医保付费新模式对医院运营管理的影响及应对策略

王躍霖

（十堰市太和医院，湖北 十堰 442000）

近些年来，我国医疗卫生体制开始不断的改革及深入，结合疾病诊断相关分组医保付费试点工作开始在我国各个省市当中全面的推广，同时其呈现出了较好的发展状态，这种支付方式的改革会由基础的后付制转变为先付制。我国很多地区也开始相继的以这类型的付费模式运行，推行总额管理、按人头付费等的多元化复合支付方式。医保付费模式的使用能够较好地引领医院所开展的各项运营管理工作，同时还可以让医院精细化管理水平变得更高，要采取相应的管理改革措施，减小其模式运行的成本压力，保障医院管理及诊疗服务的质量。

一、医院医保付费方式发展现状

当前，我国医院所推行的医保付费模式会以医院所供给的服务项目收费为主，其服务项目类别越多，那么实际所需要支付的医疗费用也就越高，这类付费形式会存在诱导服务方面的弊端性问题，直接诱使其形成过度医疗的状态，同时还会提高病患接受诊疗的服务费用，浪费一定的医疗服务资源。除此之外，医疗保险的事后报销机制会对医疗服务机构以及服务费用方面的控制作用形成一定的影响，要分析这类事后付费形式存在的本质特性，对其制度进行调整和改变，补充完善激励及约束制度的内容，从根源上消除医院的压力，引导推进医院实行医保付费新模式，促进医改。在新医改的时代发展背景下，医院需要对自身的发展方向进行调整，定位自身的价值，要在政府行政化以及市场化操作工作中找出平衡点，致力于提高医院医疗服务的水准，同时以医疗服务品质当作医院生存发展的核心目标。在具体制定及实施医保付费改革方案时，要明确医院在新医改环境下所面临的挑战，分析行业的发展趋势以及给医院所造成的影响，深度化的把控医院内部管理及控制的效率原则，以其为前提条件，创建宏观的医疗卫生网络，采取精准定位等的方式，开展特色化的医疗服务，让医院能够更为健康化的发展。

二、按疾病诊断相关分组付费作用机制

首先是同病同质同价，医保付费新模式可以用于制定付费标准，使得其病例更加的标准化。在同组病例当中推行统一化的支付原则，分类组合病例，要以保障医疗质量为基准针对同一病组，不同医疗机构进行统一支付，设定统一支付的标准，引导各个等级医疗机构可以结合自身的诊疗能力去接诊相应的病患，进而创建出合理的分级诊疗格局。其次是打包预付，打包预付是以医保付费新模式为基准所预先设定的支付标准，医院在收治诊疗病患的过程中，能够大概知道治疗其疾病所能够得到的收入，对其进行明确的分组。这类制度的设计方式能够让医疗机构的规模变得更大，同时让朝向做细做精的内涵式方向不断发展，减小病患平均的住院日，让其资源的使用效率变得更高，端正医务人员的诊疗行为以及态度，要坚持因病治疗的原则，降低诱导性医疗消费的费用，控制医保费用不合理的发展趋势。最后是收付费一体，在推行医改之后，我国医疗保障局会同时集中采购、定价等多方面的权利，让其构成一个整体，站在制度设计的立场上来分析，需要统筹考量收费以及支付等相关的问题，确定不同组的医保付费以及病患自身的付费比例，让医保实际报销比例数值变得更高，切实的缓解调节病患的经济负担压力，让参保者能够在这次改革当中获得一定的效益，控制医疗机构增收驱动的行为，让医疗机构可以更为科学化的发展。

三、医保付费新模式对医院运营管理的影响

（一）对医院盈利方式的影响

在以往的医保支付方式下，医生给病患所开具的药品以及检验工作时，自身的成本管控意识会比较差，会存在过度检查及治疗的风险，并不能对医疗费用的增长进行消化的控制。但是实行医保付费新模式，可以对医院业务收入当中的检验以及药品来源等进行综合化的凭证及分析，以其当作医院提供各项医疗服务的成本，其会受到医保管理机构的监管，医保管理机构的重心也会逐渐的过渡并转移到医疗安全以及医疗治疗方面，分析医保付费新模式的数据质量，针对一些指标超标或者绩效考核不达标的医院进行监管，确保医疗服务的质量，同时还需要强化自身对于疾病成本的管控意识。

（二）对医院结算方式的影响

在以往的医保付费模式下，病患在出院之后需要填写出院诊断以及相关的医保报销情况说明，最后由医院医保科进行审核，确保其没有任何的差错直接上传。在新型的医保付费模式下，医院结算会以病案填写上报后的方式间接结算，这和传统的诊断书写要求以及临床思维模式的差异会比较大。医生以及编码人员要将其手术操作转换员标准的ICD 编码，这样才可以保障医保结算的精确度，若其首页填写不够规范，就会形成超值费用的问题，这部分超支费用需要全部交由医院来承担。若病案首页信息处于缺失或者填写不规范的状态，其会对医保支付形成影响，医院所获得的医保回款多少完全会受到病案首页填写的准确度影响。

