浅谈继续医学教育发展现状及存在的问题

赵同涛，于 茜，段 平

继续医学教育（continuing medical education，CME）是指完成基础医学教育、研究生教育、住院医师专业化培训后，在本专业内继续学习相关新理论、新方法和新技术的终身教育。继续医学教育是对专业知识、技能进行补充、更新、拓宽和提高的一种深层教育，其目的在于使医疗从业人员能够紧跟本领域的发展，促进业务水平不断提高，从而更加优质高效地进行疾病的诊治。继续医学教育事实上在基础医学或研究生医学教育中就已存在，课外与老师的对话讨论会弥补课堂上知识学习的不足[1]。在成为真正的医疗从业者后，继续医学教育更是以各种形式成为日常工作中不可分割的部分，如大查房、病例讨论、学术会议等等。随着网络信息技术的发展和普及，继续医学教育也在不断革新，但仍面临一些问题，正确认识这些问题将有利于继续医学教育的进一步发展和完善。

1 国外继续医学教育发展现状

1.1 发展历史和主要管理方式 美国医学会在1957年颁布了第一部优质临床实践指南，旨在规范医生的继续教育从而提高临床治疗水平。到上世纪60年代末，美国医学会为在3 年内完成150 学时继续教育的医生颁发荣誉证书，这也是早期的评价继续医学教育的方式。1981年，美国成立了专门的继续医学教育学会，进一步完善了继续医学教育的管理和实施[2]。目前，美国各州执业医师每年均需完成规定学时的继续教育，在规定的周期内（通常每1-3年）获得相应学分后才能更新其从医执照，以便继续职业生涯。如果在规定时间内未获得要求的继续教育学分，其行医执照将会被吊销。有些州甚至对继续医学教育的内容有强制性规定，如必须包括HIV∕AIDS、风险管理、临终关怀等方面的内容。日本医师协会于1987 年建立了继续医学教育系统，正式规范化了对医生的继续教育要求。2011 年，日本医师协会颁布了《日本医师协会职业教育制度》进一步加强了对继续医学教育的管理。日本的继续医学教育虽然不具强制性，但在医生晋级、表彰方面十分重要，因此日本医生对继续医学教育活动十分重视[3]。英国的继续医学教育由大学、皇家医学会和政府联合完成，虽然英国采用的也是非强制性的继续医学教育制度，但因认证体系完善，教育形式多样、内容丰富，大量医生均积极参加以提高自身的知识水平和行业竞争力[4]。

1.2 继续医学教育组织者认证和实施方式 美国的继续医学教育活动主办方需向美国继续医学教育认证协会（accreditation council for continuing medical ed⁃ucation,ACCME）申请，获得认证后方可进行继续教育活动。ACCME对继续医学教育提供者有严格的认证标准，并且根据受众的要求和专家意见每年都会对认证标准进行更新。认证有效期分为两年和四年两种，其认证标准略有差异。认证标准对继续医学教育活动的目的、内容、应用范围、组织形式及商业赞助的限制等均有详细规定。获得认证的主办单位在进行继续教育活动时，可以展示ACCME 的认证标识以证明其活动的规范性[5]。英国的继续医学教育由英国继续医学教育学院（British Academy for CME，BACME）负责对组织者进行认证。经过BACME认证的继续医学教育活动会获得一个BACME开头的认证码以表示其正当性。每一场继续医学教育活动从策划、组织到实施全过程中均会有一名BACME成员进行监督以确保其复合标准[6]。英国的CRISISS 理念在继续医学教育领域具有重要影响，CRISISS 即便利性(convenience),相关性(relevance),个性化(individualization), 自我评估( self-assessment ), 兴趣( interest ), 思考( specula⁃tion), 条理化( systematic) 七个单词的首字母的组合,从七个方面对继续医学教育形式、内容进行约束[7]。继续医学教育的形式各国大同小异，包括各类学术会议、小型研讨会、杂志俱乐部、校外课程、网络讲座、移动终端自学等。

