肥胖病人胃旁路术后并发症的防治研究进展

白洁 陶凯雄

胃旁路术(Roux en-Y gastric bypass,RYGB)作为一种限制摄入及减少吸收的混合型减重代谢术式，可长期有效地降低病态肥胖症病人的体重、改善肥胖相关合并症，被视为减重手术的金标准[1]。但胃旁路术的操作相对复杂，具有并发症发生率高且易导致严重后果的缺点，局限了该术式的推广与应用。因此，预防、及早发现和及时处理并发症，对胃旁路术的规范、安全开展具有重要意义。本文就胃旁路术后并发症的种类和预防措施，以及对于已发生并发症的及时干预与治疗进行阐述。

胃旁路手术的发展历程

1966年，美国医生Mason等[2]开展了世界第一例胃旁路手术来治疗肥胖症。1977年Griffen等[3]将其改良定型为Roux-en-Y胃旁路手术。随着腹腔镜技术的普及，1993年 Wittgrove等[4]开始行腹腔镜胃旁路术(laparoscopic Roux en-Y gastric bypass,LRYGB)，并逐渐成为当时全世界最流行的减重术式。我国的LRYGB开始于2004年，王存川等[5]进行了我国第一台LRYGB手术，至2020年，我国已累计开展LRYGB共计约2万余台次[6]。

胃旁路术后常见并发症

已有研究表明胃旁路术术后的总并发症发生率为7.4%[7]。按发生时间不同，并发症可分为术后30天内出现的早期并发症和30天之后的晚期并发症。在一项纳入25 038例接受胃旁路术病人的研究中，发生率较高的早期并发症依次为出血(2.1%)、漏(1.8%)、小肠梗阻(1.0%)以及切口相关并发症(0.6%)[8]。而晚期并发症则大多与代谢性或营养性不良事件有关[9]。

一、早期并发症

1.术后出血：出血多发生于术后24～48小时内，常见的临床表现是腹痛、解黑便、呕咖啡样物、贫血、心率加速、血压下降以及肠鸣音亢进等[10]。出血部位可以是胃切缘、胃肠吻合口、肠系膜边缘以及腹部戳孔等多种部位。原因可能有：病人凝血功能障碍或服用非甾体抗炎药等药物因素；胃小囊制作和胃空肠吻合过程中，初学术者对小出血点的忽视；直线切割闭合器击发前压榨时间小于15秒，引起断面因未充分挤压而出血；空肠侧侧吻合时不慎夹入肠系膜血管导致术后肠系膜出血；关闭戳孔时未贯穿腹壁全层且未彻底止血等[11]。临床上需根据病人生命体征、实验室检查结果及术后引流液的性状及量拟定干预方式。如病人生命体征平稳，出血量不多，可先行药物保守治疗或者胃镜下止血，无效则应及时行手术探查止血。

2.漏：胃旁路术后漏可见于胃肠吻合口、肠肠吻合口、胃小囊及残胃钉线处，其中以胃肠吻合口处漏最为多见，肠肠吻合口处的漏死亡率最高[12]。漏的发生可能与吻合口张力过高、血供差、局部感染、高身体质量指数及合并糖尿病有关[13]。当病人出现心动过速(>120 bpm)、呼吸急促、发热、腹痛、低血压、呃逆等症状时，需考虑是否有漏的可能。吻合口漏可通过临床症状及上消化道碘水造影、腹部CT等检查确诊，并根据漏口大小及病人症状选择紧急治疗方案[14]。在充足的补液、全身应用抗生素、充分引流、内镜下生物胶填塞、内镜钛夹关闭漏口等保守治疗下如果病情仍然难以控制，则需要行腹腔冲洗及置管引流，视情况可行瘘口修补术，并且建议术中留置空肠营养管以用于病人术后营养支持治疗。

