内镜诊断良恶性胆管狭窄的研究进展

王彤,宋光,唐印华

【提要】由于胆管狭窄病因的复杂性，其良恶性判断是临床上的一个难题。恶性胆管狭窄的早期诊断对指导后续治疗、改善预后、提高患者的生存质量有重要意义。目前内镜技术已得到较好的发展，多种传统或新兴内镜技术不仅可以为诊断提供影像资料，还可提供病理学依据，具有创伤性小、诊断率高、可用范围广等优点，成为临床诊断恶性胆管狭窄的常用工具。本文主要对多种内镜及相关技术在此方面的应用进展进行总结与讨论。

胆管狭窄在临床上主要表现为梗阻性黄疸，由于良性或恶性因素使管腔梗阻甚至闭塞，从而引起胆汁淤积、肝功能异常及胆管炎。恶性胆管狭窄常因胆管癌、胰腺癌、壶腹部癌、转移癌等胆道原发或外源性压迫疾病所致，而良性狭窄多见于医源性损伤、胆石病、自身免疫性疾病、炎症性疾病等。临床中只有15%～24%的胆道狭窄是良性的[1]，大多由恶性病变引起，且许多恶性患者早期无明显症状，诊断困难，失去了最佳治疗机会。恶性狭窄的早期确诊和分期可指导治疗方案，提高患者生存质量。CA19-9是常用的血清标志物，然而在某些良性疾病伴发胆管炎或胆汁淤积时仍可升高，传统影像学检查虽能确定病变部位，但较难获取病理组织和定性诊断[2]。现有的内镜技术除可提供高质量影像资料外，还能同时行镜下病理取样，具有重要的诊断学意义。本文就目前已开发出的多种内镜技术在诊断恶性胆管狭窄的应用方面作一综述。

1 内镜下逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)

1.1 ERCP影像检查

目前ERCP仍是诊治胰胆管恶性疾病的主要方式，能较清晰地显示胰胆管、十二指肠降部和乳头的结构，判定病变的位置、大小及形态。胆管癌或壶腹部癌ERCP影像显示胆管向心/偏心性狭窄，梗阻以上部位胆管扩张，可呈“截断征”、“残根征”或“鼠尾征”样改变，而胰腺肿瘤时，常呈现胆总管和胰管同时扩张的“双管征”，或胰管>1 cm的狭窄[2]。近期一项meta分析结果指出，ERCP影像学诊断恶性狭窄的7项研究合并敏感性为90%，特异性为86%，诊断比值比为51.54，与MRCP诊断价值相当(对应值分别为85%，94%，55.71)[3]。考虑到经济与安全性问题，临床中可先行MRCP检查，根据结果有选择地使用ERCP，或视病情将两者互补结合。

1.2 ERCP下胆道细胞刷检和导管内活检

刷检细胞学通常被认为是ERCP下病理学诊断的一线方法[4]，有助于指导支架放置、手术及放化疗等后续治疗。操作时细胞刷通过十二指肠镜的工作通道，沿导丝至目标部位反复进退刷取后，与外管一起退出，再行涂片、固定、染色。细胞学阅片发现核异常、胞质稀少、细胞异型性明显等特征提示恶性。Navaneethan等[5]纳入了9项研究共730例患者的meta分析得出，ERCP胆道刷检的敏感性约45%，活检约48.1%，两者结合后与单独刷检比较有所提升，但敏感性仍仅59.4%。肿瘤所致的纤维化或溃疡使细胞获取量减少、肿瘤向黏膜下扩散、肝内胆管癌未侵犯肝外胆管等，被认为是刷检敏感性低的部分因素[4]。Kobayashi等[6]2019年的回顾性研究表明，刷检细胞学的阳性率与狭窄长度、胆红素水平、白细胞计数相关，中度黄疸(总胆红素水平10～20 mg/dL)时的敏感性大于轻、重度。而在诊断时应注意的是，涂片中许多炎性背景下的细胞亦存在异型性，或有轻微核异常，易造成假阳性结果[7]。

刷检细胞学与一些前沿检测手段联合应用也是近年来的研究热点。荧光原位杂交(fluorescence in situ hybridization，FISH)是一种细胞遗传学技术，通过DNA杂交评估特定的异常序列，检测异常数量的染色体，从而发现恶性细胞。Liew等[8]利用FISH将刷检细胞学检测胆管癌的敏感性从53.8%提高到69.2%，同时保留了82.4%的特异性，肯定了其应用价值。其他技术如流式细胞术、数字图像分析、从保存液中提取游离DNA行突变图谱分析、一些特定的分子检测(如miRNA、微小染色体维持蛋白)亦可在一定程度上提高恶性肿瘤的刷检检出率[4,9-11]。

