临终关怀的中医伦理关照

赵若琳，杨 放，常运立，袁天峰（海军军医大学基础医学院，上海 00433，空军军医大学教研保障中心，陕西 西安 7003）

目前，中国已经成为世界上老年人口最多的国家[1]。上海是我国最早进入老龄化社会的城市，也是我国老龄化程度最高的大型城市[1]。面对老龄化的加剧，维护生命的尊严，关爱人生“最后一公里”的临终关怀事业亟需推进，这也是新时代人民追求美好生活需要的必然要求。临终关怀是一种特殊的医疗保健服务，通过对临终患者及其家属提供全面照护，以使临终患者得以舒适安宁、有尊严地度过人生最后旅程。韩启德院士指出：“生老病死每个人都要经历，我希望每一个人有尊严、没有痛苦地离开，这是社会的福祉[2]。”临终关怀不再是医疗技术上的追求极致，其更偏重于道德之维和伦理关照，这是社会文明进步的必然产物。中国传统文化博大精深，临终理念和生命关怀精神绵延数千年，影响、促进中医伦理思想的发展。“善终”作为中国传统文化中人生体验的“五福”之一，意在平静安详且饰终以礼地离世，这常被认为是最大的幸福，体现了中国人民对全程生命质量的追求。中医文化汲取了儒家、道家、佛教等传统文化的精髓，千百年来指导着中医临床治疗和处理医疗过程中产生的各种伦理关系。其中的生命观、道德观、自然观、整体观和辩证观等蕴含着丰富伦理思想，并结合中国实际、具有中国特色，对我国临终关怀的发展具有伦理关照作用。

1 中医的生命观和道德观对临终关怀的启示

1.1 “万物悉备，莫贵于人”，敬畏和珍爱临终患者生命

中医伦理思想认为生命是宝贵的、神圣的，需要敬畏生命、珍爱生命。《素问·宝命全形论》提出“天覆地载，万物悉备，莫贵于人”。这种生命观认为人的生命是天地万物间最宝贵的，把人的生命放在首位。唐代名医孙思邈在《备急千金要方》绪论中提出“人命至重，有贵金”，包含敬畏生命、以人为本的思想。对于临终的患者，中国古代虽然没有那么多的抢救方式，但是对临终的生命并没有放弃。《史记·扁鹊仓公列传》中就记载了扁鹊用针灸的方法抢救的已经被认定为死去的虢国太子，历史上此类“妙手回春”的医案颇多。对于临终关怀方面，早在春秋战国时期，国家就有对临终老人照护的福利。《周礼·地官》中就有记载“以保息六养万民，一日慈幼，二日养老”，《管子》对于医疗保障的规范则更为系统，其中的“六德”与“九惠之教”均涉及传统的医疗保障，这里的“养老”和“养长老”不仅仅是对老年人的赡养，还包括对临终老人的照顾[3]。带有医疗照护性质的临终关怀机构最早出现在北宋，如“安乐堂”“养济院”等[4]。中医伦理的生命观认为临终也是生命的一部分，对临终患者生命的珍爱和敬畏同样重要，将以人为本、敬畏生命的理念融入到医疗护理体系之中，使临终患者不再感到被社会遗弃，使其觉得永远是社会的一员。目前，中国快速逐步迈入老龄化社会，临终关怀的卫生资源储备“捉襟见肘”，医务人员也缺乏临终关怀服务理念。临终关怀医疗机构必须秉承“敬畏和珍爱临终患者生命”的伦理原则，加快发展和完善的步伐，才能满足新时代人民追求美好生活的需要。

1.2 “内存仁心，善待病家”，尊重和善待临终患者

生命的尊严是生命神圣性的必然结果，也是生命价值的体现。临终患者多数往往比普通患者更需要照顾和呵护，他们在生命的最终阶段多是虚弱无力，无法正常行动、表达，甚至是生活无法自理的，这就更需要医护工作者具有“内存仁心，善待病家”的道德观念，尊重临终患者权利，维护生命尊严。

