三级康复网络下以患者为中心的社区闭环康复体系升级改进建议

徐霄，胡漪清，金迎，薛文婕，张辉，曹晓颖

（上海市黄浦区半淞园路街道社区卫生服务中心，上海 200011）

0 引言

当前，我国正步入老龄化社会，60岁以上老年人已达到总人口数的17.2%[1]，上海市这一占比更是高达33.2%[2]，另有8500万残疾人和2.7亿慢性病患者，康复医疗需求巨大[3]。社区康复是基础康复服务的重要形式，具有受益面广、方便、经济、可及的特点，有研究显示，社区康复服务人均费用仅为机构康复费用的9%，却覆盖80%的康复对象。由此可见，社区康复是康复医疗体系建设的重要方向[4-5]。与此同时，从社区卫生服务发展的角度来看，随着上海市家庭医生制度推行的深化[6]，政府对于社区全科团队依托社区卫生平台承担起辖区内居民管健康和管费用的职责正在逐步要求落地和兑现，一方面是入口处的签约率要求和签约服务费的发放兑现，另一方面是出口处的居民就诊行为和医疗费用消耗管理，并开始将就诊行为和费用数据直接对接给全科团队，委托其行使跟踪、反馈和管控作用。在此过程中，一头一尾的精准政策和控费压力，需要落地的过程管理方案，才有望实现。而迄今，如何做实过程、开展有成效的社区健康管理？尚无对策，社区康复或许是可行的答案[7-10]。

因此，对于社区卫生服务机构及其家庭医生团队来说，无论是居民康复需求的满足还是医保控费目标的达成，都需要将社区康复医学的系统、快速、正规化发展提上日程。本研究以所在单位——上海市黄浦区半淞园社区卫生服务中心的社区康复实践探索经验为基础，借鉴前人所提出的社区特色专科建设框架[11-12]，对社区康复实践情况进行归纳总结和自评自查，剖析目前社区康复医学科发展困境，提出新时期三级康复网络下以患者为中心的社区闭环康复体系升级改造建议，为同行提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以上海市黄浦区半淞园社区卫生服务中心（以下简称“半淞园社区卫生中心”）的康复医学科为研究对象，进行社区康复医学科发展困境剖析。

半淞园社区卫生中心，地处上海市中心城区，是上海市瑞金-卢湾区域联合体的重要组成单位，依托于瑞金医院、瑞金康复医院（原东南医院）建成了可覆盖康复全程的医院-区域康复中心-社区&居家的闭环式康复体系。作为上海市少有的拥有完整三级康复网络的社区卫生服务机构[13-14]，半淞园社区卫生中心通过前期系列研究，明确了当前三级康复网络中各机构在脑卒中和骨骼肌肉系统疾病康复治疗中的分工，并将分工转换为患者进入各服务体系的准入准出标准[15-16]，界定了半淞园社区卫生中心康复医学科在三级康复网络下与上下游协作方具体合作的流程和内容；并通过病例抽查（共100例，脑卒中和骨骼肌肉系统疾病各50例），完成了对各病种不同阶段可用社区康复场所和服务内容实际利用情况的复核。

1.2 研究方法

社区康复医学科作为一个社区卫生服务机构内独立的专科模块，其建设过程均是依赖于一个个临床问题（如脑卒中康复、心脏康复等）的解决来推进。与此同时，社区康复作为社区卫生服务的一部分，必须跳出传统专科思维，站在社区卫生机构的立场思考问题，最终实现升级改造。因此，本研究借鉴王俊彦、顾文钦[11-12]等学者提出的社区特色专科建设7大模块，形成以下分析框架，具体如下：

模块1：服务体系建设SOP。核查有无清晰的服务体系建设SOP，即介绍从无到有建设社区康复体系所需解决的关键问题（包括问题排序）和应对办法，以及在具体病种上的应用成果——单病种社区康复路径，介绍服务流程和服务分工。

