ADDIE模式在社区老年人及照顾者院前急救培训中的应用

孟丽娜，关 庆，康红娜，李英丽

第七次人口普查数据显示，我国60岁及以上的人口达2.64亿人，占全国总人口的18.7%，比2010年上升5.44%，我国已进入快速老龄化阶段。中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心全国死亡监测系统显示，75%的老年人至少患一种慢性病，且一人身患多种慢性病的现象严重[1]。老年慢性病及慢性病共病问题增加了病情波动和急性发作的风险，同时老年人由于生理功能退化，感知觉、运动、认知功能减退，容易发生跌倒、坠床、噎呛、猝死等意外事件。在发病、受伤的现场最初几分钟、十几分钟极其至关重要，医学上称为“救命黄金时刻”[2]。我国现行的养老模式以居家养老为主，老年人突发急症现场的第一目击人往往是一起生活、娱乐的照顾者或同龄老年人，因此在老年人及其照护者中普及急救知识，开展自救、互救培训活动是有效提升院前急救成功率的重要手段[3]。传统的院前急救培训周期短、范围广、培训形式单一、理论讲解多于实践训练，难以达到强化记忆和提升实践应用性的效果[4]。ADDIE模型由分析（Analysis）、设计（Design）、 开发（Develop）、实施（Implement）、评价（Evaluate）五个阶段组成，以“学”为中心，包括学什么，如何去学，如何去判断学习者已达到学习效果来设计教学过程，具有较强的步骤性、可拓展性、操作性，作为教学设计的理论指导，可提高培训的针对性和实用性[5]。本研究基于ADDIE教学模式，对老年人及其照顾者进行院前急救知识与技能培训，取得良好效果，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取黑龙江省大庆市某社区卫生服务中心下属2个社区的老年人及其照顾者为培训学员。老年人纳入标准：年龄≥60周岁；退休前非医疗机构专业人员；意识清晰、有良好的理解、沟通能力；自愿参与研究；排除标准：生活不能自理者及研究期间病情危急或者死亡者。照顾者纳入标准：承担老年人日常生活照护的家庭成员，若有多个照顾者选择照顾时间最长者；年龄≥18周岁；非医疗机构专业人员；意识清晰、有良好的理解、沟通能力；自愿参与研究。排除标准：已参加过相关类似研究者或中途退出者。

最终纳入A社区41名老年人及照顾者为试验组，按照ADDIE模式进行院前急救培训；纳入B社区42名老年人及照顾者为对照组，采用传统的院前急救培训模式，培训老师按照公众院前急救培训大纲制定教学计划，进行集体理论授课和操作技能示教，同时将相关知识和操作图示印刷成册发放。

1.2 研究方法

1.2.1 培训师资 成立院前急救培训团队，包括6名急救业务骨干（均具有教师资格证，护士资格证或医师证，在急诊科或其他相关科室工作3年以上，熟练掌握基础护理技术操作、急救护理技术操作及理论知识。）承担主要的教学工作，12名护理学专业本科生作为志愿者，负责承担培训助教、教学视频录制、线上平台维护等工作；急救中心1名专家负责团队的培训指导、疑难解答和信息咨询工作。

