急性脑梗死静脉溶栓治疗的研究进展

罗明林

（来宾市兴宾区人民医院，广西 来宾，546100）

一项研究证实[1]，急性脑梗死（AIS）疾病的发生与年龄呈正相关。我国正处于人口老龄化时期，社会老龄人口比例逐年增大，导致AIS 疾病发病率显著提升。因此，探讨AIS 患者的治疗具有极高的现实意义。脑梗死即脑局部血管发生栓塞，导致脑部血运障碍，并影响大脑的相应功能区，导致患者出现各类功能障碍，如吞咽障碍、言语功能障碍等；各类并发症、后遗症严重影响患者的生活质量[2]。AIS 是病情进展更加急骤、预后更加不容乐观的脑梗死，针对AIS 患者的治疗，临床基于病理认识，研发出溶栓疗法，通过溶解脑血管栓子，实现脑血管的复通[3]。本次研究，主要探讨AIS 的静脉溶栓治疗进展，希望本次研究能够为读者在相关领域内的研究提供一些帮助。

1 溶栓原理

溶栓治疗的理论基础是“缺血半暗带”理论。上世纪70年代时，就有学者利用电生理法，发现缺血缺氧性损伤的脑组织中，尚且存在一些可逆性的损伤区域，于是将其称为“半暗带”[4]。随着这一发现的提出，临床开始了对半暗带的大量研究，最终发现，在脑梗死患者的病灶中心，若膜泵衰竭阈水平高于脑血流水平，神经元的损伤呈现不可逆性，即“中心坏死区”；在该区域周围，当脑血流水平低于突触传递衰竭阈水平，又高于膜泵衰竭阈水平时，受损的神经元可在一定时间内恢复，这个时间是“6h”[5-6]。缺血半暗带理论的提出，为AIS 患者的治疗开启了新的篇章。人们打开思路，提出在这个特殊的6h 内，通过重建犯罪血管血运，是可以挽救患者受损的神经元的。基于此认识，学者们研究出溶栓疗法，并将AIS 病发后6h 内接受治疗作为评估患者预后的一项参照依据。如今，临床关于AIS溶栓疗效的研究已经十分常见，已经有学者针对AIS 的最佳治疗时间窗展开了不同层面的探讨。

2 治疗时间窗

临床公认的时间窗标准是发病前6h 内,均可获得理想的溶栓疗效。但欧洲方面认为发病前4.5h 内接受溶栓治疗，可获得理想的血管再通疗效。该标准在美国被一些学者缩减至3h内。张林杰等人[7]对比了时间窗0～3h 与时间窗3～4.5h 的AIS患者之间的静脉溶栓疗效，结果显示，时间窗0～3h 的患者治疗总有效率更高（100% VS 80%），甚至围治疗期不良事件发生率亦属时间窗0～3h 的一组更加理想（2% VS 22%）。通过张氏研究，提示临床，时间窗0～3h 的患者整体疗效表现更加理想。

李亮杰等人[8]将AIS 患者根据时间窗的不同，分为0～3h的一组、3～4.5h 的一组、4.5～6h 的一组、超过6h 的一组，结果发现0～3h 的一组与3～4.5h 的一组经静脉溶栓治疗，各项指标的差异并不显著，但两组整体疗效要全面优于4.5～6h 的一组，超过6h 的一组疗效表现最不理想。李氏研究提示临床，在标准的治疗时间窗内，争取患者理想预后的最后机会，是发病后的4.5～6h 内接受溶栓治疗。

高想杰等人[9]将时间窗0～6h 内的患者分为6 组（每组时间窗较前组递增1h），对患者的溶栓疗效与并发症情况进行对比，结果证实越晚的时间窗，患者溶栓疗效越不理想，并发症个数越多。通过张氏、李氏、高氏的研究，本文得出结论，AIS 患者越早期接受静脉溶栓治疗，其预后结局越理想。