模块2：机构外部专科专病医师协作。核查是否已联动外部上游的与服务内容相关的专科专病医师团队，使其作为服务过程中的技术支持方。

模块3：全科团队防控知识宣贯。核查是否已对直接接触到终端社区居民的全科团队进行了动员，使其作为病源来源的支持者。

模块4：社区居民防控知识教育。核查是否已准备好准备动员社区居民的防控知识教育方案，为动员终端居民的全科团队提供工具包。

模块5：服务清单。核查是否已根据具体服务目标制定了详细的服务清单（即服务内容），组合成可被需方理解的以目标为导向的康复方案。

模块6：临床疗效评价。核查是否制定了清晰的临床疗效评价指标，可为后续卫生经济学评价做准备。

模块7：临床数据库。以上均完成后，还需要核查的是：是否结合当前机构信息化水平，开发了对应的专病临床数据库，可以全程记录各环节供方对需方的服务投入与产出，为后续获得对该服务包的政策支持提供数据基础。

2 社区闭环康复体系发展困境

基于前述分析框架，对半淞园社区卫生中心的社区闭环康复体系发展困境分析结果如下：

（1）在服务体系建设SOP方面，半淞园社区卫生中心在外部环境极度利好情况下，初步形成了患者可理解的服务流程，明确了在整个康复治疗过程中，哪些角色可以提供康复服务；但尚未建立可指导供方开立新服务单元管理体系的建设SOP，结果造成病源来源上过度依赖三级康复网络中下沉的病源、服务内容也过度依赖三级康复网络中限定的服务内容。这在一定程度上导致社区提供的服务内容过于基础，未能体现社区康复服务的特色，病源的流向上，也完全没有体现社区卫生机构的地缘优势。

（2）在机构外部专科专病医师协作方面，半淞园社区卫生中心的社区闭环康复体系中，由病房负责人对接上游的康复医院，双方的康复团队直接交流机会较少，导致缺乏各自技术进展及业务想法上的及时和深度沟通，进而造成对对方资源的挖掘和利用不足。

（3）在全科团队防控知识宣贯上，半淞园社区卫生中心的康复医学科尚未与全科团队建立广泛的协作关系，此处的全科团队，是所有直接管理居民健康费用的家庭医生团队成员。在病例抽查中，未发现全科团队向社区康复医学科推荐病人，社区康复医学科过度成为了瑞金康复医院的延伸部分，而未体现自身的社区卫生服务特色。

（4）在社区居民防控知识教育方面，半淞园社区卫生中心尚未制定面向辖区居民的康复服务宣传内容和宣传策略；然而，前期病例抽查中发现，除了常见的老年人外，半淞园社区康复科已吸引辖区内的白领人群前来就诊，可见潜在需求的旺盛。

（5）在服务清单上，半淞园社区卫生中心针对脑卒中和骨骼肌肉系统可开展的康复技术非常明确，在何处可提供该服务，也十分明确，但缺乏自主增加服务清单内容的能力。此外，在病例抽查中发现，部分技术虽然可以开展，但是并未在康复人群中应用，则是源自模块3和模块4的建设缺失，导致病源结构和数量有限。

（6）在临床疗效评价方面，为了使患者在三级康复网络中有序精准地流动，半淞园社区卫生中心康复医学科开展了康复医院康复、社区病房康复、门诊康复、居家康复等各环节准入准出标准的设计，该标准某种程度也是患者临床疗效的评价体系。但从病例抽查数据来看，康复医学科在患者离开社区康复体系时，出于控费和必要性的考虑，并未进行全面的准出功能评估，而是代以观察和主观判断，评价患者的康复情况。该实践体现了社区卫生服务的特点，即基于熟悉的关系、对患者深入的了解、以医生自主观察和主观判断代替各项标准化的功能评价，优势在于简便、快捷、节约、人性化，不足在于评价的精度不够，难以规范临床服务质量，且数据可利用程度低，难以体现社区康复工作的价值。

（7）在临床数据库建设方面，在前期抽取的100例样本中，患者在社区康复体系中新增的临床数据并不多，一是由于大部分在其他机构康复治疗的信息未能电子化传递到社区，二是传统的社区收治入院流程中，全面的化验、影像学检查均被免去，仅进行功能的评定。整体来看，当前对患者数据的收集和存储，仅停留在记录服务内容便于计费的阶段，这也反映了在上游第一环，缺乏对某个专病规范化服务流程的开发和建立，最终患者数据只是临床治疗信息，而缺乏对患者进行全面把控和管理的专病临床数据库。长此以往，难以形成有价值的数据来促进学科的发展和技术的更迭。

