过敏性紫癜非典型临床表现及治疗的研究进展

郭紫瑶 任立红

过敏性紫癜(Henoch-Schonlein Purpura，HSP)是以小血管炎等病理改变为特征的系统性血管炎，可累及多器官以致损伤。随着医疗技术的不断进步，除典型的临床表现外，一些以罕见的临床表现，如肌肉受损、Koebner′s现象、冠状动脉扩张等作为首发症状的HSP逐步被报道。并且，近年来，有学者对该病的治疗提出了不同意见，为此，本文总结了HSP非典型临床表现及治疗等方面的相关进展，旨在为HSP的后续研究及诊治提供帮助。

一、HSP非典型临床表现

1.肌肉受损：目前，Allen等[1]、Meadow等[2]和Somekh等[3]先后报道了5例HSP患儿合并下肢肌肉疼痛，经辅助检查均提示为肌肉内出血所致。而Watanabe等[4]和Jennette等[5]报道了1例患儿，其下肢CT提示疼痛可能为小血管坏死性炎症导致的肌肉缺血所致。如前所述，目前研究已经注意到两种机制可能导致HSP合并肌肉疼痛—出血和缺血。这提示，当临床上遇到无明显紫癜，而是以严重肌肉疼痛就诊的患儿，不应只考虑引起肌肉疼痛的常见疾病，还应考虑是否存在HSP[6]。

2.非典型皮损：(1)大疱性皮疹。大疱性皮疹是HSP患儿罕见临床表现，发病率低于2%[7]。国外Hasbún等[8]曾经报道了1例经皮肤活检及直接免疫荧光法检测证实为大疱性HSP的患儿。关于水疱形成的机制，至今尚未明确。国外Saulsbury等[9]研究显示，大疱的形成可能与基质金属蛋白酶-9(Matrix Metallopeptidase-9，MMP-9)有关。MMP-9由中性粒细胞分泌，通过降解基膜中的VII型胶原，导致水泡的形成，这可能是大疱性HSP发病机制中的一个重要因素。目前，对于大疱性HSP的最佳治疗尚无共识。由于其罕见性，并没有相关随机研究。国外Boer等[10]和Park等[11]研究提出糖皮质激素可抑制其炎症因子、转录因子；降低核转录因子κβ、基质金属蛋白酶-2和MMP-9的浓度，早期应用可减少大疱性病变的严重程度。Park等[11]则认为应用抗生素可能是治疗大疱性HSP的有效方法。尽管其临床症状严重，但并不意味着预后差，临床上通常可以与普通HSP一样以保守的形式治疗。

(2)Koebner′s现象。2016年，国外Sharma等[12]报道2例患儿皮肤损伤部位出现特异性改变—Koebner′s现象。Koebner′s现象[12]即同形反应，是指因创伤或其他有害刺激因素诱发后，正常皮肤上形成的一种同构的病理性皮肤病，常见于银屑病、扁平苔藓和白癜风等疾病。在HSP中，Koebner′s现象被认为是当外部压力施加于皮肤创伤处时，由于血管的反向化或抑制作用，导致免疫复合物和补体在受压部位聚集的结果。该病例报告称此现象在病程早期出现，经糖皮质激素治疗后可迅速消失，故可将该现象的出现视为疾病活动的指标[12]。目前Koebner′s现象在HSP患儿中的发病机制尚不明确，仍需要进一步的研究。

3.神经受损-可逆性后部脑病综合征(posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES)：国外Dos等[13]近期报道了一名7岁HSP患儿合并PRES，经及时有效治疗后，血压恢复正常，24 h内视力基本恢复。随访1年患儿无复发。PRES的特征是可逆性、短暂性及具有神经毒性的血管源性水肿，优先累及后脑区。当累及中枢神经系统时，患儿可出现头痛、视力、语言及肢体障碍、癫痫发作及意识改变；当累及周围神经系统时，可引起患儿出现单神经病、多神经病或神经丛病。目前治疗包括去除致病因素，用抗癫痫药物控制癫痫发作，以及纠正高血压。由于PRES在HSP中死亡率高，若延迟治疗可能导致不可逆转的神经损伤。因此，临床医生应尽早意识到这种情况，以此进行及时诊断与治疗。需要注意的是，当急性PRES发生时，若能及时接受治疗，一般预后良好。但国内李海霞等[14]研究提出，合并肾损害的HSP患儿出现PRES时，预后较差，且易反复发病。因此对该类患儿要进行早期影像学检查以确诊及治疗，从而有效降低神经系统的损害及避免后遗症的发生。

4.心脏受损-HSP合并冠状动脉扩张：HSP中心脏受损并不少见，多表现为心肌酶谱、肌钙蛋白以及心电图的异常。临床表现中轻者可有胸闷、心悸等症状，严重者可出现心力衰竭、心脑综合征等。多数患儿在给予营养心肌、抗心律失常药物等治疗后可恢复正常。但是，国外Bloom等[15]报道1例HSP合并冠状动脉扩张的患儿(其发病机制可能是由于血管炎导致动脉扩张)，其合适的治疗及预后尚未明确。现国内外均有HSP合并严重心脏受损甚至致死亡的病例报道[16-17]，故仍需进一步确定其患病率及病程改变，以明确是否将心电图和超声心动图列为HSP标准检查。