儒家把“仁”看作是超越生死的终极价值，佛教讲求“慈悲为怀，大发慈悲之心”。中医伦理受儒家仁爱和佛教慈悲观念影响，将“仁心”作为医家素养的道德基点[5]。“药王”孙思邈的《大医精诚》堪称中医伦理的经典论述，强调了医护人员的德行标准。其中，“凡大医治病，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”，要求对待患者要发慈悲、恻隐之心。清代医家喻昌在《医门法律·明间病之法》中也说：“医，仁术也；仁人君子，必笃于情。笃于情，则视人犹已，问其所苦。自无不到之处。”这就强调医者要仁心、仁术，对患者要同理心。这是对医护人员的基本道德要求，对于照护临终患者的医护工作者更加需要其对临终患者痛苦感同身受，用仁心去呵护、关爱患者。

孔子提倡“泛爱众，而亲仁”，孟子提出“老吾老以及人之老，幼吾幼以及人之幼”，把“爱亲”上升到“爱众”，把“老吾老”升华到“及人之老”，这是仁爱的更高层次的道德要求，是把亲亲之爱升华到他人之爱、上升到博爱。中医伦理对“爱众”和“及人之老”的思想体现在要求医护人员对待患者要“普同一等，皆如至亲之想”（《大医精诚》），即医护人员要推己及人，把患者视作自己的亲人那样关怀照护。清代医家费伯雄在《医方论·序》也有更直观的描述：“我若有疾，望医之救我者何如?我之父母妻子有疾，望医之相救者何如?易地以观，则利心自澹矣。”这一伦理思想也启示医护人员对临终患者需要家庭式的关照，视患如亲[6]。

同时，《大医精诚》还特别强调“其有患疮痍下痢，臭秽不可瞻视，人所恶见者，但发惭愧凄怜忧恤之意，不得起一念蒂芥之心”，这对临终关怀也有很大的启示。由于临终患者多久病、重病、行动不便，甚至生活不能自理，这就要求医护人员对临终患者要尊重，不得歧视、嫌弃和责难。清代黄凯钧在《友渔斋医话》中则更提出“医家功德”在于“不轻忽临危患者”“不厌恶秽恶患者”，这也是传统医学中对临终照护的医护人员的要求。

明代裴一中在《言医·序》中说：“学不贯今古，识不通天人，才不近仙，心不近佛者，宁耕田织布取衣食耳，断不可作医以误世!”佛者，慈爱为怀，普济众生，强调医护要内存仁心、聪明理达；仙者，才智出众，技艺超群，强调医护要医术精湛。对临终患者的照护，已经不再是治愈层面上医技的要求，更多的是医德层面上的要求，这时，医护人员的医德极为重要，具有“医者仁心、仁爱救人”的大医风范和“内存仁心，善待病家”道德要求，才能给予患者足够的支撑和尊重，用“仁心”和“仁爱”陪伴患者走完生命的最后一程。正如被誉为“肝胆外科之父”的吴孟超院士所说：“医药是有时而尽的，唯有不竭的爱能拯救一个受苦的灵魂。”这也是医学人道主义的不断升华，把“救治生命，维护健康”上升到“关心与照护临终患者”，把生命神圣和生命价值统一起来，不仅要关注生命健康，也关注生命的意义。这也要求临终关怀的医护人员应接受专业的临终关怀护理训练，不仅应具备高度熟练的护理操作技能，还应树立正确的死亡观和有高度的职业道德，即富有同情心、责任感、尊重患者、尊重生命的价值，同时应具备勇于奉献的精神。