（三）对医院绩效考核方式的影响

现阶段，我国各个区域医保基金管理的方式主要是以总额控制下按费用申报的方式为主，这类管理模式会较为粗放，医院绩效考核并不会分析病患病情的疑难以及危重性。以医保付费分组体系为管理工作开展的依据，不能完全以原本的医生工作量当作考核指标，而是要以患者疾病危重程度和诊疗的复杂程度进行分析，这样就会使得其绩效考核的科学性变得更强，更加的公平。对于医院和医院之间的绩效评比来分析，创建医保付费数据上报平台，以其当作医疗服务评价的工具。目前，我国很多医院所推行的绩效模式已经无法较好适应医保付费制度，所以必须要及时对其进行改革和发展，这样才可以减小医院所承担的成本压力，主动的应对这类变化，创建以医保付费新模式为主的医疗绩效评价体系。

四、医保付费新模式下医院运营管理策略

（一）开展成本核算工作

医保付费新模式能够直接影响并冲击原本的医院运行管理机制及体制，首先，医院要精细化地开展各项服务工作，保障其核算结果的准确度，财务部门要和其他业务部门保持良好的连接关系，梳理并分析医院内各类流量资源的存量以及发展趋势，让医院能够掌握更为真实且可靠的数据信息，保障其核算数据的准确度。其次，这种成本核算工作需要循序渐进地进行，不能固定不变的去沿用同种核算方式，要借助核算工作环节，找出医院管理时期所存在的薄弱之处，让医院的基础信息和数据变得更加的坚固，提升核算结果的准确度。最后，成本核算要及时过渡及发展，利用成本效益等分析，降低患者的负担压力，优化实际就诊流程，让其服务的方式变得更加的简洁便利，提高医院改革及工作的效率，供给病患更为优质的医疗服务，提升基金效益。

（二）调整医院绩效分配制度

医院要创建和医保付费模式相符合的绩效考核手段，同时还应当推行医务人员参与管理的内在动力机制，利用该种方式，将其作用效果影响到每一位医务人员，可以适当借鉴服务人次法的绩效考核理念。要站在病患的视角上，构成“1+权重+因子”的绩效评价框架，以病患当作绩效核算点，首页信息为核算的主要依据，各个科室都需要保障其病历信息的完整度，没有病例不能进行核算，结合病种的难易程度，体现出医疗价值以及考核权重标准，实践应用诊断的依据分组手术病患，将病患年龄、病重程度等当作工作强度的因子，让其手术分级的规范性变得更强，同时还需要保证医疗数据信息记录的完整度。

（三）探索绩效考核新模式

将医保付费分析结果放置到绩效考核工作当中，实现科学合理化的管控目的，医院要及时进行绩效改革，让其能够更好地过渡为价值医疗，从增收转变为增效。在医保支付模式影响下，医院要以控制及消化成本的方式去追求经济效益，调配各个科室的医护人员，参与到这项管理工作当中，推行和医保付费模式相匹配的绩效考核措施，让工作人员参与医保付费管理工作的内在动力变得更强。完善考核机制的内容，强化工作人员的成本控制意识，结合绩效数据信息，合理的分配各类奖金，要始终以医院总体战略目标为服务的中心。

（四）优化临床路径

医院需要分析自身的学科特征，以现行的临床诊疗常规基础，去分析以医保付费新模式为导向性的临床路径，完善并修订相关的内容，同时设定更具标准化的诊疗规范。在实行临床路径改革工作时，必须要保障医疗质量以及医疗的安全度，同时控制好医疗的费用，创建出更适合医院发展的临床路径成本核算方式，防止其产生分解住院或者降低医疗服务水平等方面的问题，利用其模式，规范医生所开展的各类医疗工作，医院内部的医生以及医保付费管理团队要保持良好的配合状态，一同开展医院信息化系统构建工作。

结语：文章上述的内容可以得知，医院实行医保付费新模式能够从根源上提高医保治疗的能力，同时还可以促进医院治理现代化的发展。利用这一新型的支付方式，优化调整医院收入及成本的结构，让医院能够由以往的过度医疗迈入到正确的发展途径上，同时还可以降低并缓解患者所需要承担的医疗负担压力，让医保资金可以保持良好的可持续运营状态，规范医务人员的各类医疗行为，让其成本意识变得更强，妥善合理的应用各类医疗资源，切实的提升工作开展的效率及质量。