3.术后早期肠梗阻：术后早期肠梗阻指发生于术后1个月内的肠梗阻，多因手术操作导致，如吻合口狭窄、肠肠吻合成角、胆胰袢扭转、横结肠系膜处梗阻等[15]。术后早期吻合口狭窄最为常见，可能是由于吻合口组织内翻、吻合口过小和吻合口水肿等因素导致，临床表现为恶心、呕吐、吞咽困难甚至不能进食，可通过上消化道造影或胃镜检查来明确诊断。如果保守治疗后梗阻症状未明显改善，可使用内镜下球囊扩张。此外，肠-肠吻合口成角狭窄、胆胰袢扭转、横结肠系膜处梗阻等均可表现为上腹部疼痛、恶心及心动过速，CT检查可见梗阻近侧肠袢及残胃扩张积液，通常保守治疗无效，需及时手术探查以解决梗阻问题。

4.切口相关并发症：戳孔感染为腹腔镜手术特有的并发症，其中脐孔感染最为常见。LRYGB手术时间较长为2～3小时，且肥胖病人多合并糖尿病、高血压病等内科疾病，腹壁脂肪层较厚易发生脂肪液化。上述因素可能引起脐孔延迟愈合，增加感染几率。首选保守疗法治疗脐孔感染，严重者可拆除戳孔缝线、通畅引流[11]。此外，戳孔疝也是减重术后的常见并发症，但由于肥胖病人腹壁较厚，如果不伴有明显临床症状往往难以被发现。有研究对102例接受LRYGB的病人常规进行腹壁B超检查，结果显示有35.3%的病人存在戳孔疝，但仅有2例因腹痛症状接受了疝修补术[16]。仍需对此并发症提高警惕，防止其进展为急性肠梗阻而导致严重后果。

二、晚期并发症

1.胃肠吻合口溃疡：吻合口溃疡是胃旁路术特有的术后并发症，是指发生在胃空肠吻合口的黏膜性溃疡，多见于小肠一侧，发生率为0.6%～25%[17]。临床表现为上腹部疼痛、恶心、呕吐、呕血及黑便，通过胃镜检查可以确诊。目前有临床研究表明，吸烟史、幽门螺旋杆菌感染、使用非甾体抗炎药物、糖尿病以及胃囊制作过大均是胃旁路术后出现吻合口溃疡的危险因素[18-19]。其治疗应在去除危险因素，如禁烟禁酒、禁用非甾体抗炎药物的前提下，首选质子泵抑制剂治疗6～12个月，一般可获得较好治疗效果，但仍有1%的病人会因顽固性溃疡或者穿孔等急症而再次接受手术[18]。

2.小肠梗阻：术后远期小肠梗阻有42%～61%是由内疝所致，其他因素还包括肠粘连(13.7%)、肠套叠(0.07%～0.6%)、粪石(2%～3%)以及肠腔内血凝块形成(<0.2%)等[20]。内疝形成的部位主要为横结肠系膜缺口、空肠侧侧吻合系膜缺口和Petersen缺口。因梗阻为间歇性而可表现为不明原因反复发作的腹部绞痛，这种缺乏特征性的临床表现使病人不易得到早期诊断和干预，从而延误治疗。内疝的诊断很大程度上依赖于影像检查，尤其是CT检查能为早期诊断提供影像学证据[21]，其特征为：(1)肠系膜以其根部为支点发生扭转；(2)小肠梗阻，肠腔扩张积液，左上腹胃脾间见多个肠袢；(3)成群成集的小肠袢；(4)肠系膜血管在根部挤压，向左上腹伸展成蘑菇状；(5)肠系膜远侧脂肪呈管状或圆形．并被肠襻紧紧围住；(6)空回肠移位至肠系膜上动脉后方：(7)肠-肠吻合口移位至右侧腹或高位[10]。由于CT检查阴性并不能完全除外内疝的存在，因此如病人主诉持续或反复腹痛，即便CT检查无异常发现，仍有手术探查的必要。