1.3 ERCP相关新技术

除了传统细胞刷，一种ERCP下的新型Trefle金属丝胆道刮片也已应用于临床。Nakahara等[12]的研究证明，用胆道刮片取样比常规细胞刷有更高的敏感性(41.2%vs27.1%，P=0.023)。在活检方面，少数研究报道了扩张导管下微型活检钳的新模式，较传统活检钳更灵活易操作，尤其对于肝门或肝内胆管，将刷检的阳性率从38%提高至81%[13]。由于以上方式实用、安全、准确，有望成为传统工具的理想替代品用于胆胰疾病的临床诊断。

2 超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)

2.1 EUS的诊断特点

相对于其他影像学检查，EUS的优势在于其高频探头可置于消化道管腔中，不仅缩短了观察距离，还可克服脂肪、气体等的干扰，能更好地观察胆管、壶腹区及周围脏器，判断肿瘤的位置、大小、浸润程度和淋巴结转移情况。在一项回顾性研究中，对57例肝功能正常，其他影像学结果无法确定的胆管扩张患者行EUS检查，其中12例发现了多种包括恶性肿瘤在内的胰胆异常病变，成功解释了胆管扩张的原因，说明EUS能作为补充手段用于非侵入性影像检查之后以明确病因[14]。但为求可靠诊断依据，往往还需取得组织病理资料。

2.2 EUS引导下细针穿刺(EUS-guided fine-needle aspiration，EUS-FNA)

为提高EUS的诊断能力，可行EUS-FNA，以此获得病理学标本，此方法尤其适用于ERCP细胞刷检或活检阴性的患者。基于20项研究957例患者的meta分析显示，EUS-FNA诊断恶性胆管狭窄的敏感性和特异性分别为80%、97%[15]。而近年一项多中心研究对比了同期接受EUS-FNA和ERCP组织取样的263例胆道梗阻患者，EUS-FNA、ERCP、二者联合诊断恶性病变的敏感性和准确性分别为73.6%和76.1%、56.5%和60.5%、85.8%和87.1%，EUS-FNA的诊断能力总体高于ERCP组织检查。但研究者对不同部位病变分别对比后提出，EUA-FNA对胰腺肿块诊断的敏感性高于ERCP，对胆道病变则无显著差异[16]，也有其他研究表明，EUS-FNA对胆管远端狭窄或外源性压迫引起的狭窄更敏感[15,17]。此外，EUS-FNA还可通过评估区域或远处淋巴结转移，为胰胆肿瘤后续手术治疗提供参考[18]。

关于EUS-FNA的风险性，虽然有报道证实对胰腺癌患者的总生存率和肿瘤特异性生存率无显著负面影响[19]，但对于近端或肝门部胆管恶性肿瘤，仍存在针道播散的可能，因此，EUS-FNA被禁用于考虑肝移植的患者[4]。

2.3 EUS相关的其他新技术

与EUS-FNA类似的EUS引导下细针活检(EUS-guided fine-needle biopsy，EUS-FNB)可穿透病变获得组织核心，保留细胞结构，其所用的切割型针头相较于EUS-FNA针头有更高的组织学产出率,在提高准确性的情况下减少了穿刺次数[20]。Oppong等[21]近期的研究显示，与FNA针相比，FNB针取样可将恶性肿瘤诊断准确率从75%提高至84%，且病理观察时间短，成本差距不大。而不同针尖型号和取样方法(如针头慢拉法、负压吸引法等)对FNB诊断准确率的影响，以及最佳搭配模式的确立还需更多研究探讨。

EUS弹性成像(EUS elastography，EUS-E)、EUS声学造影(contrast-enhanced EUS，CE-EUS)等，亦有助于对肿物定性、定位和淋巴结检测，特别是对于胰腺病变，其中CE-EUS近年来也已逐步用于胆道等非胰腺结构，提高了EUS的诊断性能[22-23]。总的来说，相较于ERCP等创伤性更大的操作，EUS技术可作为首选用于确定CT、MRI等影像检查不能解释的胆管狭窄，反之亦可在创伤性操作不能确诊时使用EUS探查和病理检测。

3 单人操作经口胆道镜(single-operator peroral cholangioscopy，SOC)

传统的子母胆道镜存有许多局限，如需要两名操作者使用两个内镜系统参与工作，只能双向偏转，图像质量差等。而单人操作胆道镜在一定程度上克服了这些局限，既可通过直视实时判断胆管内病变，又可取样活检。经多代改良，目前广泛且前沿的SOC主要有超细内镜直接经口胆道镜、Spyglass系统单人操作胆道镜。