1.2.2 基于ADDIE模式的院前急救技能培训策略的构建及应用 （1）分析：培训第一步即进行需求分析，培训需求需分析培训对象的培训目标、培训内容和培训形式等。本研究通过家庭访视明确老年人居住环境的安全性，同时依托社区卫生服务中心的居民电子健康档案与病患服务记录，借助人工智能和社区医务人员的分析与管理，识别出老年人慢性疾病及其高危因素。研究团队在查阅文献并结合老年人及其照顾者访谈的基础上，明确社区老年人及老年人照顾者的院前急救知识和技能现状及培训需求。（2）设计：设计阶段是在分析需求的基础上，将培训目标细化，从而确定培训课程体系。根据老年人及照顾者的能力现状及培训需求分析基础上，遵循5W2H分析法原则，从培训对象、培训时间、培训目标、培训内容、培训地点、培训方式、评价方法角度提出社区老年人及老年人照顾者院前急救培训策略的设计思路，见表1。（3）开发：此阶段是构建院前急救培训模式的核心阶段。由急救培训团队根据老年人及其照顾者的特点，开发设计院前急救培训课程，包括教学课件制作、情境模拟案例制定、教学视频制作、考核内容及评价指标确立等。为保证培训效果，所有模块均配合案例讲解，设置案例情境，进行开放性的互动讨论，与学员充分沟通交流，根据反馈结果适当调整培训内容、形式。操作视频制作时需包括案例背景描述、急救操作的整体展示、细节注意点强调、效果评价等内容，每段视频时间在20 min以内。搭建在线学习平台，将操作视频、教学课件上传至平台供学员使用，利用线上平台资源，实施线上自学巩固、线下集中践行的混合式学习方法。（4）实施：本阶段是将分析、设计、开发3个阶段的方案进行实践。提前做好培训场地的布置、教学设施准备、培训对象准备、培训师资的同质性培训。培训时间为2021-01至2021-08，培训开始前1周通过线上平台发放院前急救培训相关教学资源，学员可以利用线上平台进行自学或巩固练习。线下培训每2周进行一次，开展以学员为主体，教师为主导的模块式课堂教学形式。教师设计案例情境，引导学员思考“做什么”、“怎么做”，教师进行点评并由助教进行操作示范，之后安排学员分组练习，教师和医学生志愿者进行纠正，并组织讨论原因。理论培训除采用讲授法之外，结合各种情境模拟、知识竞赛等方式帮助培训对象加深对知识的掌握理解，技能培训也采用多种教学方法，如示教法、情境模拟、体验式等提升学员的兴趣，保证培训效果。培训结束后，通过在线学习平台，学员可与教师开展交流学习，加深学员对知识的理解，同时学员也可将技能操作成果拍成视频或图片上传，教师进行点评。（5）评价：包括形成性评价和总结性评价两部分。形成性评价主要体现在培训设计阶段对社区老年人及老年人照顾者的能力和需求评价、在开发阶段由专家组进行的预实验评价和实施阶段的教师对急救项目培训效果进行评价、研究团队在后期进行教学方案的修订。总结性评价则是在培训结束后对教学效果进行总结。

表1 院前急救知识技能模块化培训方案

1.3 评价指标

1.3.1 理论与操作考核 在培训前后，对两组学员进行院前急救知识与技能的考核，由培训教师根据其教学内容结合老年人及其照顾者的学习能力编制试题，重点考查学员对院外急救原则的掌握和应用、常见急症的危险因素或症状识别、现场急救的相关理论和操作等。理论总分100分，操作技能考核采用2项必考（心肺复苏、海姆立克急救法）、2项抽考，折合后总分100分。

1.3.2 院前急救行为态度评价 采用自行设计的院前急救行为态度综合测评问卷进行评价，该问卷包括3个维度18个条目，分别测评学员急救态度、行为意愿、自我效能，采用Likert李克特5分评分法赋值，按照“完全不同意/完全做不到”至“非常同意/完全能做到”依次记1～5分，得分越高表示急救态度越积极、行为意愿和自我效能感越强。本问卷经5名急诊专家和心理学专家反复审核修订，整体Cronbach's α系数为0.716，3个维度的Cronbach's α系数为0.703～0.721，两周后重测信度为0.81。

1.3.3 学员满意度调查 包括授课方式、教学安排、师生互动、教学效果等，每个条目均划分“非常满意”至“非常不满意”5个等级。问卷的Cronbach’s α系数为0.792，具有较好的信效度。满意度计算方法为：（满意人数+非常满意人数）/观察组人数×100%。

1.4 资料收集 理论知识和技能考核分别在培训开始前一个月和培训结束后一个月内完成，问卷调查在培训前和培训后1周内完成。所有资料填写完成后，对理论和技能超过60分的学员发放院前急救培训证书。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析，计量资料以x—±s表示，采用t检验进行分析比较，计数资料采用频数、百分比进行描述，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本资料比较 两组培训对象的性别、年龄、患病情况等资料上的分布比较，差异无统计学意义，见表2。

表2 两组基本情况比较[n（%），—x±s]

2.2 两组学员培训前后成绩比较 试验组和对照组老年人及照顾者经过ADDIE模式培训后，院前急救理论知识和操作技能成绩较培训前有明显提高，差异有统计学意义，且培训后试验组高于对照组成绩，差异有统计学意义，见表3。

表3 培训前后两组学员的院前急救理论知识和操作技能成绩比较（—x±s）

2.3 培训学员院前急救行为态度评价 结果表明，经过培训后，两组学员在急救态度、行为意愿、自我效能方面均有提高，差异有统计学意义；组间比较，试验组得分均高于对照组，差异有统计学意义，见表4。

表4 两组学员培训前后的院前急救行为态度比较（—x±s）

2.4 院前急救培训满意度评价 与常规院前急救培训相比较，基于ADDIE模式的院前急救培训体系更容易被学员接受，满意度较高，差异有统计学意义，见表5。

表5 院前急救培训学员满意度调查[n（%）]