2 中医的自然观对临终关怀的指导

2.1 “顺应自然，过犹不及”，不刻意延长临终患者生命

中国百姓对生死的态度是“重生避死”的，荀子在《荀子·正名》提到“人之所欲，生甚矣；人之所恶，死甚矣”。对于生的渴望和对死的厌恶，导致人们在语言上对死亡的提及有所避讳，常用过世、长眠、已故、仙逝、安息等词语雅称。儒家的死亡哲学对死的态度是“死，人之终也”(《荀子·礼记》)、“众生必死，死必归土” (《礼记·祭义》，认为死是自然变化的必然轨迹，视死亡为一种平常普遍的自然现象[7]。道家的死亡哲学“顺时而安”“道法自然”的思维与儒家思想异曲同工[8]。中医文化汲取了儒家和道家的死亡观，在面对临终和死亡时中医伦理强调“顺应自然，过犹不及”，即认为死亡是生命的一部分，面对死亡应坦然接受，采取顺其自然、豁然平静的态度；对于临终患者以照护为主，放弃治愈性或过度医疗，凡事要把握一个“度”，不通过过度医疗的方式刻意延长生存时间，也不采取死亡或加速死亡的手段。

虽然，这也是受古代中医医疗手段的限制，但其中也不乏蕴含着中医智慧，中医治疗上讲求“执中致和”“过犹不及”，注重事物发展过程中各种矛盾关系的和谐、协调、平衡状态，是不偏执、不过激，这也是一种“节制模态”[9]。现代西医用各种方式不计代价地刻意延长临终患者的生命，运用各种医疗器械扶持临终患者，患者全身插满管子躺在ICU病房里。这样的刻意、过度延长生命是否有价值，卫生资源分配是否合理，临终患者是否活得尊严、死时安逸，引发了社会各界的反思。经过激烈的探讨和深刻的反思，笔者认为应遵循“顺应自然，过犹不及”，其伦理价值在于要求临终关怀给予患者“适度治疗”“过度抢救”，并非“侵入性”地无休止增加痛苦的治疗,也不是放弃治疗，任由疾病朝着恶性方向发展，而是不在生命的最后时刻剥夺他们选择权，充分考虑他们的临终生命质量，使他们能够有舒适、安静、有尊严地离开。对于传统文化中的“孝悌”思想，也要结合“顺应自然，过犹不及”这一自然观，尊重生命的规律，服从生命尊严的目的。对临终患者的“孝悌”绝不是通过过度治疗来实现，不惜给患者带来更大的伤害和痛苦，无视患者的尊严和要求，只为短暂的延长生命，这样必然落入“愚孝”。

2.2 “阴阳自和，因势利导”，通过自愈力改善临终患者生命质量

中医基础理论认为人体的阴阳具有“阴阳自和”的特点，即阴阳双方自动维持和自动恢复其协调平衡状态的能力和趋势，是生命体内的阴阳二气在生理状态下的自我协调和病理状态下的自我恢复平衡的能力[10]。这与自然疗法的哲学指导思想不谋而合，相信人体的自愈能力，在其医疗过程中尽量避免使用任何削弱机体自愈能力的医疗手段[11]。中医除了中药以外，针灸疗法、心理疗法、音乐疗法、饮食疗法、环境疗法等特色疗法都属于自然疗法。因此，中医治疗讲究“因势利导”，所谓的“势”就是机体自我调节的趋势，这就是顺应自身正气的自然排邪途径，协助机体排邪于外以治疗疾病[12]。中医伦理吸收中医“阴阳自和，因势利导”的观点，提倡对临终患者的自然疗法，促进临终患者自我修复、自我防御、自我调节，把临终患者的生命质量放在第一位。这种伦理关照即是“优逝”的伦理需求。目前，一些医院成立肿瘤康复和舒缓治疗中心，就是依托中医治疗，对于癌症后期病患多进行非药物舒缓治疗，缓解患者疼痛、调节患者情绪、改善患者食欲等，为终末期的肿瘤患者减轻痛苦，提高生活质量。这种与中医药结合的创新照护方法值得广大临终关怀机构借鉴。