3.1 超细内镜直接经口胆道镜

这种胆道镜通过括约肌切开或柱状球囊扩张，在导丝或锚定球囊等的辅助下以单轨的方式直接进入胆管。操作时有四向偏转角度，具备较大的活检钳，同时可联用窄带成像(narrow band imaging，NBI)、i-SCAN虚拟染色等新兴技术增强表层结构和血管的视觉效果[24]。然而，目前超细内镜在使用中存在的较大限制是插管的困难，对医师的熟练度要求较高，尤其针对肝门部位和胆管弥漫性狭窄的插管[25]。因此提高技术成功率始终是超细内镜的研究重点。

3.2 Spyglass系统单人操作胆道镜

这是一类在ERCP下基于导管的经口胆道镜，使用时需插入十二指肠镜的工作通道，实现单人镜下直视及取样活检。研究表明，最新一代数字化Spyglass胆道镜(Spyglass DS)与上一代光纤Spyglass胆道镜相比，对胆管不明狭窄有更高的诊断率(78%vs37%，P=0.004)，且完成速度、图像质量均有提升[26]。Spyglass DS还有专用的注水-吸入通道和尖端的发光设备，帮助净化和提亮视野；其SpyBite活检钳以及其他辅助设备实现了组织采集和镜下碎石等多种功能。Spyglass DS的不足之处在于工作直径有限，以及由于一次性材料的使用而产生的费用问题。此外，Jang等[27]指出，胆道支架置入史和高胆红素血症对Spyglass DS的视觉诊断有负面影响，说明其在管腔视野优化方面仍有进步空间。

3.3 SOC下视觉诊断和组织活检

对于视觉诊断，目前缺乏一个标准化分类系统，一般认为，恶性胆管狭窄在胆道镜下最典型的表现为血管扩张迂曲，阳性预测值可达100%，还可见新生血管、乳头或绒毛状突起、溃疡等，良性则多无明显肿块且黏膜光滑[28]。值得注意的是，在IgG4相关硬化性胆管炎时，镜下直视仍可显示血管扩张迂曲，易造成误诊，因此仍需病理检查的“金标准”[29]。Mounzer等[30]的研究中，使用直接经口胆道镜联合NBI诊断胰胆疾病，视觉诊断有较高的敏感性和特异性(85%和84%)，引导活检的对应值为43%和97%。Turowski等[31]的多中心回顾性分析指出，Spyglass DS直视下诊断胆管恶性狭窄的敏感性和特异性分别为95.5%和94.5%，导管内活检分别为57.7%和100%，肯定了Spyglass DS的诊断效果，并认为活检的中等敏感度与SpyBite活检钳的设计导致标本体积小和标本缺乏现场细胞学评估有关。近期一项前瞻性多中心研究比较了使用Spyglass DS和仅ERCP的诊断效果，Spyglass DS视觉诊断的敏感性和准确率高于ERCP造影观察(95.5%vs66.7%，P=0.02；87.1%vs65.2%，P=0.05)，同样，其活检也比细胞刷检有更高的敏感性(68.2%vs21.4%，P<0.01)，而特异性均无显著差异，再次证明了其较传统方法有明显优势[32]。

SOC主要并发症与单纯ERCP相似，如胆管炎、术后胰腺炎、出血、穿孔等，虽然有研究显示ERCP下胆道镜操作比单纯ERCP总体并发症发生率高(分别为7%和2.9%)[33]，但关于SOC是否会增加操作风险仍存争议，仍要更多大样本数据证实。

4 其他内镜及辅助技术

4.1 导管内超声(intraductal ultrasonography，IDUS)

IDUS可在ERCP操作时进行，将高频超声探头沿导管送入胆管，提供实时、高质量的超声图像。IDUS下提示恶性的特征有：胆管壁三层结构破坏、不对称性增厚、边缘不规则的低回声浸润性病变、临近组织和血管侵犯及淋巴结肿大等[34]。根据已有的文献报道，ERCP联用IDUS后可将恶性胆管狭窄诊断的敏感性提升至93%以上，准确性提升至90%以上，高于单纯的ERCP检查[35]。Chen等[36]还提出IDUS对近端胆管狭窄诊断的准确率高于远端(98.08%vs82.73%，P=0.006)。另外有研究显示，与EUS相比，IDUS诊断胆道梗阻准确率更高(IDUS 89.1%，EUS 75.6%，P<0.002)，且对肿瘤术T前分期有更好的判断能力(IDUS 77.7%，EUS 54.1%，P<0.001)，预测肿瘤潜的可切除性也更准确(IDUS 81.8%，EUS 75.6%，P<0.002)，但在淋巴结分期上无显著差异，总体来说IDUS较EUS具有更好的术前指导价值[37]。

