CT小肠造影在肠道疾病诊断中的应用

李二亮，李小莉

【提要】随着影像技术的发展及各种中性造影剂的研究应用，CT小肠造影技术也变得更加成熟。因其无创、且对肠壁内、肠外病变的诊断有显著优势，可以有效弥补内镜检查的局限和不足，有助于合理、准确的评估病情、判断预后及术前手术指导，缺陷是电离辐射危害限制了使用人群、检查的次数和时间窗。因此，本文就CT小肠造影检查中的技术要素、临床应用以及如何降低辐射暴露方面做一综述，分析CT小肠造影在临床中的应用价值。

胃肠道疾病在临床上非常常见，严重威胁人民生命健康，尤其是小肠疾病作为医生眼中的盲区，诊断困难，常导致延误治疗，影响预后。目前采用的主要检查手段是影像学、内镜以及实验室检查。内镜检查通常作为一种常规检查手段，具有可视化优点，可以直观肠道表面情况，在临床中应用广泛；缺点是无法观察到肠壁内和肠道外病变，经常造成漏诊、误诊以及病情评估的偏差，并且在诊疗过程中面临着一定的风险和并发症，如小肠胶囊内镜滞留肠道[1-2]、双气囊肠镜检查造成急性胰腺炎、肠穿孔等严重并发症[3]。另外在腹痛、腹泻患者中，应用小肠胶囊内镜作为首选检查还存在着争议，Fry LC[4]认为其首诊诊断阳性率过低，只在伴有体重减轻、发热和贫血等危险因素的患者当中，其检查的阳性率才明显提高。因此在小肠疾病的诊疗工作中，内镜检查的片面性越来越受到临床医生的重视。

影像学检查在小肠疾病的诊断中一直扮有重要角色，从传统的X线检查到CT的广泛应用，对于肠道疾病的诊断水平上升了一个新的高度。1987年，Raptopoulous V等[5]首次提出了CT小肠造影(computed tomography enterography，CTE)的概念与检查方法,即通过口服中性密度造影剂扩张肠道后，进行全腹部增强CT扫描，以最大限度的显示肠壁、肠腔、肠系膜、腹腔内血管、脏器、后腹腔及周围毗邻结构等，获取更多的诊断信息。通过后期的不断改良和多种重建方法的应用，在肠道疾病的诊断应用中发挥重要作用，并逐步取代传统小肠造影，其准确性受到临床医生认可。本文将对CTE在临床中的应用做一个综述，主要阐述CTE的检查流程、在各种疾病中的诊断应用以及减少辐射暴露的方法等方面的进展。

1 CTE检查扫描前准备工作

1.1 对比剂的选择

选用何种造影剂是小肠造影的首要问题，对于图像质量输出有重要影响。为了避免阳性对比剂对血管造影的影响,目前主要还是采用阴性对比剂，这样有利于肠腔内外结构的显示以及肠壁强化程度的评估[6]。经过国外学者大量研究发现多种阴性对比剂可以应用于临床，包括Volumen、Metamucil、聚乙二醇、乳果糖、2.5%甘露醇等[7-10]。通过多种对比剂之间的比对研究，甘露醇和乳果糖具有良好的肠扩张和肠壁显像作用，而使用甘露醇患者的耐受性和临床依从性较好，目前在临床上应用更加广泛。

此外，造影剂的给入通常有两种方式，一种是检查者直接口服，另一种经鼻空肠导管注入。Minordi L M[11]报道认为两种方法在克罗恩病(Crohn＇s disease,CD)的诊断中没有明显的差异，尽管经鼻空肠导管注入法小肠扩张更充分，但增加了辐射暴露的剂量和检查者的检查时间，同时检查者不适反应也明显增加。另外经鼻空肠导管注入法增加了耗材使用，加重了检查者的经济负担，相应在临床推广中也受到一定的限制。

1.2 对比剂口服方案

确定对比剂之后，通常要告知检查者使用方案。以口服方案为例，患者禁食、禁水4 h以上，口服对比剂1 000～1 500 mL，时间46～60 min，采取分次口服，以更好的充盈小肠肠道，一般不推荐使用解痉药，一线用药异戊酸丁嗅胺注射液，剂量为20 mg，二线用药胰高血糖素1 mg[12]。在口服造影剂期间检查者尽量保持仰卧位或坐位[13]，以便更好的扩张肠道。以1 200 mL 为例，在扫描前60 min、40 min、20 min及0 min分别口服300 mL对比剂，排除禁忌症并于扫描前10 min注射解痉药，通常可用山莨菪碱。对于经鼻空肠导管注入给药方案的检查者，其使用方法、时间间隔和口服方案一致。