例如，对于肿瘤癌痛的临终患者，可以利用针刺方法疏通经络、调节气血，激活脑腓肽神经元抑制疼痛，刺激提高机体痛阈，从而达到镇痛效果，针灸还可以提高人体免疫防御机能[13]。通过推拿、按摩等舒缓的手法也可以有效缓解临终患者不适，并可以在一定程度上调节机体功能、缓解疾病疼痛[14]。中医的五行音乐疗法是将“宫、商、角、徵、羽”的五个音阶与相对应的五脏联系起来，认为“脾在音为宫，肺在音为商，肝在音为角，心在音为徵，肾在音为羽，五脏又对应五志（喜、怒、忧、思、恐等），这样便可以通过“五音”来调节“五志”[15]。研究表明，医护人员通过给临终患者予以相应音阶的音乐，可以减少临终关怀患者的焦虑、抑郁，在一定程度上舒缓痛苦、振奋精神，改善生命最后阶段的生命质量[16-17]。

此外，中医还认为人与环境相统一，应用“环境疗法”，强调居住环境对人体健康的重要性，如《寿亲养老新书》记载“栖息之室，必常洁雅，夏则虚敝，冬则温密”[18]。因此，临终关怀病房的环境讲究具有明亮、宽敞、安静、温暖、舒适的特点，病房墙壁多为粉色或暖色调，有的还配备家庭式厨房，意在临终者和其家属能在亲切、温馨的关怀氛围中最大限度地获得温馨的感受，如置身家庭般的温暖[19]67-68。落叶归根是绝大部分中国人根深蒂固的思想，温馨、轻松的家居式环境，也有助于帮助临终患者舒缓压力，提高生命质量。

3 中医的整体观和辨证观对临终关怀的关照

3.1 “形神一体，身心兼治”，对临终患者身心一体的照护

中医整体观念始终强调“形神一体，身心一元”的整体观，认为人的精神情志与身体健康密切相关。早在南宋，医家陈无择在《三因极一病证方论》就认为情志也是重要的致病因素。《素问·阴阳应象大论》说：“人有五藏，化五气，以生喜怒悲忧恐。故喜怒伤气，寒暑伤形。”其言，外感六淫之邪是“伤形”，伤人多表浅，而七情“伤气”，情志伤人为内伤，更难治愈。对于临终患者这一特殊群体来说，他们的心理情志往往更需要关照。

罗斯根据临床检验和对临终患者的访问在《论死亡和濒临死亡》（On Death and Dying）中提出了临终患者心理的五个阶段：第一阶段是否认和孤离阶段（denial and isolation），临终患者在听到自己身患绝症时，大都表现出对病情的否认，这是一种不敢面对现实的心理防御；第二个阶段是愤怒阶段（anger），患者的情绪反应通常是气愤、暴怒、妒恨，是因为否认无望而产生的一种反弹；第三个阶段，即协议阶段或讨价还价阶段（bargain），因为这种假设事实上是一种希望奇迹出现的祈求，并且会出现“病急乱投医”的情况；第四个阶段，即消沉抑郁阶段（depression），此阶段患者通常会有巨大的失落感，对周围事物反应冷漠。最后，就是接受阶段（acceptance），在这一阶段，患者已经平静，几乎没有什么情绪反应，常常表现为疲惫和虚弱，需要休息和睡眠[20]。后续研究者发现，这五个阶段并不是固定的，它们可以同时发生，也可以重复，还可能只停留在某一阶段，总结出临终患者情志常表现为敏感、焦虑、愤怒、恐惧、忧虑等，这些负面情绪使得临终患者心理折磨带来的痛苦不亚于病痛[19]194。

