血液透析患者中心静脉置管相关感染的预防及护理进展

杨兰开

（广西医科大学附属武鸣医院，广西 南宁，530199）

中心静脉置管指的是经过皮穿刺静脉，且沿着血管走向将置管端留置在中心静脉的一种方式，包含股静脉、锁骨下静脉及颈内静脉等。中心静脉导管的管径较为粗，且导管可直接进入上腔静脉，此处血流量大，可迅速降低液体渗透压，使药液得到充足的稀释，其次能降低刺激性药物与高渗性药物对外周血管造成影响，防止出现化学性静脉炎[1]。但中心静脉透析导管置管术属于侵入性操作，并发症的发生在所难免，其中导管感染为最常见的并发症[2]，会出现败血症等现象，患者穿刺部位会出现硬结、流脓、疼痛及红肿等状况，并伴有高热、寒战等表现，严重时甚至引发获得性心内膜炎、骨髓炎等。导管相关感染(catheter-related infections，CRL) 是导致接受血液透析的患者患病和死亡的重要原因之一[3]。为此采取有效措施以减少中心静脉置管相关感染发生几率，延长患者寿命和生存质量有着及其重要的意义。鉴于此，本文现对血液透析患者中心静脉置管相关感染的预防及护理作以下简要综述。

1.置管相关感染原因

1.1 置管留置时间置管相关感染发生几率与置管留置时间有密切相关，原因可能是由于导管长期留置后置管在血管内往返移动，使血管机械性受损导致，其次长时间大流量的血流冲击，会增加血管内皮的损伤，易出现静脉炎。由于导管端口多次开放，反复暴露于的空气中，以及不规范的无菌操作方法，增加感染了的机会。另外慢性肾功能衰 竭患者进行长期的血液透析过程中血管通路常常会出现各种并发症，其中长期导管纤维蛋白鞘的形成就是其中之一[5]，导管表面会生成一层稀松的纤维蛋白鞘，皮肤穿刺位置的病菌会沿着导管表面迁移、滋生，在导管上黏附定植，且不易受到抗生素与宿主吞噬细胞的影响，细菌生长繁殖增加且持续释出进入血液，从而增加导管相关感染发生。

1.2 疾病因素慢性肾炎心功能不全、糖尿病肾病及全身水肿患者，常伴随贫血、营养不良、低蛋白血肿等，患者免疫力减弱，尤其是糖尿病患者因长期糖代谢紊乱，增加了微血管的病变，致使组织损伤，而含糖的局部组织变成细菌的培养基，加大了感染发生概率。在血液透析患者中，糖尿病、血白蛋白较低及老年群体是出现感染的高危因素，营养不良是置管相关感染的易感因素，主要是因营养不良增加了免疫抑制与感染，淋巴细胞总数降低；危重症患者蛋白质分解增加，蛋白质合成降低，导致负氮平衡，使营养不良现象进一步加重，形成了恶性循环。

1.3 导管置入位置置管位置影响维持性血液透析病人中心静脉留置导管相关性血流感染的独立危险因素[4]。当前较常应用的中心静脉置管方式为股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉，股静脉插管位置易受到患者会阴部分泌物、尿液、粪便及腹股沟皮肤皱褶处污垢的影响，加之患者长期卧床易出现静脉血栓，因此感染几率最高。经锁骨下静脉置管的CVC 相关的血流感染和有症状的深静脉血栓的危险性低于经颈静脉和股静脉置管的CVC。但是，经锁骨下静脉置管的CVC 相关的机械性并发症的风险高于经颈静脉和股静脉置管的CVC[5]。因此连续肾脏替代治疗时建议首选颈内静脉[6]。

1.4 置管类型目前血透中心静脉置管常用双腔导管，导管材料会对微生物的附着与血栓形成产生影响，当前置管材料主要包含聚氯乙烯、聚乙烯、硅胶类及聚酯，置管材质根据血栓形成降低的顺序分为聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基酸甲酸乙酸及硅胶，硅胶类的感染几率相比聚乙烯类较低。

1.5 无菌操作不当导管置管过程中及留置的护理应严格遵循无菌技术操作规程，能有效减少导管感染的发生。置管前严格消毒必须遵守最大无菌屏障要求，置管环境较差，置管期间相应人员走动等原因均会影响置管感染的发生几率。