2 CTE检查扫描方法

患者取仰卧位，经肘静脉注射碘海醇(浓度300～370 mgI/mL)，剂量1.5 mL/kg,注射流率3～5 mL/s，管电压80～140 kV，扫描范围自耻骨联合至膈顶，一般情况下采用动脉期和门脉期双期扫描。炎症性肠病患者主要进行肠期扫描，怀疑消化道出血患者应进行多期相扫描，常规加扫延迟期。检查完之后，在后处理工作站对数据进行多平面重组、最大密度投影、容积再现等图像重建后处理，以更好的暴露病变。

3 CTE在肠道疾病中的应用

3.1 CTE在炎症性肠病中的应用

炎症性肠病(inflammatory bowel disease，IBD)主要包括小肠CD和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)两种。随着人民生活水平的提高、饮食习惯的改变，加上生活、工作节奏加快造成精神心理紧张，IBD发病率逐年上升。作为一种灵敏度和特异度相对较高的检查手段，CTE在IBD中应用最为广泛，尤其是在治疗后检测和病情评估中显示出良好的实用价值，甚至对于一部分无法耐受内镜检查的患者，常作为一种首要的检查手段。尽管UC患者病变的主要累及部位在于结直肠，只有一部分患者病变累及到小肠，CTE检查过程中面临结直肠扩张不充分的问题，可以通过延长口服对比剂及延迟扫描时间得到有效的改善，因此在其诊断中CTE依然可以发挥重要而不可代替的作用。

3.1.1 克罗恩病 CD是肠道的一种慢性非特异性、跨壁性肉芽肿性炎症，发病机制尚未明确，可能和遗传、环境、免疫因素等有关。CD的主要特点是易反复发作，可累及全消化道及肠壁全层，并呈节段性分布，亦可累及到胃肠道外器官,其中皮肤损害最常见，其次是骨骼肌肉系统、胆道系统等[14]。CD的评估和诊断通常需要结合影像学、内镜、生化指标和临床表现综合分析[15-16]。因内镜无法显示壁内和壁外病变[17]，仅依靠内镜检查很容易漏诊和误诊，尤其是治疗后出现“黏膜愈合”的患者，单纯依靠内镜检查很难评估病情，从而更加凸显了影像学检查对于CD诊断的独特优势。

CD病情具有多样、多形和多变性[18]。根据文献报道，仅累及回肠和结肠者各占25%，同时累及回场、结肠者占约50%，另外约1/3患者的肛周和5%～15%患者的口周会受到累及[19]。临床上影像学对CD具有诊断价值，同时对其活动性进行评分(Crohn＇s disease activity index，CDAI)，根据Lahiff C等报道[20]将CDAI>150分定为活动期指标，其与影像学特征密切相关，并且根据CDAI评分将其分为轻、中、重度三级。CD患者在CTE上最主要的影像表现为肠壁节段性增厚[21-23]，常认为小肠肠壁>4 mm为增厚[24]，肠壁增厚的特点主要表现为非对称性、节段性增厚。偏心性增厚的主要是因为在小肠的系膜侧常常发生溃疡，造成系膜侧肠壁的水肿、增厚，甚至黏膜下脂肪沉积；同时增厚的肠壁在疾病的不同阶段表现为不同程度和特点的强化，在活动期肠壁多呈分层状强化，表现为双层、多层强化，缓解期常呈均匀强化[25]。CD最具特征性的表现为“梳齿征”[24,26]，病理上主要是肠系膜小血管增生、增粗，形成梳齿状排列，在影像上形成梳齿状的特异性改变，同时伴有肠系膜淋巴结肿大以及肠系膜肿胀、渗出，往往提示CD处于一个活动期阶段。肠道游离缘假性憩室、空回肠皱襞模式逆转等也是小肠CD的重要影像表现特征，一般在CD静止期可看到。此外，对于CD活动性判断，程静云等[27]认为，小肠门静脉期肠壁强化CT值变化(ΔCT值=门静脉期黏膜强化CT值-平扫CT值)亦与CD活动度相关，甚至有望成为判断CD活动度的量化指标。当然，CTE检查诊断过程中也有一定的局限性，很难发现小肠黏膜的表面情况，如小肠的纵行溃疡和“鹅卵石征”。

