广角数码视网膜成像系统荧光素眼底血管造影在婴幼儿非血管性眼底疾病中的应用

吴彩云，杜婉丽，张 瑜

（甘肃省妇幼保健院 甘肃 兰州 730050）

荧光素眼底血管造影（FFA）作为评估视网膜血管疾病的重要工具，多年来已在眼底病诊疗过程中得到广泛应用。但婴幼儿由于年龄小、配合差，无法适用常规的FFA 检查设备，使得这一技术在婴幼儿患者的应用中始终存在困难和限制。随着第三代Retcam 广角数码视网膜成像系统荧光素眼底血管造影功能的开发和应用，FFA技术终于得以在婴幼儿眼底疾病领域大显身手，尤其是在早产儿视网膜疾病（ROP）、家族性渗出性玻璃体视网膜病变（FEVR）、Coats 病等婴幼儿眼底血管疾病的诊疗中发挥着不可替代的重要作用。随着Retcam 在新生儿眼病筛查中的普及，许多非血管性眼底疾病也逐渐获得越来越多的关注。传统的影像学检查所能获取的信息十分有限，尤其是对周边视网膜的检查存在困难，而通过Retcam 宽视野下的FFA 可清晰展现视网膜循环系统和“RPE-Bruch 膜-脉络膜复合体”的异常改变，为疾病的鉴别诊断和治疗方案的制定提供重要的依据。

1.全麻下的FFA 检查

1.1 术前准备和麻醉

Retcam FFA 通常需要在全身麻醉下进行。检查前详细评估患儿的病情以及心、脑、肺等重要器官的功能，是否有全身麻醉的禁忌症等。向家长告知全身麻醉的风险，家长同意后签署知情同意书。术前需禁食水4 ～6h，并用复方托吡卡胺滴眼液散大瞳孔。诱导麻醉后注意监测生命体征，可同时选择气管插管、面罩或喉罩等辅助通气。检查结束后送入麻醉苏醒室，待患儿清醒后可送回病房。

1.2 过敏试验

检查前5 min 经静脉注射荧光素钠稀释液1 mL，观察患儿心率、呼吸和血压变化，全身有无出现皮疹，未见异常情况后可开始检查。

1.3 检查步骤

首先拍摄眼底彩照，然后调整为FFA 模式，在手背静脉中按体重0.1 mL/kg 快速推注10%荧光素钠注射液，同时计时，用Retcam 拍摄后极部及周边部各期图像，观察血管走行和分布，15 min 后结束拍摄。

2.适应症和禁忌症

2.1 适应症

经间接检眼镜、B 超或Retcam 检查怀疑为眼底疾病，为进一步明确诊断、评估病情或指导治疗，可行FFA 检查。目前多用于婴幼儿眼底血管疾病如早产儿视网膜疾病（ROP）、家族性渗出性玻璃体视网膜病变（FEVR）、Coats 病等疾病的诊疗。

2.2 禁忌症

有严重的药物过敏史、严重哮喘、严重心血管疾病不能耐受全身麻醉者。过敏试验提示有荧光素钠过敏者。检查前血常规、肝肾功能、心电图及胸部X 线检查结果有明显异常及患有全身活动性疾病的患儿[1]。

3.婴幼儿非血管性眼底疾病的FFA 特征和临床意义

3.1 先天性视网膜劈裂

先天性视网膜劈裂常表现为周边部视网膜薄纱样隆起和放射状黄斑囊样改变。FFA 表现为视网膜劈裂处裂纹状强荧光，劈裂部位视网膜表层小血管迂曲、扩张，晚期荧光渗漏，累及黄斑者表现为黄斑区视网膜花瓣样强荧光或颗粒状强荧光。对有周边部视网膜劈裂的患者，Retcam FFA 可显示出劈裂的边界和病变范围[2]。先天性视网膜劈裂患者的黄斑部病变有时可能需要与其他表现为黄斑囊样改变的疾病相鉴别。与血管性疾病或炎症所致的黄斑囊样改变不同，此病的黄斑囊样改变边界清楚，周围可见放射状条纹。FFA 早期即出现颗粒状强荧光，造影过程中形态无变化，提示异常荧光来源于视网膜色素上皮病变而非视网膜血管渗漏[3]。

