小儿腹腔镜胰十二指肠切除术的护理体会

董杉杉，谷 玥

(吉林大学第一医院，吉林 长春，130000)

腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)是目前治疗胰头、十二指肠、胆总管下段及壶腹周围恶性肿瘤的标准术式。手术切除范围广、涉及多重消化道重建，手术难度大，术后并发症多，围手术期护理难度极大。儿童属于特殊群体，生理、心理尚未发育完善，主动配合性差，手术操作难度及围手术期护理难度大大增加，目前国内外针对儿童LPD护理报道极少。目前我们团队已成功为6例患儿行LPD，并全程系统化跟踪护理。经围术期精心照料与护理，6例患儿均顺利康复出院，随访至今，无明显并发症发生。系统化的围手术期护理与治疗是改善患儿临床结局的关键。现回顾分析其相关临床资料与护理经验报道如下。

1 资料与方法

回顾分析2017年4月至2019年7月我院收治的6例行LPD患儿的临床资料。其中男1例，女5例，9～15岁，BMI平均(21.08±2.91)kg/m2。首发症状均为间断性上腹痛，其中伴恶心呕吐1例，腹部包块1例。经术前相关诊断，考虑为胰头肿物，建议手术治疗，告知手术风险并签署手术知情同意书后，完善术前准备。手术均由同一团队完成。手术时间185～365 min，平均(273.00±61.69)min；术中出血量50～120 mL，平均(59.17±31.05)mL；术后住院7～22 d，平均(16.17±6.24)d。术后1例患儿发生输入袢水肿，1例发生B级胰瘘。术后病理回报均为胰腺实性假乳头状瘤，该肿瘤占胰腺囊性肿瘤的5%、胰腺外分泌肿瘤的1%～2%[1]。

2 护 理

2.1 心理建设 2例患儿住院期间表现出焦虑不安、不配合护理治疗等行为。与缺乏手术相关信息、与父母分离、既往医疗经验等有关[2]。请心理卫生科、儿科专家会诊后确定方案：主动为患儿及家属介绍病区环境、生活区功能设置等，术前为患儿播放视频介绍手术室环境，对家属开展疾病相关知识及护理要点的视频宣教，为患儿领合身病号服、儿童专用腹带、血压袖带、血氧指夹、胃管、尿管等。术后指导家属正确实施手卫生、咳嗽礼仪、康复知识等，病情允许尽早转至普通病房。

2.2 精准评估及营养支持 营养状况评估采用儿科营养不良评估筛查工具，其灵敏度、阳性预测值均较高[3]，应激期按25 kcal/kg、恢复期按20 kcal/kg为患儿进行静脉营养配比，开始进食后根据患儿体重及检测指标制定膳食计划，保证营养成分充足的情况下，保证口感适宜，减少术后厌食。疼痛程度评估采用视觉模拟评分法[4]。压疮风险评估选用Willock等[5]建立的儿童压疮风险评估量表。

2.3 腹腔镜手术后针对性护理 患儿术后自述腹胀，考虑与腹腔镜术中建立CO2气腹有关。使用低功率氦氖激光治疗机每日3次照射腹部，每次30 min，照射时遮挡眼部及会阴部，照射后顺时针按摩腹部10 min，指导患儿床上活动，避免进食黄豆、牛奶等产气食物。患儿腹胀明显缓解。

2.4 体温管理 4例患儿出现发热症状，3例考虑为外科吸收热，予以物理降温后症状消退。1例患儿于术后第5天间歇性发热，体温高达38.9℃，物理降温效果不明显，静点药物退热，请药学科会诊，遵会诊意见更换抗生素为哌拉西林+氟康唑，复查腹部彩超提示腹腔包裹性积液。行腹腔穿刺术，留置引流管1根，妥善固定，密切观察引流液颜色、性质、量并记录。患儿于术后第8天退热。

2.5 疼痛管理 疼痛管理是术后康复的关键。6例患儿术后均出现因疼痛不能完成康复计划的情况，儿童疼痛耐受性较差，选用视觉模拟评分对患儿进行疼痛评分，q 4 h一次，超过4分及时报告医生，遵医嘱行镇痛治疗。播放患儿喜欢的电视节目，以分散注意力，摇高床头取半卧位，降低腹壁张力。出院时患儿及家属对疼痛管理满意度评分均为90分以上。

2.6 胰瘘的护理 据2016版国际胰腺外科研究组(ISGPS)胰瘘诊断标准[6]，术后1例患儿发生B级胰瘘，于术后第9天床上翻身时胰肠吻合口引流管引出白色浑浊状液体20 mL，味臭(考虑与胰液腐蚀有关)，急检腹水淀粉酶73 452 U/L，临床诊断为胰瘘。行腹腔引流液培养，根据药敏结果更换抗生素为莫西沙星+氟康唑，加用生长抑素，并行腹腔穿刺引流术。腹腔持续低压冲洗，保持引流通畅，密切观察引流液及腹部体征，患儿于术后第21天带穿刺管出院。半月后管内无引流液，复查CT未见腹腔积液，患儿无不适症状，予以拔管。

2.7 T管的护理 胆管狭窄的患儿术中酌情置入T管(12～14号)，以避免术后出现胆道狭窄或梗阻。3例患儿留置T管，且带管出院。病情平稳转出监护室后，告知家属注意观察胆汁颜色及流出量。如患儿出现腹胀、腹痛等不适及时告知医护人员。3例患儿出院前，经T管夹闭试验后无不适症状，T管末端返折后圆形缠绕并用双层3M贴膜固定于腹壁，带T管出院。3例患儿于T管留置后3个月行胆道造影无异常，拔除T管，无胆漏发生。

2.8 输入袢狭窄或梗阻的预防与护理 1例患儿于术后15 d过渡为普食后，恶心呕吐明显，嘱患儿禁饮食，予以静脉营养。次日未缓解，行消化道造影提示输入袢水肿，嘱患儿每日三次口服10%氯化钠50 mL以缓解水肿。2 d后患儿主诉症状缓解，嘱进流食，少食多餐，口服莫沙必利增强胃动力，口服胰酶肠溶片促进消化。患儿于术后第22天症状好转，康复出院。

3 程序化随访

科室设专项随访人员，为患儿建立随访档案，组建微信群，推送护理视频，以确保家属掌握居家护理的要点。随访采用微信24 h在线回复、必要时视频指导的模式，更直观地观察患儿居家护理状态，4例带管回家的患儿，定期提醒换药，引流管周围出现红肿或皮疹时及时就诊。饮食避免刺激性食物，避免抻拉等剧烈运动。患儿出现腹部不适、黄疸等症状时及时复诊。随访至今，6例患儿状态良好，无明显并发症发生。