2 我国继续医学教育发展现状

2.1 我国继续医学教育发展史及管理模式 我国于1996年，相继制定了《继续医学教育规划和组织实施的管理制度》、《继续医学教育考核制度》、《继续医学教育奖惩制度》、《继续医学教育学分授予与管理办法》、《国家级继续医学教育项目申报、认可办法》、《国家级继续医学教育基地认可标准及管理试行办法》等多项管理制度[8,9]。经过20多年发展，我国已健全了继续医学教育从项目审批、认证、学分授予到项目管理、基地建设等各项规章制度，开展了多层次、多模式的继续医学教育活动，极大提高了医疗从业人员的整体素质和学习积极性，推动医疗卫生事业不断向前发展。

我国2001年颁布的《国家级继续医学教育项目申报、认可办法》，对继续医学教育项目的申报流程、内容、开展地点、方式、人员、考核标准、收费标准等进行详细规定。各级医疗学术单位可根据自身的学术水平及辐射范围申请不同层次的继续教育活动。同时颁布的《继续医学教育学分授予与管理办法》对继续医学教育活动学分授予的类型和分值的标准以及对医疗从业人员获得继续教育学分的强制性要求等予以明确规定。该办法的颁布，使医疗从业人员明确了获得继续教育学分的方法，根据该办法可以有目的、有计划地参加继续教育活动以获得相应学分。

2.2 我国继续医学教育的主要形式

2.2.1 基于面授形式的继续医学教育 任何直接面对讲授人并获得知识的活动都可视为面授。面授的一种重要的形式就是国家或地方组织的各种规模的学术会议。在我国，如中华医学会下属的各临床学科举办的年度全国性学术会议是规模最大的全国性继续教育活动。各临床学科亚专业的全国性会议、各省市、自治区的地区性会议也是重要的继续教育活动。此外，各种类型的小型研讨会、地区之间的学术交流会、获得继续教育认证的机构定期组织的各种继续教育学习班等等也均会授予主讲人及参与者一定的继续教育学分。面授的继续教育形式能使参与者与讲授者之间直接交流，同时有利于参与者之间的互相讨论，是学习效果最佳的一种继续教育形式。

2.2.2 基于独立学习、研究、深造形式的继续医学教育 我国《继续医学教育学分授予与管理办法》对医疗从业者独立进行的专业学习、研究、成果总结等活动也会授予继续教育学分。自学内容包括对本专业知识的学习、总结，以及由全国继续医学教育委员会或者省、自治区、直辖市继续医学教育委员会制定或指定的杂志、音像、光盘等形式的有关“四新“学习资料。此外，文章发表及科研课题立项等也会被授予继续教育学分。文章发表根据刊物语言、级别、作者排序等授予不同分值。科研课题立项也根据课题级别及参与者排序等授予不同分值。此外，出版医学专著、发表医学译文、外单位进修、出国考察深造等也会根据文字数量、持续时间等授予不同继续教育学分。

2.2.3 基于网络媒介的继续医学教育 在网络远程教育形式中，率先发展起来的是慕课。慕课是英文Massive Open Online Courses 的缩 写MOOC 的中 文 音译，意思是大规模开放式在线课程。慕课一词在2008年加拿大爱德华王子岛大学的网络课程中正式提出。2013 年起，慕课在我国正式发展起来，由清华大学、北京大学等高校与美国高校共建“慕课”联盟。2014 年中国医学教育“慕课联盟”成立，并取得迅速发展[10]。慕课的优势显而易见，如授课资源多、受众广、门槛低、不受时空限制、节约资金等，受教育者仅需连接互联网并注册账号就可获得免费在线教育。