1.6 其他因素有关报道显示[7]，缺少缝线固定与增加置管活动会加大置管相关感染。透析液B 液呈现碱性，是细菌繁殖的有利环境，若盛放容器及配置容器等用具被细菌影响受到污染，尤其是利于革兰氏阴性菌的生长，其生产的内毒素也可能会通过透析膜进入血液，进而使患者出现热原反应，其次患者的营养状况也会对导管感染发生情况产生影响。

2.预防及护理

2.1 减少置管留置时间相关资料表明[3]，置管留置时间在3～4周内感染几率最高，因此需掌握拔管的指征：1.只要不再应用置管时应即刻拔除；2.置管时若不能保证有效的无菌原则，应当在2 天内尽快拔除导管；3.当患者穿刺部位出现局部炎症表现,或全身感染表现的，怀疑发生血管导管相关感染时，及时评估根据患者情况决定是否需要拔管。血透患者尽可能采用动静脉内瘘手术建立永久血管通路减少导管的留置时间。

2.2 选择合适置管类型与置管部位按照患者具体情况尽量采用感染几率较低的硅胶、聚氨酯及抗菌类置管。置管部位应根据患者的个体情况选取合适的部位进行穿刺，尽量选取颈内静脉，颈内静脉置管的优势是血流量稳固且充分，不会受到体位的影响，置管方式便捷且易于固定，不会对患者日常活动产生影响，穿刺部位干燥清洁，不易出现感染，且颈内静脉血管管腔较为粗大，不容易出现血管狭窄与形成血栓。

2.3 严格遵循无菌操作定期展开消毒隔离知识及无菌技术操作技能培训，提高医务人员无菌操作及感染防控的意识，有效预防出现导管相关感染发生；置管前严格穿刺部位皮肤的消毒，置管时必须遵守最大无菌屏障要求；使用导管过程中的护理严格执行无菌技术操作。医护人员要熟练掌握置管穿刺操作技能，尽量避免反复多次穿刺，减少皮肤细菌定植以及多次穿刺造成组织血管的损伤而增加相关感染的几率。

2.4 置管穿刺部位的护理注意观察患者置管处皮肤有无脓性分泌物、红、肿及患者主诉不适感，若出现以上情况及时进行处理，若置管周围皮肤红肿出现脓苔或分泌物，须采用碘伏棉球将分泌物彻底清除，发现置管缝线断开时应及时缝针并加以固定，避免置管滑脱。在更换敷料时，皮肤消毒的范围应超过敷贴范围，消毒皮肤后待其自然晾干，消毒液干燥后会形成局部屏障，从而减少穿刺部位皮肤的刺激，同时能使敷贴更为稳固；若患者皮肤存在污垢，可采用酒精或医用汽油将其清除后再使用碘伏进行消毒。

2.5 置管后的护理定期更换置管穿刺点覆盖的敷料，敷料出现潮湿、松动或可见污染时及时更换，在接触患者前后应严格执行手卫生。每次透析完成后，采用生理盐水将置管管腔内残留血液进行冲洗。另外，须在患者血液透析前后冲管并采用肝素封管，防止细菌由置管进入患者体内，必要时采取抗生素封管，导管内抗生素浓度处于较高水平，持续时间较长，可持续、有效杀灭定植菌，消除生物被膜，预防导管相关性菌血症[8]。

2.6 加强消毒隔离管理血液透析室内环境卫生质量需要达到三类环境标准，应设置合理的布局和流程，分为辅助区域及工作区域，标识清楚，洁污分开。透析区内设三个区域，即乙肝区、丙肝区和阴性患者区域，并对患者进行分区、分机专人护理。严格执行本病区的消毒隔离制度，做好室内空气、物表的消毒及透析管路的消毒。定期开展环境卫生学、透析用水及透析液的监测，及时发生医院感染的危险因素，采取有控制效措施，降低中心静脉置管感染的发生。

3.小结

近些年血液透析患者逐渐增多，中心静脉置管的应用也日渐广泛，而置管相关感染是血液透析患者常见的一种并发症，导致置管感染的因素较多，因此可从合理选取导管种类与置管部位，明确拔管指征，减少留置时间等方面进行预防，在护理过程中强化无菌操作，规范置管操作步骤，选取适当的封管液与封管方法，随时观察置管部位皮肤情况，做好皮肤消毒护理等，预防出现中心静脉置管相关感染，继而使患者生存质量得到改善。