IDUS在超声探头和X线引导定位下，亦可对病变部位靶向活检。在Kim等[38]的前瞻性研究中，IDUS引导下胆管活检诊断恶性胆管狭窄的准确率为90.8%，高于传统透视下活检的76.9%。另一项研究得出相似结论，但通过亚组分析指出，IDUS活检诊断胆管癌的阳性率明显高于传统ERCP活检，而诊断胰腺癌的阳性率两者并无显著差异[35]。在临床实践中，可根据情况将IDUS灵活单独或联合应用。

4.2 探头式共聚焦激光显微内镜(probe-based confocal laser endomicroscopy，pCLE)

pCLE是一种新的成像技术，其微型探头通过十二指肠镜或胆道镜的标准通道，在静脉注射荧光素造影剂后，利用激光反射观察荧光显影的组织结构，提供目标部位细胞形态、血流特性、炎症反应等多种组织学相关的高分辨率图像[34]。Slivka等[39]对112例患者进行前瞻性多中心实验，ERCP活检结合pCLE后，敏感性、特异性、准确度分别为89%、88%、88%，而单独活检的对应值为56%、100%、72%，表明pCLE可成为诊断胆道病变的一个有力辅助工具。

然而关于pCLE图像的良恶性判读标准及准确性一直是其争议的焦点和困境。目前学术界和临床上较为认可的是针对恶性特征的迈阿密标准(>40 μm的黑宽带、>20 μm的白宽带、暗色团块、上皮结构增厚、荧光素泄露等)和针对炎性特征的巴黎标准(血管充血、鳞片状深色颗粒、腺体间隙增加、网状结构变厚)[40]。有研究分别使用两种分类法诊断胆管狭窄，结果显示巴黎分类有更高的特异性，尤其在胆道支架的患者中，两者特异性分别为73%和36%，弥补了迈阿密分类下支架置入和胆管炎易造成假阳性这一不足[41]。Dubow等[42]近年的研究将迈阿密及巴黎分类的各个良恶性标准结合后表明，pCLE诊断恶性病变的敏感性为83%、特异性提高到93%，并有90%的准确率，同时此研究还指出，在恶性标准中上皮增厚和暗团两项可达到单项70%以上的敏感性，较其他指征有更强的判断力。目前仅有少数研究报道pCLE相关并发症，由静脉注射荧光素或探针推进引起的不良事件率低于1%[34]。为将pCLE更广泛应用于胆胰疾病，未来应对其与其他内镜技术结合的效果、安全性、成本进一步研究。

4.3 光学相干层析成像(optical coherence tomography，OCT)

这是一种通过光学成像观察黏膜和黏膜下组织微观结构的技术。因光波不需要特别的声学耦合介质，OCT相较于以声波为基础的IDUS有更高的分辨率，此外它还能对周围6 cm的组织进行表面下评估，较CLE有更大的范围，且不受之前支架植入及炎症、纤维化的影响[43-44]。新一代OCT结合了NVision探头，提高了视野的宽度和深度，有优良的区分上皮、结缔组织和实质三个组织层的能力[45]。Tyberg等[46]的小样本研究指出，新一代OCT对胆管癌的特征性图像表现为上皮增厚伴突起、黏膜层状结构消退、壁面反射增强，反之良性狭窄的上皮轮廓和黏膜分层清晰、低反射。最近的另一项较大样本研究总结了9种OCT征象，再次验证了上述结论，并提出腺体黏膜、高反射面、扇状图像是提高恶性肿瘤诊断率的良好指征[44]。而关于OCT对胆道疾病诊治的规范化标准还有待进一步总结。

5 总结与展望

目前，胆管狭窄的鉴别诊断仍存在困境与挑战，早期确诊有助于恶性患者获得最佳预后，并避免良性狭窄行不必要的手术。如上所述，内镜技术是鉴别良恶性和明确病因的有力工具，临床应用时应视具体病情、梗阻部位灵活选择，如在一般影像检查后，考虑胆道本身病变时可采用ERCP刷检和活检，仍不能确诊可使用胆道镜或EUS行病理检测，在外源性压迫引起的梗阻或远端梗阻时，可首选EUS及抽吸活检进一步诊断，近端狭窄可选用IDUS，同时还可结合技术成本、经济耗用和安全性等因素，选择合适的辅助技术提高准确率，必要时实施镜下胆道引流和支架置入等姑息治疗。在开发新技术的同时，未来的研究重点之一应是各种主次方式的多样化组合，以确立出一套系统且高效的诊断模式，从而达到更好的治疗效果。