近年来，移动通讯及智能手机领域取得突飞猛进的发展，伴随而来的就是继续教育形式的再次革新。医学教育类的手机应用软件（APP）大量涌现，使人们随时随地就能在手机上实现专业知识的更新学习。与此同时，越来越多的学术会议也采用了网络视频直播的方式进行，节约了大量的人力物力，授课者不需要长途奔波，在家里就可以传播知识，而参与者只需通过扫描二维码等方式就可在线观看直播。此外，其他信息技术如虚拟现实技术等也正在被人们利用于医学继续教育活动中[11]。相信随着网络信息技术的不断进步，未来会有更多形式的继续医学教育涌现。

3 我国继续医学教育存在的问题

继续医学教育在内容及管理模式上仍有待进一步改善。当今医学科学发展日新月异，继续医学教育内容应紧跟医学发展前沿，使受教育者掌握医学新理论、新成果、新技术从而使患者得到最佳的治疗效果。此外，继续医学教育应结合我国医疗保障体系的实际情况，除传授专业知识外，还应向医疗从业人员普及医疗相关法律法规、医保相关制度政策、医患沟通方式技巧以及医学人文关怀等内容，以促进我国医疗体制健康有序发展。在管理方面，继续医学教育应融入医疗从业人员的日常工作，而不仅仅与职称晋升挂钩。完善相关管理制度，使继续教育成为医务人员继续从业的前提条件，从而最大程度地激发医疗从业者参加继续教育活动的积极性。

继续医学教育覆盖面有待进一步扩大。我国幅员辽阔人口众多，各地区医疗条件差别较大，医疗从业人员自身素质学历亦差异较大。部分偏远地区医疗条件落后，无法定期获得切实有效的继续教育资源。此外，不同学历、不同层次医疗机构的从业人员所面对的病人群体不同，所需要的教育内容也有所不同。继续医学教育应进一步向偏远地区扩展，同时应针对不同层次医务人员和社区、基层医疗机构制定不同的继续教育内容，使之真正学有所用。

网络继续医学教育活动有待进一步规范。网络技术的发展无疑对继续医学教育的普及发挥了重大作用，尤其对于偏远和基层医疗机构更有优势。但目前网络医学教育模式众多，各种医学教育资源学术会议等大量涌现。继续医学教育管理机构应加强对网络资源和学术活动的认证和管理，让授课内容具有“真材实料“，符合国家对继续医学教育的要求，让受教育者选择目标更加明确。

警惕商业活动对继续医学教育的影响。国外研究表明，因商业赞助的影响，继续医学教育的内容或者医学结论有可能出现一定程度的偏差甚至误导[12]。因此，如ACCME 等对商业活动在继续医学教育中的参与加以诸多限制，诸如赞助商与授课教师的财务关系、商业标志的大小、出现的位置、时间等等均有严格要求[5]，目的在于避免授课人因商业赞助的影响而传达出带有倾向性的结论，从而对临床诊疗行为造成误导。随着我国社会经济的不断发展，继续医学教育活动也越来越多地得到药品、器械等企业的商业赞助，这对继续医学教育的发展普及无疑起到了一定促进作用。然而，受商业赞助的影响，许多继续教育活动在组织上或授课内容上也存在一定的倾向性。我国于2013年出台的《卫生部关于加强“十二五”期间继续医学教育工作的指导意见》[13]就已经明确指出要“坚持继续医学教育公益性质，防范商业利益影响培训内容科学性”。然而，目前我国尚缺乏统一的对商业赞助行为的管理细则，在此背景下如何杜绝商业行为对教育内容科学性的影响呢？我们可以从北美医学教育协会签署的“继续医学教育中商业赞助的行为准则”[14]中得到一些启示,如主办方在制定教育目标时不应受赞助商的影响，教育的内容要遵守循证医学的原则；主讲人在授课前应声明授课内容是否具有某种商业利益；继续教育管理部门应加强对商业赞助的管理，如现场标识的设置、企业与主办方及授课人的财务关系等。继续医学教育是促进医疗从业者成长和医学发展的重要活动，如何保证继续医学教育健康、有序、科学地进行仍需我们不管地思考和努力。