3.2 牵牛花综合征

牵牛花综合症常表现为视乳头增大呈漏斗状凹陷，其外被脉络膜视网膜萎缩区包围。FFA 表现为臂-视网膜循环时间延迟，早期视盘呈弱荧光，视盘周围色素遮蔽呈弱荧光，其外见不规则视网膜脉络膜萎缩区呈强荧光环，晚期视盘组织着染呈强荧光，且存在周边部视网膜无灌注区。推测无灌注区可能是周边部视网膜血管发育不全引起，随着后期疾病进展可能导致新生血管膜及纤维增生，最终引起视网膜脱离[4]。

3.3 视网膜母细胞瘤

大多数的视网膜母细胞瘤确诊病例属于晚期病例，即IRC 分级中的D 级～E 级。这一阶段的患者具有典型的视网膜血管异常。FFA 可表现为虹膜新生血管、视网膜血管异常、肿瘤滋养血管、视网膜无灌注区以及晚期血管渗漏等。其中，虹膜新生血管表现为造影早期鳞状或片状的强荧光渗漏。视网膜血管异常包括大血管的迂曲扩张，尤其是与瘤体毗邻的血管或瘤体滋养血管。小血管异常包括毛细血管扩张、微动脉瘤、视网膜出血、视网膜内微血管异常和动静脉交通。但这种微血管异常仅表现在有肿瘤浸润的视网膜区域，尤其是外生型肿瘤的视网膜下种植区及内生型肿瘤的扩张区[5]。因此，这些小血管的FFA 异常表现可以直接显示出肿瘤浸润的范围，为非典型病例的准确诊断和分级提供更多的支持。

介入治疗后的FFA 表现为虹膜新生血管消退，瘤体荧光减弱，同时也可见视网膜血管和脉络膜血管异常。视网膜血管异常表现为眼动脉栓塞、一过性眼动脉痉挛、视网膜动脉阻塞、周边视网膜缺血、视网膜新生血管等。脉络膜血管异常表现为局部或弥漫性无灌注区[6]。

3.4 视网膜和视网膜色素上皮联合错构瘤

视网膜和视网膜色素上皮联合错构瘤（CHRRPE）是一种可累及黄斑和视盘的视网膜良性肿瘤。主要表现为视网膜后极部单个扁平隆起的灰黑色病变，伴紊乱增生及受牵拉的血管和视网膜前膜[7]。FFA 可见造影早期病变部位及其周围脉络膜背景荧光减弱，且持续存在于整个造影过程中；静脉期可见因纤维膜收缩、牵引而呈螺旋样迂曲的视网膜血管走行；病灶处视网膜毛细血管扩张，荧光素渗漏，病变部位荧光强度逐渐增强[8]。FFA 可明确视网膜血管的渗漏情况，对该病的诊疗具有重要的临床意义。

4.问题和展望

相较于传统的影像学检查，FFA 无疑可以提供更多关于视网膜血液灌注、血管病变及新生血管等视网膜微循环情况的细节，帮助我们准确掌握病变部位及范围等信息，对疾病的进一步治疗提供更加有力的支持。大多数成人眼底疾病的诊疗过程中都有FFA 的辅助，但传统的眼底血管造影设备无法取得婴幼儿患者的体位配合，很大程度上限制了这一技术的应用。Retcam 的问世很好地解决了这一难题，130°的广角镜头可以轻松方便地获取实时的高质量眼底图像，全麻配合下更可顺利完成对婴幼儿眼底血管的造影检查，对于虹膜新生血管、高度隆起的病变（如RB 等）或延伸至睫状体及晶体后的视网膜血管也能很好地显影。而在应用过程中，我们发现FFA 除了适用于各种眼底血管疾病的诊疗，对某些婴幼儿非血管性眼底病也有一定的临床价值。

目前Retcam FFA 大多需要在全身麻醉状态下进行。全身麻醉药物主要作用于中枢神经系统，除了发挥麻醉作用，还可能导致神经元损伤进而引起发育期神经毒性作用，对于生长发育期的婴幼儿脑部发育和功能形成可能造成不良影响。此外，全身麻醉还可能发生反流、误吸、窒息、高热等心脑血管急症。这些风险导致Retcam FFA在实际应用当中仍存在一定的风险。对于年龄较小的患儿，在适当的条件下以表面麻醉代替全身麻醉来实施FFA 或许是个不错的尝试。但对于年龄较大的患儿来说，暂时还没有更加安全可行的替代方案。因此，非接触性的婴幼儿广角眼底成像设备可能成为未来重要的发展方向。

综上，Retcam FFA 具有实时性、准确性、动态性、高分辨率和可重复性等无法取代的优点，可为临床诊疗决策提供更加丰富的信息，使我们对很多婴幼儿眼底疾病的病理机制和发展过程有了全新的认识，也为指导临床治疗开拓了新的途径。