3 静脉溶栓药物

3.1 Ⅰ代药物静脉溶栓Ⅰ代药物主要是非选择性的溶栓药物，其是经由消耗机体纤维蛋白原，实现溶栓与抗凝疗效。Ⅰ代药物的主要不足在于，给药后出血风险高，预后难以保障。Ⅰ代药物中的代表药物有链激酶、尿激酶。临床研究证实[10]，相较于尿激酶，链激酶溶栓的出血倾向、发热及其他变态反应风险更高，因此临床逐渐弃用，多使用尿激酶。王焱浩等人[11]的研究证实，尿激酶静脉溶栓治疗AIS，可有效改善患者的神经缺损问题，且不良反应发生率低。尿激酶是由人工制备而成，经重组DNA 干预，取于人尿和人胚胎肾上皮细胞。该药的半衰期短（约15min），故给药后停药有再栓塞的风险。林李[12]在其研究中提出，在5000U 低分子肝素皮下注射（bid）的基础上加用20 万U 尿激酶（bid）静脉溶栓，治疗有效率可达82.98%。杜玉梅[13]使用7500U 低分子肝素（qd）联合150 万U 尿激酶（qd）静脉溶栓，治疗有效率达90%。近年鲜少见到有不同剂量尿激酶疗效对比的研究，未来有待持续跟进。

3.2 Ⅱ代药物静脉溶栓Ⅱ代药物为选择性溶栓药物，其中代表药物为重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA），为丝氨酸蛋白酶，由血管内皮细胞与其组织合成所得。Ⅱ代溶栓优势在于，其可优先激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，不会对血中纤维蛋白原产生纤溶效果，故不会导致全身纤溶状态。但Ⅱ代的不足之处同样是半衰期短，其血栓穿透力有限，有停药后再栓塞的风险。庞利红等人[14]以0.9mg/kg 的剂量为0～4.5h 时间窗的AIS患者进行治疗，保证在最大剂量不超过90mg 的前提下，前10%的剂量60s 内静推完毕，后90%的剂量静注1h，最终取得治疗有效率81.50%。李军[15]以rt-PA 溶栓治疗AIS，最终治疗有效率92.54%，不良反应发生率5.97%。

3.3 Ⅲ代药物静脉溶栓Ⅲ代药物中的典型代表有瑞替普酶、去氨普酶、奈替普酶等。Ⅲ代药物是利用现有最新技术，如基因工程改造、单克隆抗体技术等，对Ⅰ、Ⅱ代药物进行改造，使新品在半衰期、特异性甚至溶栓效率上均要优于前身。杨莹莹[16]等人通过研究，证实了瑞替普酶治疗标准时间窗内的患者，可有效改善患者缺损的神经元，整体疗效更加理想。杨建雄等人[17]将Ⅰ代药物尿激酶与Ⅲ代药物瑞替普酶的溶栓疗效进行比对，结果发现，瑞替普酶的溶栓疗效显著优于尿激酶，安全性上佳于尿激酶，同时对凝血功能的改善效果优于尿激酶，证实上述观点的正确性。但近几年国内暂未见有关去氨普酶、奈替普酶等其他Ⅲ代溶栓药物治疗AIS 的报道，未来需要进一步跟进研究。

4 AIS 静脉溶栓疗效的影响因素

4.1 年龄年龄是影响AIS 患者静脉溶栓疗效的首要因素。梁育敏[18]针对不同年龄段的患者应用rt-PA 溶栓的疗效与预后差异进行比较，结果发现，年龄≤60 岁的一组溶栓后的神经缺损恢复情况、出血性事件发生率均优于年龄≥70 岁的一组。分析原因，是由于老年患者本身可能合并了各类慢性病，生理机能不理想，治疗不耐受，因此影响了最终的疗效获益。

4.2 高血压邱海燕等人[19]的研究已证实，舒张压、收缩压异常升高的一组患者，静脉溶栓预后表现相对较差。分析原因，高血压本身属于各类心脑血管疾病的危险因素，这点临床已经达成共识。高血压患者常伴随血管内皮损伤问题，血管通透性升高，可能导致溶栓后再灌注损伤，而血液渗透入脑组织的风险也较高。

4.3 高血糖陈国栋等人[20]的研究已经证实，高血糖是导致AIS患者溶栓后早期神经功能恶化的危险因子。分析原因，机体高糖态下，疾病本身会侵犯血管组织，亦会累及神经，同样会损伤血管内皮细胞，使黏附因子水平升高，机体氧自由基浓度提升，最终加重血脑屏障损伤，致患者静脉溶栓后早期神经功能恶化，拖累预后。

5 小结

AIS 在治疗时间窗内接受规范的静脉溶栓治疗，能够挽救缺血半暗带，使患者受损神经恢复。但即便是在治疗时间窗内，预后亦有差异，本文提倡越早送医溶栓，一般预后越理想。常见的溶栓药物有尿激酶、rt-PA、瑞替普酶等，Ⅲ代溶栓药物一般疗效更理想。针对高龄、高血压、高血糖的患者，建议加强监护，强调原发病的积极治疗，争取满意的溶栓疗效。