3.营养缺乏：代谢手术改变了正常的消化道解剖结构和功能，造成了人为的胃容量减小、消化液的形成、分泌与食物的接触时间减少或肠道吸收面积减少，这是导致病人出现术后营养不良的原因。胃旁路术术后营养不良发生风险小于胆胰分流并十二指肠转位术(biliopancreatic diversion duodenal switch,BPD-DS)，但大于袖状胃切除术[22]。蛋白质的消化、铁和维生素的吸收部位主要在胃部，当胃底被旷置或切除后，胃酸的形成和分泌减少，故可导致以上营养物质吸收不良。此外，钙、铁、维生素B1、叶酸等微量元素和大部分宏量元素的吸收部位主要在十二指肠和空肠上段，当十二指肠和空肠上段被旷置时，这些营养物质的吸收也会受到影响[23]。我国在2013年发布了《中国糖尿病医学营养治疗指南(2013)》，该指南对胃旁路术术后的营养素补充提出了合理化建议：推荐每日口服钙剂1 200～1 500 mg，每日口服维生素D制剂3 000 U；术前和术后应常规检查是否存在维生素B12缺乏，若缺乏，则口服甲基维生素B12(1 000 μg/d)。当病人出现严重的营养缺失而不能经口满足需求时，则应考虑加用肠外营养支持或相应的微量营养素治疗[24]。

4.复胖：既往研究结果报道，胃旁路术术后复胖的发生率为25%～30%[25]。减重失败是由多种因素导致的，其中术后随访、饮食行为指导及同时伴有的心理疾病处理是影响复胖的重要因素，胃肠吻合口与小胃囊大小是RYGB后复胖的独立预测因素[26]。肥胖症作为一个全身性的疾病，通过手术完成了部分治疗，术后还应改变不良生活习惯并按时随访。因此，术者应注重对病人，尤其是依从性较差的病人进行有效的术前沟通、教育，并对病人的心理疾病状态及时发现并积极干预。复胖病人仍可考虑通过修正手术进行治疗，方式包括胃小囊缩小和胃空肠吻合口缩小、在胃小囊放置可调节绑带，向回盲部延长肠-肠吻合或转为BPD-DS等。

并发症的防范原则

一、重视围手术期多学科协同管理

肥胖病人常合并严重的伴发疾病，而且其腹壁与内脏脂肪的累积也会极大地增加手术本身难度，显著增大手术风险，因此围手术期需要多学科团队参与的评估、术前准备和管理，以确保手术安全、提高远期临床疗效。术前多学科评估有助于全面客观地了解病人的身体情况，通过术前处理和治疗，能够将其生理状态调整到较为理想的水平。术后早期多学科管理可以在最大程度上减少病人的呼吸、循环系统风险，减少静脉栓塞事件发生，保障术后的顺利康复。

二、手术操作规范化

娴熟规范的LRYGB手术操作能够显著减少相关并发症的发生，也是此项术式得以更好地推广和普及的前提。2019年发表的《腹腔镜 Roux-en-Y胃旁路术规范化手术操作指南(2019 版)》将LRYGB的操作步骤进行标准化划分，并明确手术的难点在于制作与把握小胃囊大小和确定胆胰支、营养支的长度，确切的胃-空肠吻合、空肠空肠吻合，以及对于横结肠系膜缺损和Peterson裂孔的关闭[27]。对上述环节的细致认真、规范操作有助于减少并发症发生，使病人获益最大化。

三、术后营养管理及随访

胃旁路术术后晚期并发症死亡率为0.31%，显著高于早期并发症的0.08%死亡率[28]，因此加强术后随访，减少术后并发症发生，避免病情进展就显得尤其重要。建议病人出院后遵医嘱按时随访，随访内容应包括测量体重、血压，检测血常规、血脂、维生素B12、维生素A、叶酸、铁、25羟基维生素D、甲状旁腺激素、24小时尿钙等指标，对于出现贫血、恶心、持续腹泻、脱发、显著的味觉障碍者应及时评估锌、硒和硫胺素等矿物质的水平变化。

虽然自2013年后LRYGB的数量领先地位被操作更为简单且并发症更少的袖状胃切除术所取代[1]，但对于合并严重代谢综合征的肥胖病人或超级肥胖病人，以及合并食管裂孔疝或胃食管反流病的肥胖症病人LRYGB仍然是首选手术方式[29]，因此减少LRYGB术后并发症将会一直是减重外科医师所追求的目标。预防重于治疗，除了术中规范精准的操作，围手术期多学科团队的协作、术后长期规范的饮食及运动指导也对病人的健康以及减重效果起着关键作用，对LRYGB的健康、规范开展有着重要意义。