《素问·上古天真论》提到“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，反之“精神不进、精神不进、志意不治，故病不可愈”。对于临终患者，中医伦理提示要利用“形神一体”的整体观，给予其情志干预，做到“身心兼治，身心并调”，利用中医情志疗法改变临终患者的心理状态，从而提高生命质量，安宁地面对现实[21]。例如，中医情志疗法中的顺情从欲法、移情易性法和开导劝慰法对临终患者有“身心兼治”的作用。宋代陈直撰著的《寿亲养老新书·卷一》总结道：“等闲喜怒，性气不定，止如小儿，全在承奉颜色，随其所欲。”说明对老年人应顺他们的心意，尊敬而避免触犯。顺情从欲法是医护人员和家属应尽一切可能来满足他们的心理需要，以改善患者不良情绪状态。在老人生命的最后一段时光，尊重老人的要求和愿望，把他们吩咐的事情或口头叮嘱落实；或者帮助老人实现其最终的人生价值，还原其社会归属感[22]。《临证指南医案》指出：“情志之郁，由于隐情曲意不伸，郁症全在病者能移情易性。”移情易性法也称“移精变气法”，就是转移临终患者的精神意志和注意力，通过各种方式帮助其排遣情绪，改变心志，使之摆脱不良情绪的一种心理治疗方法[21]。例如，很多安宁疗养院会到当地大学或文工团请一些志愿者给临终患者表演文艺节目，丰富他们的生活，转移他们的注意力。《灵枢·师传》曰“人之情，莫不恶死而乐生。告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”，其中的告、语、导、开就是运用语言开导治疗，开导劝慰法是对临终患者进行死亡教育，从恐惧死亡到接纳死亡、静待死亡，安详、平静超越死亡等[23]。

此外，临终关怀的全方位也包括对于临终患者家属的服务和关照。在陪伴和面对被病痛折磨已久或即将失去的亲人，悲痛和压抑同样给家属带来身心上的折磨。我国传统的“家庭为主”的养老模式，把“养老送终”的任务落在子女的肩上[24]。面对家庭模式结构的变化，现代社会的工作压力，面对临终的亲人，“双独”夫妻经济上和情感上的压力更大，往往也会产生抑郁、焦虑、悲忧等情志失调现实。因此，从整体观的角度，应为临终患者家属提供身体、心理、精神和社会全方位的指导和帮助，让家属在陪伴临终亲人时感到不是一个人、一个家庭的孤军奋战[25]。

中医伦理提倡的临终关怀是要能够满足临终患者及其家人的“身-心-社-灵”，给予“全人、全程、全家、全方位”的照护。现代临终关怀应注重临终患者的心理和精神状态，“形神一体，身心兼治”，对临终患者身心一体的照护，引导其编导自己的感受，包括身体上的不适和情绪上的压抑，并用科学方法减少其焦虑、恐惧、愤怒、无助、绝望的不良情绪，在精神上给予他们安慰与寄托。对于家属的心理抚慰必不可少，家属的身心疾病不可忽视，绝不能先与患者被精神折磨压垮。

3.2 “病同人异，因人制宜”，针对临终患者的个性化陪护

中医治病讲究“病同人异，因人制宜”的辨证观，如清代徐大椿《医学源流论》指出：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效，而及有大害者，何也？则以病同人异也。”不同年龄、体质、性别的人都有不同的心理特征。比如，妇人生理上以血为本，以肝为先天，情感细腻，情绪易波动，情志失调会导致肝失疏泄，气血运行失调，进一步加重情绪反应[26]。老年人的心理特点和身心状态与年轻人又有很大差异。唐代名医孙思邈在《千金翼方·养老大例》分析说：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至，心力渐退，忘前失后兴居意情，计投告不称心，视听不稳，多退少进。”寥寥数语，勾出了老年人情绪多变，难得称心的心身特点。《格致余论·养老论》提及“老人内虚脾弱，阴亏性急……百不如意，怒火易炽”，非常直接地点明了老年人的性格特点以及造成脾气比较暴躁的原因，这样就把生理上的变化和心理上的变化结合起来进行了合理的解释[27]。同时，老年人身心的承受能力有限，因此在告知消息的时候要有所选择，对能引起他们情绪急剧波动的消息要屏蔽，如《寿亲养老新书·卷一》提出：“凡丧葬凶祸不可令吊，疾病危困不可令惊，悲哀忧愁不可令人预报。”