CD常引起严重并发症，如腹腔脓肿、瘘和肠梗阻等，CTE在术前能很好评估，且已经证实与术中探查基本一致[28]，对于指导临床手术治疗有非常重要的价值。另外，部分学者认为CD可能和肠系膜脂膜炎有关[29]，具体原因待进一步研究证实。

3.1.2 溃疡性结肠炎 UC是肠道的一种慢性非特异性炎症，病因未明，主要累及结直肠和回肠末段[30]，病变的主要特点是肠道黏膜的连续性、弥漫性受累。尽管结肠镜作为UC检查的首选检查，但在严重UC患者中，结肠镜检查是绝对禁忌症，容易造成肠穿孔或加重病情；另外还有部分患者在检查中无法到达回盲部，容易造成病变的漏诊。同样结肠镜对于肠壁内、外及并发症的评估也显示了局限性。因此，CTE常常被用来检测和诊断UC[31]，在检查前必须要求有清洁灌肠准备，多采用口服甘露醇或聚乙二醇电解质冲洗肠道，和小肠检查有区别。

UC的病情分为活动期和缓解期，活动期分为轻、中、重度三级。临床上常用改良的Mayo评分来评估。CTE可以很好地评估UC的严重程度，不少中心通过建立和完善CTE评分系统来预测和判定UC的严重程度，从而提供一个定量和直观的依据，与Mayo评分基本一致，并作为必要的补充[31-32]。UC的主要影像学表现多种多样，与CD影像学特点有相似性，这也是两者有时难以从影像上鉴别的原因。UC的肠壁增厚多表现为连续性、对称性，不同于CD，常引起肠道管腔的狭窄，但这种狭窄多是可逆性的。肠壁增厚的判断同样都是以4 mm为界限。注射造影剂后肠壁有多种强化方式，处在活动期病灶可表现出分层状强化[33]，静止期肠壁多呈单层均匀强化，与CD表现类似。当增厚的肠壁在黏膜下出现小气泡影，常作为UC的一种特异性表现[34]，主要原因与黏膜表面的溃疡有关，出现这种征象要警惕肠穿孔的风险，以免引起弥漫性腹膜炎等更严重并发症。在肠系膜区多伴有肿大的淋巴结以及肠系膜的肿胀、渗出及肠系膜脂肪增生，可以表现为类梳齿样改变。结肠袋或半月皱襞可变浅、消失，致结肠呈腊肠样外观改变，这些征象往往都与UC处在活动期息息相关[35]。UC的黏膜表面溃疡周围在内镜下可以看到多发炎性肉芽肿增生，在影像上形成息肉样充盈缺损改变，较大的病灶可以表现出明显强化特征[36]。当小肠CD仅累及结肠时两者很难从影像、甚至病理上做出鉴别诊断。UC的表现也与感染性结肠炎等其他结肠病变有相似性，因此增加了鉴别诊断的难度，需要综合评估。

3.2 小肠肿瘤

原发性小肠肿瘤发生率相对较低，以恶性肿瘤居多。原发性小肠肿瘤早期症状多不典型，主要临床表现包括腹痛、消化道出血等，在常规CT检查中很容易漏诊；当出现梗阻症状时，恶性病变多提示处于中晚期。而CTE能够有效提高小肠肿瘤的检出率，相比胶囊内镜检查更可靠[37]。在小肠肿瘤中，恶性肿瘤以腺癌多见，其次是类癌、淋巴瘤和间质瘤等；良性肿瘤以腺瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等多见[38]。CTE相比内镜检查的优势是可以评价肿瘤形态、生物学及功能特征，主要包括的肿瘤的大小、部位、边界、表面特征、肿瘤血供情况、生长模式、有无出血、坏死、钙化，以及有无肠系膜累及和远处转移[37,39-40]，可以很好的评估腹腔脏器情况，从而对于鉴定肿瘤的良恶性及评估肿瘤的TNM分期有重要价值和优势，同时避免了在肿瘤患者中胶囊内镜滞留的风险，避免进一步加重病情和损伤。

