新型冠状病毒肺炎疫情下脑卒中患者中医药防治策略

李香淑，鲁 海，胡赫其，康煜炜，刘小钰，高 璇，张春红,（天津中医药大学第一附属医院，天津 009；天津中医药大学，天津 067；国家中医针灸临床医学研究中心，天津 008）

2019年12月底于湖北武汉市突发的新型冠状病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）在全国大范围内扩散，经祖国人民的共同努力和积极防控，国内疫情已取得阶段性胜利，然而国外确诊病例骤升[1]。截至2020年8月27日，全球确诊的COVID-19患者已达2 300万余人，死亡超80万人[2]，疫情形势仍不容乐观。COVID-19来势汹汹，以发热、干咳和乏力为主要表现[3]，其潜伏期长，传播速度快，人群普遍易感，尤以老年人和脑卒中患者更易被感染。目前，脑卒中在世界范围内60岁及以上人群中居死因第二位，具有高发病、高致残、高死亡率的特点[4]。脑卒中患者群体由于存在多种功能障碍，多数始终维持在低阈值的康复状态，在冬季COVID-19病毒尤为肆虐，故更应加强脑卒中患者的防治。国家卫生健康委脑卒中防治工程专家委员会[5]提出目前已观察到COVID-19患者神经系统症状有突发吐词不清、肢体瘫痪等急性脑血管病症状，且常伴有D-二聚体升高等凝血功能障碍[6]，极易发生脑卒中。加之，脑卒中患者自身免疫力低下，并发症多，自理能力欠佳，极易感染COVID-19，故重点防治显得至关重要，防患于未然。脑卒中合并COVID-19总的病机在于气虚血瘀，毒热伤肺[7]，治疗当分清轻重缓急，辨证论治。目前中医药疗法在防治COVID-19取得了良好的临床疗效，故本文旨在针对COVID-19易感人群——脑卒中患者群体，从中医药防与治两个方面进行策略分析。

1 未病先防

古籍《素问·四气调神大论》中记载“不治已病，治未病；不治已乱，治未乱……夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”，体现了中国“未病先防”思想源远流长，也强调了早期预防的重要性，防疫于未然。

COVID-19疫情对人群普遍易感，特别是对于老年人以及有基础疾病的患者更易感染，对此类人群病毒传变极其迅速，可顺传脾胃，也可逆传心包，终而进入一个以“肺脏”为首伴多脏器衰竭的状态，从而出现坏证或危重症[8]。同时，脑卒中偏瘫患者往往伴随失音失哑、吞咽困难、抑郁等症状，自理能力较差，生活质量不佳，需要他人看护，增加了感染COVID-19的风险。此外，COVID-19疫情爆发在寒冷的冬季，《素问·金匮真言论》云“冬善病痹厥”，冬季严寒，是脑卒中高发的季节，寒为阴邪，又性主收引，容易损伤人体阳气，血管易出现收缩痉挛，不能鼓舞温煦血脉，血脉凝滞不通，痹阻脉内，易致脑卒中[9]。在此种情况下若感染COVID-19会使得血管状态更差，基础病日趋严重，使得病情恶化迅速，易合并重型肺炎。因此，脑卒中患者作为COVID-19疫情重点防控人群，应立足于“未病先防”思想，筑牢免疫防线，防止上述疾病的发生。

1.1 从饮食抓起

《素问·通评虚实论》曰：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人，则高粱之疾也。”《素问·藏气法时论》云：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合则服之，以补精益气。”要想做到“未病先防”，就要先从饮食抓起，以补益精气、扶助正气。一要合理饮食，荤素营养搭配均衡，口味要清淡，低盐饮食，避免肥甘厚味、辛辣刺激及生冷之品，以防二次脑卒中；二要按时就餐，规律进食，避免暴饮暴食；三要食物须煮熟煮透，不吃野味，做到药食同源，多食山药、萝卜等食物，提高免疫力；四要多饮水，脑卒中患者大多对口渴不够敏感，应养成适当饮水的习惯，以确保血液中水分的相对平衡，稀释血液，同时排汗、排尿以除毒素。但要值得注意的是，对于脑卒中后吞咽困难、饮水呛咳的患者，要注意进食的速度以及食物的质地等，以免出现肺部感染甚至窒息。脾为后天之本，气血生化之源，保护好自身脾胃功能是提高免疫力的必要条件。

1.2 加强运动

《素问·宣明五气篇》曰：“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉。”生命在于运动，运动可以增强体质，提高抗病能力，促进血液循环，改善血管流通环境。对于肢体活动尚可的脑卒中患者，疫情期间可居家适度锻炼，如太极拳、八段锦、五禽戏等养生保健运动方式[10]，速度应缓慢，微微出汗即可；对于肢体活动不利的脑卒中患者，看护人员可引导患者进行良姿位摆放、翻身拍背及肢体被动运动，以促进气血通畅，提高免疫力，预防COVID-19感染。

1.3 提高情志

《素问·阴阳应象大论》云：“人有五脏化五气，以生喜思悲忧恐，五志化五脏，五志过极损伤五脏。”《素问·举痛论》曰：“悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”过度的惊恐忧虑情绪会给人带来极大的心理压力[11]，不良的情绪也会使得人体脏腑功能以及气血运行紊乱。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”对于脑卒中患者更是如此，脑卒中患者情绪波动较大，精神较为脆弱，往往需要更多的关注。在COVID-19疫情影响下，面对恐慌、疑病的脑卒中患者，家人的角色尤为重要，要加强心理疏导，使患者合理宣泄情绪[12]，多与其交流沟通，或欣赏音乐，愉悦心身，给患者阅读积极的报道，分享防病常识，更要保证其充足的睡眠，合理作息，增强体质。