临终关怀的大多数服务对象是老人，临终老人肾气渐虚，肾虚不能充养髓海，致大脑思维迟钝，盲语多误、健忘，思维迟钝，甚者痴呆；又因患病等，胜腑亏损，气血失调，容易表现情志异常。如：①失落和孤独型。其性格比较暴躁，顺从性较差，却特别怕孤独寂寞。在住院期间，生活单调，与家人及外界缺乏情感交流和沟通，常易产生被抛弃感，多表现为固执、自尊心强、沉默寡言。②恐惧和焦虑型。由于各种功能下降，临终老人有巨大心理压力。如心肌梗死，患者可因持续性剧痛而产生濒死的恐惧感，伴有焦虑等，常表现为烦躁不安、痛苦呻吟、睡眠不佳、不思饮食。③沮丧和悲观。临终老人的多个器官趋于衰退，功能下降，常让他们感到力不从心，老而无用。长期病情反复、疗效不显，又易产生悲观与自责。此类患者多表现为意志消沉、精神优郁、束手无策，常暗自伤心落泪，不愿与人交往或交谈，对治疗及疾病转归表现漠然，不愿接受治疗和护理，消极等待着“最后的归宿”[28]。

中医伦理的辨证观提示对于临终患者，医护人员要多了解老人的心理特点，以及上述临终患者的情志特点进行个性化陪护。结合老年人的身心特点，根据不同临终患者的情绪状况“因人制宜”，给予不同的疏导和帮助。此外，《灵枢·师传》中提到“入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临患者问所便”，提示要了解清楚不同患者的信仰、文化背景、生活习惯等，方便更好地与临终患者交流、满足其临终愿望。

4 结语

死亡是生命发展的必然阶段，是生命循环的有意义的连贯性。随着人类社会的进步、现代医学模式的转变和对美好幸福生活的追求，临终关怀品质及水平亟待提高与升华。2005年起，每年十月份第二个星期六定为世界宁养日（World Hospice and Palliative Care Day），从治疗疾病到治疗痛苦，再到改善患者临终生活质量，帮助患者安详、有尊严地走完人生旅途，这也是现代医疗价值观念的转变。临终关怀的发展是解决老龄化社会和家庭结构模式变化、医疗资源浪费等社会矛盾的重要举措，也是社会文明进步的标志，体现着深刻的伦理意蕴[29]。

中医学是具有中国特色文化的医学，除了丰富有效的治疗技术和经验，更具有浓厚的人文关怀特征[13]。中医伦理从“以人为本”的民本思想出发，认为“万物悉备，莫贵于人”的生命神圣和 “内存仁心，善待病家” 的生命价值观相统一，提倡尊重临终患者，给予其无微不至的关爱；认为“顺应自然，过犹不及”，遵循大自然生老病死的规律，不过度强求，不过度医疗，追求临终生活质量，减少不必要的痛苦；利用“阴阳自和，因势利导”，发挥中医自然疗法的优势，调动自愈力，减缓临终患者的痛苦，提高临终生命舒适感；建议从整体观的角度“形神一体，身心兼治”，兼顾临终患者及其家属的医疗层面、心理层面、人文层面、社会层面的照护，做到“身-心-社-灵”一体化全方位的关照；同时注意把握“病同人异，因人制宜”，针对不同临终阶段、年龄、心理状态等因素因人而异地给予临终患者的个性化呵护。中医伦理对临终关怀的关照不仅符合人类不断追求高生命质量的客观要求，而且古为今用、具有中国特色，对发展中国特色临终关怀事业具有现实性借鉴意义。以此理念建立起的宁养院才能给予临终患者心灵慰籍和人性的关爱，使其获得尊严、提高生命质量，安宁及有尊严地走完人生旅程，才能称得上是“生命尽头宁静的港湾”。