3 讨 论

3.1 老年人及照顾者参与院外急救培训的必要性 院前急救是现代急救医疗服务体系的重要组成部分，及时、有效的急救措施可以为伤者赢得时间和条件，直接影响急危重症患者的治疗和预后[6]。我国对于院前急救技能的培训多集中于医疗行业从业人员、大学生及一些特殊人群，对于社区公众开展院前急救培训数量和质量尚存在不足。然而，在我国老年人是院前急诊救治的主要对象，47.51%的意外伤害人群死在家中[7]。在急救事件中，第一目击者的紧急救护最为关键，老年人应急问题的第一目击者往往是老年同伴或照顾者。本研究结果显示，老年人及其照顾者急救知识水平偏低，操作技能差，与已有研究结果相一致[8]，绝大多数老年人没有急救自救培训经历，因此，对老年人及其照顾者的院前急救培训更应重视。本研究中，对照组和实验组培训对象接受院前急救培训后，老年人及照顾者的理论知识、操作技能和均有提高，为老年人及照顾者早期识别急症发作先兆，正确开展自救和互救提供了有力的保障。

3.2 院前急救培训可以改善老年人及照顾者的急救态度行为 无论是救助熟人还是陌生人，公民都有义务和责任第一时间为遭遇意外的人们提供紧急救助。但是在突发情况面前，现场第一目击者对施救往往心存顾虑，包括对自己的急救能力不自信、担心传染病或害怕引起法律纠纷[9]。究其原因，根本在于第一目击者的急救知识和技能缺乏。这一原因直接导致了急救态度、行为意愿和自我效能的不足。在本研究中，两组研究对象在干预后的急救态度得分较高，说明其内心的积极性，开展院前急救培训可以让人们了解应急救护行为的意义及必要性，采取积极的态度去学习急救知识和技能，树立正确的急救观念。但是态度积极虽然利于行为的实施，但是需要良好的知识作为基础[10]。因此只有熟练掌握急救知识和技能、提高急救意识才能促使行为的转变，使老年人及照顾者的急救行为意愿增强。而相比之下，培训后试验组和对照组的自我效能得分变化不大，分析原因在于经过培训后，学员对急救知识技能掌握教培训前有所提高，但是仍未达到理想程度，同时也与其小心谨慎的性格有关，担心盲目施救会弄巧成拙。因此，在开展院前急救培训的同时更要提高培训质量，同时对急救态度和意愿进行全面干预，以期促进社会公众的院前急救行为。

3.3 基于ADDIE模式的院外急救培训的作用机制 本研究结果显示，基于ADDIE模式的院外急救培训效果优于传统培训方式，差异有统计学意义（P＜0.05），传统的院前急救培训方式重心在知识传递，老师的主要作用是灌输知识，学员被动地学习，限制了其主动性和积极性，同时由于培训对象年龄偏大，学习的主动性、参与度下降，造成解决实际临床问题的能力欠佳。ADDIE模式作为系统教学设计模型，可指导培训组织者从分析培训需求到评价培训效果的科学规划[11]。本研究中从老年人群的患病特征及急症高危因素入手分析其培训需求，结合考虑可利用资源及约束条件，设计涵盖知识、技能、态度三方面的培训内容和教学策略，更加注重对应急事件的预防和综合应对能力，发挥培训对象的主体作用。如以问题为导向，设计模拟案例进行综合训练，不单局限于以“硬技能”为主的院外急救技术，培养学员评判性思维、病情观察能力、应急反应能力等“软技能”，进一步激发学员学习的主动性和积极性。在研究实施阶段，根据培训模块内容，采取线上、线下相结合的方式，利用学员的碎片化时间，便于学员的自主性学习，提高培训效果[12]。教学满意度结果显示，试验组授课方式满意度最低（70.7%），结合培训教师和学员的反馈，部分学员文化程度较低，或年龄偏大，主动参与意识较低，更习惯被动的输入，对以学员为主体，问题为导向的教学设计持回避态度。因此，培训教师在培训前和培训中要了解学员的学习状况，在组织教学内容、设计教学方法时能从培训对象的需求出发，让学员感受到自己时刻受到关注，从而有兴趣、有目的、主动地“学”[13]。

4 小 结

由于急救知识缺乏，社会公众在遇到突发应急事件时往往由于自救和互救能力低下，造成不可避免的危害，尤其是对院前急救需求最高的老年人。提高社会公众急救知识的普及率才能发挥第一目击者就是第一急救人的作用。目前我国尚无统一的社会公众院前急救培训体系，基于ADDIE模式开展老年人及照顾者的院前急救培训，能够激发学员的学习兴趣和自主学习意识，有效提高院前急救知识和技能，改善急救观念，提升急救行为意识。