此外，疫情期间要注意空气消毒，做到“避其邪气”，勤换气通风，每天开窗通风1～2次，每次通风半个小时，通风的同时要注意脑卒中患者的保暖问题，居家做好卫生清洁，勤打扫，保持干净的居住环境。每个人都是自己健康的第一负责人，对待COVID-19要做好全面的中医药预防策略，并提高脑卒中患者的抗病能力。

2 既病防变

《素问·标本病传论》云：“病发而有余，本而标之，先治其本，后治其标。病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。”中医治病讲究“急则治其标，缓则治其本”，要认清标本缓急，探求疾病的本质，治疗应随着疾病的变化而变化，才能“药到病除”。脑卒中患者若在没有做好防护措施而不幸感染COVID-19，容易导致低氧血症、炎症爆发，极易诱发二次脑卒中，加重基础病的治疗负担。故应积极使用中医药治疗策略对感染肺炎的脑卒中患者进行早期治疗，在疾病初起、正气尚足时积极治疗肺炎，防止疾病向重症发展，缩短病程，防止病情恶化。

中医讲究辨证论治，治病要根据患者的不同体质、不同证候、不同时期的表现而采取相应的措施，才能发挥出中医药在防治COVID-19中的真正疗效。对于脑卒中患者合并感染COVID-19应充分发挥中医药的优势，以《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》中提出的“清肺排毒汤”作为临床治疗期首选，危重或合并基础病的患者可按实际情况调整处方。轻型湿毒郁肺证可选用麻杏石甘汤、麻杏薏甘汤加减；寒湿郁肺证可选用麻黄汤、参苏饮、香薷散加减。针对重型疫毒闭肺证可选用化湿败毒方加减，气营两燔证选清瘟败毒饮加减。对于转危重者，可选用人参、附子、山茱萸，配合送服苏合香丸或安宫牛黄丸。此外，必要时要灵活运用中成药联合治疗，对于痰栓堵塞的患者，可给予痰热清注射液以化痰排痰；机体炎症因子过度时，给予血必净注射液以消炎；高热或意识障碍时，可给予醒脑静注射液以开窍；血氧饱和度低时，可给予生脉注射液或参附注射液以益气升阳。针对脑卒中也应酌情辨证加减：痰湿证，可适当添加半夏、茯苓、竹茹、瓜蒌等药物；肝阳上亢者，用天麻、钩藤、龙骨、牡蛎等药物以平肝熄风；气虚证，用黄芪、白术等药物；瘀血证，用川芎、当归等药物[13]。脑卒中患者素体气虚血瘀，且COVID-19的病毒易化热化毒，应善用清热解毒、凉血化瘀的药物，如丹参、赤芍、桃仁、红花等药物。

3 结语

COVID-19病毒来势汹汹，在国内外广泛传播，传播速度快、范围广，目前尚无特效治疗药物。脑卒中患者作为易感人群之一，要稳定基础病、治疗脑卒中，并积极防治COVID-19疫情。

疾病是瞬息万变的，面对不同的体质，要抓住时机[14]，COVID-19防治应根据患者的个体差异进一步细化。脑卒中患者致病因素较多，此类人群血管脆性增加，血液黏稠度较高[15]，加之冬春季气候寒冷，更易使血管收缩，若感染COVID-19后产生炎症风暴，会使病情突然加重，故要在稳定基础病的同时，更要积极防治COVID-19，避免病毒对脑卒中患者的二次伤害，坚持服用基础病药物。在未病先防方面，应主要着眼于提升机体免疫力。饮食上要注意低盐、低脂，不食生冷食物，不食野味，喝药茶、食药膳，做到药食同源。居家时做好空气流通和空气消毒，保持干净舒适的居住环境。注意脑卒中患者的情绪波动，进行心理疏导，避免恐慌。此外，还可通过艾叶泡脚、中药贴敷、耳针、艾灸、穴位按摩等形式扶助正气。在既病防变方面，要科学合理选用中西医疗法，针对感染轻症者应积极采用中医药复方或中成药进行治疗，一方面可以有效缓解发热、咳嗽等肺炎症状，另一方面防止轻转重、重转危。针对重症患者在开展西医治疗的同时应辅以中成药注射液，以促进人机和谐，改善血氧饱和度，升高淋巴细胞、中性粒细胞的比值，减少激素用量。在此基础上，针对脑卒中患者中药运用方面，酌情加减益气活血化瘀药物，以扶助正气，活血通络。

在COVID-19感染流行期间，首先，我们应积极推进感染防控举措，减少病毒的院内传播，建立急诊绿色通道，提高医疗效率，尽可能安全高效地接诊脑卒中患者，并同时兼顾公共卫生层面利益和医患个体利益；其次，应确保脑卒中患者的康复质量及效果，同时积极进行对其COVID-19的疫情评估，身体状况评估，观察有无并发症，如褥疮等，以及心理状态评估，尤其对于言语蹇涩以及抑郁的患者要认真评估，必要时可进行心理干预；最后，应充分发挥中医药的优势，早期介入，全程参与，防治结合，以达到未病先防、既病防变的科学目标。