3.3 不明原因消化道出血

不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)是指胃镜、结肠镜和常规影像学检查评估后无明显诱因的小肠出血，甚至包括肠外来源的出血[41]。出血的主要原因是肠黏膜血管病变、炎症、肿瘤、梅克尔憩室等，在不同地区间和年龄组病因有一定差异性[42]。欧美人群肠道炎症性、血管性病变导致出血比较常见。国内，尤其是年龄超过60岁的中老年群体多以肿瘤性出血多见。在儿童患者中，主要病因是小肠发育畸形，包括梅克尔憩室和小肠重复畸形等先天因素[43]。尽管胶囊内镜被胃肠道协会推荐为小肠出血的首选检查方法[41-42,44],但是在检测中依然存在一定的局限性，主要是涉及到一些并发症和风险的问题。CTE是检测小肠出血可行的方法，是内镜检查的必要补充，通常采用多期相CT扫描技术，采集动脉期、肠期和延迟期图像，通过造影剂的外渗、腔内浓聚、小肠黏膜血管增生[45]从而判断出血的部位、原因和凶险程度，尤其是在小肠肿瘤性出血方面有很高的准确率，优于内镜检查。对一些缺乏黏膜病变特征的肿瘤病变[46]，CTE可以有效等避免内镜检查造成的漏诊情况。但在小肠黏膜表面溃疡和血管畸形方面显示不足[42,47]，需要结合内镜检查。在CTE检查中，同时要警惕胃肠空气运动伪影造成的误诊[48]。

3.4 肠道其他病变

在排除检查禁忌症的情况下，CTE对于肠道疾病的诊断能力有很大提高，比如缺血性肠炎，CTE能够更好的评估肠壁情况和判断缺血原因;另外，对于肠道其他一些炎症性病变、急腹症以及肠外病变等都有显著的诊断优势[49]，甚至包括一些少见病[50],彰显其对于肠道疾病的诊断地位和价值。

4 降低辐射暴露

CTE的辐射暴露一直是需要密切关注的问题，尤其是IBD患者，病情易反复，通过多次的CTE评估易造成高辐射暴露的风险[51]。因此，如何有效的减少辐射暴露而不降低图像质量，对放射学专家提出了挑战。Camera L等[52]作的一项前瞻性研究显示，在低剂量CT扫描(标准管电压&降低有效管电流)的基础上，增加非离子造影剂的用量(2.5 mL/kg)，并未对图像质量和诊断结果造成明显影响。另一项研究表明，基于自适应迭代重建算法(ASIR)的CTE在低管电压(BMI < 23 kg/m2，80 kVp,对比组BMI ≥ 23 kg/m2，100 kVp)和低浓度造影剂(实验组270 mgI/mL，对比组350 mgI/mL)条件下的成像同样未对CD的诊断造成影响[53]，而辐射剂量和造影剂剂量减少，尤其是在有慢性肾脏基础病的患者身上可以更好的应用，避免加重肾脏负担和损害。国内研究双源CT小肠成像双能量虚拟平扫可以有效的降低辐射剂量、减少辐射损伤，同时满足诊断需求[54]。总之，降低辐射剂量的方法有很多种，主要的方法是降低和优化有效管电压、管电流和缩短探测器旋转时间，同时多种降噪方法被应用，包括各种迭代重建方法的研发，使CTE检查迈入新高度[55-58]。尽管如此，电离辐射危害一直是阻碍临床医生开展应用的首要因素，随着MRE检查的成熟发展和零辐射优越性，逐渐走进临床，已经部分替代了CTE检查，在儿童、孕妇以及炎症性肠病反复发作的患者中是优选、首选的检查手段，由于MR具有良好的软组织分辨能力和多序列检查方法，对肠道微小病灶的敏感性高于CTE检查[59]。

总之，CTE作为诊断肠道疾病非常有价值的检查手段，可以有效弥补内镜检查中的局限和不足，两者相互补充，尤其是在病情的评估、分期、肠道外并发症的检测方面有独到优势，是临床中不可或缺的一项重要检查手段，随着各种技术的发展，将会更好地在临床中发挥重要作用。