经》《别录》麦门冬条主治记载与《阴阳》《足臂》及天回医简的足太阴脉病及符合仓公所引脉法体例下的《脉经》脾病条文对比，结果见表1。

表1 《本经》《别录》与《脉经》及出土文献关联条文对照

由表1可见，《阴阳》《足臂》及天回医简《经脉》残篇的足太阴脉病及《脉经》脾病条文描述的症状大部份未超出《本经》《别录》所载麦门冬条主治，二者存在高吻合度。仅有两处存在出入：一是经脉所过痛症、“强吹”及“水闭”3处未能于《别录》及《本经》主治中体现，但与陶弘景同时期的徐之才在《药对》中补充了麦门冬治“大腹水肿”[25]1168的功效，类同“水、闭”之意。二是《别录》言麦门冬主“虚劳，强阴益精，安五脏”，《本经》言麦门冬主羸瘦，这点在诸病症条文中未有明显体现。但考虑三阴病与脏病关系密切，脏病亦多见于五脏精气不藏而导致的虚证，二者还是存在相关的可能性。

综上所述，麦门冬治疗“胃络脉绝”可能包括了除满、调中、消食、降逆气、除热、去疸、愈痿痹及补益8个方面的功效，略举3方为例：《伤寒论》竹叶石膏汤基于补益、调中、消食、降逆气、除热等功效治疗“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐”[26]；《金匮要略》麦门冬汤基于降逆气、补益、除热方面及咽嗌特效等功效治疗“大逆上气，咽喉不利”[27]及“病后劳复发热”[28]（《金匮玉函经·辨阴阳易差后劳复病形证治第十二》）；《金匮要略》温经汤基于补益、调中、除满、除热等功效治疗“妇人年五十所……下利数十日……暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥”[27]。

6 总 结

笔者以《名医别录》中出现的战国时期特有地域名称为时代线索，确定麦门冬条文为近秦汉时期。因该时期“胃”“脾”转换过程未完成，引用出土文献的足太阴脉条文以理解“胃”的概念。该时期经络学说中“络脉”概念尚不同于后世，仅作为经脉的分支，联络体表部位或相邻经脉，经脉病候以循经部位病症为主。而足太阴早期分支系络于咽嗌，“胃络脉病”可表现为咽喉的症状。再引传世文献《脉经》中符合仓公所习医籍体例，但已更“胃”名为“脾”的“脾病”条文，以及“胃络脉伤”脉象条文，并将所引用文本的病症与《别录》的临床观察经验对比，得出较高吻合度，故此推论在“络-经-脏”同病的背景下，麦门冬主“胃络脉绝”一词的完整内涵包括：（1）“胃络脉病”的病理表现为咽嗌局部症状；（2）早期病理脉象为上实下虚；（3）麦门冬具有除满、调中、消食、降逆气、除热、去疸、愈痿痹及补益8个方面的功效，并可针对咽嗌症状。