3 社区闭环康复体系的升级改造建议

基于前述分析可见，作为上海市少有的拥有完整三级康复网络的社区卫生服务机构，半淞园社区卫生服务中心仍面临缺乏可指导供方开立新服务单元管理体系的建设SOP，与机构外部专科专病医师协作不紧密，未与居民健康费用的核心管理者——全科团队建立协作关系，缺乏系统的康复服务信息宣传和居民需求挖掘，服务清单明确但缺乏主动增加服务清单内容的能力，未能建立适用于社区的临床疗效评价体系，缺乏全面的、以患者为核心的临床数据库等系列问题，这些问题最终导致社区康复服务的推广、技术更迭等方面发展缓慢，亟需通过以下七个方面逐个升级改造：

第一，建立规范开立新服务的流程[12]，包括如何选择新服务？如何选择可进修学习的机构？如何根据社区现状将习得的技术在社区因地制宜，进行落地，并最终形成规范的服务流程，在机构各位业务部门间进行宣贯。

第二，除了建立社区康复体系与区域内其他康复协作组织的准入准出标准，以初步明确各自的分工，还需要在此基础上加强技术上的协作与互动，应由社区康复医学科负责人直接全面对接上游康复医院，而将社区特色的病房体系作为社区康复医学科资源的一部分；同时，应根据新选择和拟开立的服务，广泛建立技术协作关系，并清晰界定双方合作时的责权利；此外，社区康复医学科必须频繁向合作方介绍社区理念和社区需求，激发更深入和长远的合作机会，同时增加自身在协作体系中的服务内容和角色权重[9,10]。

第三，社区康复医学科一旦明确要开展新的服务内容时，机构全科团队是其不可缺少的沟通对象，向全科团队宣贯，即是向社区居民宣贯，必须用好社区全科团队这一优质资源，一方面解决病源问题，另一方面在紧密协作中，获取社区居民的康复需求，开发居民需要的服务内容，反向提升全科团队的居民签约率，此过程中，对全科团队的宣贯，深度和频率必须足量，以达成全科医生向其签约的居民推荐机构内的康复服务。

第四，社区康复医学科在动员全科团队挖掘居民需求时，除了准备充分的、便于全科团队理解疾病防控技术的文案，还需要为他们准备直接发放和传递给社区居民的与新服务相对应的疾病防控知识，以引导居民自评自查，自我发现可疑症状后前往社区就诊。

第五，完善和打通前述第一环——服务体系建设SOP，使得服务清单能够不断增加，同时定期回顾各项技术的应用情况，在建立和完善“全科医师防控知识宣贯”和“社区居民防控知识教育”的基础上，以对病源的来源进行优化和扩充。

第六，在当前结构化、主观评价的基础上，进一步开发适用于社区康复体系的临床疗效评价指标。具体包括：一是将评价过程中信息的收集和解读，进行标准化，以提升评价结果的可重复性；二是通过分级、分类，扩大赋分区间范围，来提升评价的精度；三是将其与功能康复评定的金标准进行一致性评价，确定该评价体系的科学性和可靠性[7]。

第七，应建立以患者为中心的专病临床数据库，通过专病数据库的建立，补充完善整个社区康复治疗的流程和规范化康复医师的治疗方案，最终促进临床服务质量，保障患者安全。当专病数据库的数据集和规范化流程建设完成后，再在全院范围内，通过各业务模块间数据的打通、信息互访的实现，在建成以患者为中心的全面的个人健康档案的同时，为全科团队的全面决策提供360度的信息支持，从而便于后期的精准管理[17-19]。

4 总结与展望

总体而言，半淞园社区康复体系及康复医学科拥有得天独厚的优势[20]，但这一优势某种程度上也掩盖社区卫生服务的光芒。在新时期，基于康复医学学科自身和社区卫生服务一分子的双重身份、进而双重压力和双重机遇，社区康复医学科必须快速从业务部门的定位转型，升级为社区卫生机构重点专科建设的思维和视野[21]，并通过上述一系列完整、缜密的模块建设和流程部署，加强对新业务的开发和开立；走出去广泛吸纳新技术，建立新的技术合作伙伴关系；与中心全科团队建立全面的合作关系，互相助推对方业务和发展目标的实现；重视和珍惜病患资源，积极建立针对各个单病种的、基于临床实践指南的规范完整又极具社区卫生特色的专病数据库，持续积累专病数据，为后续相关研究做到数据准备，为社区康复医学科的系统、快速、正规化发展奠定基础。