5. 肺部及胸膜受损：此类患儿年龄多>10岁，常在病程2～5 d左右出现累及呼吸系统的症状，轻则咳嗽气促等，重则可并发哮喘、胸膜炎、肺出血等，严重时可危及生命，预后较差，病死率高[18]

6.胆囊受损：HSP合并胆囊受损在临床上罕见。国内杨永林等[19]报道了1例患儿因诊断为“胆囊癌？”行手术治疗，随后病理提示为HSP合并胆囊出血、坏疽；追溯病史得知患儿近3年来因过敏性紫癜性肾炎，一直服用糖皮质激素治疗，另患儿本次发病无皮肤紫癜出现，结果导致误诊。过敏性紫癜合并胆囊坏疽十分罕见，该病例误诊提示临床医生，当患儿出现上腹部疼痛并向背部放射、恶心呕吐等胆囊受损相关临床表现时，应进一步确诊是否存在HSP。

7.肝脏受损：HSP累及肝脏较少见，主要表现为肝区疼痛、恶心、呕吐、嗜睡等。实验室及影像学检查无特异性改变，常见肝酶升高，B超示肝脏肿大。经综合治疗后可恢复正常。国外 Rosti等[20]调查研究了HSP儿童有关肝酶在疾病中的变化。大约10%患儿出现酶学改变，其中原因包括患儿近期有重复运动史、传染性前驱症状或食用肝毒性药物等，该研究指出肝脏受损可能会自我缓解。

8.胰腺受损：HSP 可累及胰腺致急性胰腺炎，大部分患儿以持续性腹痛、呕吐、黑便为主要症状，无明显皮肤紫癜，极易误诊。虽然临床上急性胰腺炎多预后良好，但仍有近20%患儿发展成重症胰腺炎，严重时可危及生命。国外Shin等[21]曾指出HSP合并急性胰腺炎报道较少是因为没有常规检查血、尿淀粉酶指标。因此，建议临床上对于持续性腹痛伴呕吐患儿，应将血、尿淀粉酶以及影像学检查作为常规检查。以便早期诊断、正确治疗，避免误诊误治。

9. 生殖器受损：HSP患儿合并生殖器受累通常发生在皮肤紫癜之后，少数以生殖器肿痛为首发症状。临床表现多为生殖器疼痛、肿胀和皮疹。国内赵其星等[22]研究指出，年龄小、消化道出血、头皮及软组织肿胀以及D-二聚体升高是HSP男性患儿合并生殖器受损的高危因素。虽然此类患儿临床表现相对较重，但经及时的激素等治疗后多预后良好。

二、治疗

HSP通常是一种自我限制的疾病，在儿童中尤其如此。除卧床休息、流食或禁食、隔离过敏原等一般治疗外，当患儿出现严重胃肠道及关节疼痛症状时，则给予糖皮质激素对症治疗；且国外Garcíaporrúa等[23]和Weiss等[24]研究提出，及早给予激素治疗，可减少部分患儿进行腹部手术、内窥镜和腹部成像的检查。但国内一项研究[25]发现，过早应用糖皮质激素及应用时间>10 d会增加HSP的复发率。因此，对于HSP，如何更好的应用激素治疗，有待于进一步前瞻性随机试验来得到答案。

羟基氯喹(hydroxychloroquine，HCQ)是治疗风湿疾病的常用药。国外Casian 等[26]在一项临床实验中对6例HSP患者使用HCQ治疗，病情均有缓解。HCQ因为其有效性、安全性和极低的成本，以及它对凝血途径和血管功能的作用，有可能作为免疫调节药物被HSP患儿广泛应用。与此同时，对于激素和免疫抑制剂无效的重症HSP患儿，氨苯砜可能是一种有效的治疗药物[27]，氨苯砜可以减少IL-8的分泌以及抑制中性粒细胞的趋化作用。HSP的发病机制正是由IgA的激活、补体途径的选择以及最终分泌IL-8所致。因此，氨苯砜有可能成为HSP的理想药物。在治疗前应检查红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶水平，治疗期间应注意血正铁血红蛋白水平。一般治疗2周后，其典型症状可基本控制。虽然氨苯砜对于HSP患儿作用机制尚不清楚，但它明显表现出一定程度的抗氧化作用以及抗炎特性，这在HSP中非常重要[28]。以上两种药物目前对于HSP患儿潜在的副作用尚未明确，要想使其成为儿童患者理想的治疗方法，还需要将来在双盲随机安慰剂对照试验中进一步研究。

三、小结

综上所述，认识HSP的非典型临床表现，以帮助更好的鉴别诊断，避免因误诊导致延误病情是非常必要的。HSP患儿经治疗后多可康复，只有少数患儿预后转归差。与此同时，尽管新药，如羟基氯喹、氨苯砜在临床病例中取得了有效治疗，但其用药依据及副作用仍值得进一步探讨。激素、免疫抑制剂等药物也存在不同程度的不良反应。如何发挥药物的最大疗效以及如何最大限度降低药物不良反应，仍需要将来进行更多的大样本、前瞻性临床试验以及必要的跟踪随访，从而提高HSP的治愈率，减少复发。