苓甘五味姜辛夏杏大黄汤治疗玫瑰痤疮验案二则

汪 晴，张 钟，万远芳，娄方璐，刘 毅*

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.重庆市中医院/重庆市第一人民医院，重庆 400010)

玫瑰痤疮，属中医“酒糟鼻”范畴，好发于颜面中部，以皮肤潮红、伴发丘疹脓疱及毛细血管扩张为主要临床表现，常反复发作、缠绵难愈，为损容性皮肤病，严重影响患者日常生活及身心健康[1]。苓甘五味姜辛夏杏大黄汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》，由茯苓、甘草、五味子、干姜、细辛、半夏、杏仁、大黄组成，具有温化里饮、清热导滞的功效。原方常用于治疗水饮内停、上冲于肺所致的咳嗽、咳清稀痰、胸满、呕逆、浮肿、面赤及下迫肠道所引起的便秘，其基本病机为脾阳不足，水饮内停，郁而化热。刘毅老师秉承中医“治病求本””辨证论治”原则，突破常规，运用经方苓甘五味姜辛夏杏大黄汤治疗脾阳不足、水热上冲之玫瑰痤疮，取得显著疗效，现举验案证之。

1 验案举隅

病案1：某患者，女，52岁，2016年1月7日初诊，面部潮红丘疹1年。刻下：面部潮红丘疹明显，平素头昏、口渴、怕冷、胸闷，睡眠多梦易醒，大便数日一行，舌淡苔白，脉沉弱。西医诊断：玫瑰痤疮；中医诊断：酒糟鼻之水饮化热上犯，处方：一至五诊分别予以五苓散、凉血五花汤、四逆散合半夏厚朴汤、潜阳封髓丹等加减，均无明显疗效。

2016年2月5日患者六诊：面部潮红伴丘疹，自觉瘙痒，余证同前，查体：舌体胖大，舌质暗淡，苔白腻，脉弦大。处方：苓甘五味姜辛夏杏大黄汤：茯苓10 g，法半夏6 g，干姜3 g，五味子6 g，细辛3 g，杏仁10 g，酒大黄3 g，甘草10 g。7剂，1剂/d，水煎，早晚温服。

2016年2月13日患者七诊：面部潮红丘疹明显好转，诉大便黏滞不爽，不成形，脉软滑。守六诊方，酌加薏苡仁10 g，7剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。后继续守此方治疗，随访其面部潮红丘疹基本消退，未再复发。

按：此患者初诊时有怕冷、胸闷、眠弱多梦、脉沉弱等水饮证候，有面部潮红、口干等热象，八纲辨证为本虚标实、寒热错杂；结合舌脉考虑为水饮內停、气机窒滞、郁而化热。一至五诊时选择温阳化饮、舒肝理气、清热凉血或治其标或治其本，症状未见明显改善。六诊时细观患者舌象为舌质暗淡而胖，且脉弦，乃脾阳不足、水饮内停；肺主通调水道，水饮上冲于肺，肺宣发肃降功能失常；肺主皮毛，肺开窍于鼻，肺气不宣、郁久化热故面部潮红伴丘疹。此患者完全符合仲景所言之“若面热如醉”，故予以苓甘五味姜辛夏杏大黄汤标本同治，效如桴鼓。药后便见面部潮红丘疹明显消退。七诊时患者诉大便黏滞不爽，考虑水饮日久、蕴久成湿，酌加薏苡仁以清热利湿。

病案2：某患者，女，45岁，2020年1月3日初诊，面部反复潮红伴丘疹2余年。患者2年前无明显诱因出现面部弥漫性潮红伴丘疹，自觉面部发热，外用激素乳膏后皮疹可暂时消退，但进食辛辣饮食及受热后反复发作。患者平素烦躁易怒，常自觉夜间烘热，面部及颈部汗出明显，多次于外院就诊，给予“疏肝解郁、清肺胃火、凉血解毒”等治法疗效欠佳。刻下：面部皮肤潮红伴丘疹，自觉面部灼热，平素怕冷，纳差，进食不易消化，经前乳房胀痛，月经量偏少，小便黄，睡眠差，舌淡红、苔薄白腻，脉弦细数。西医诊断：玫瑰痤疮；中医诊断：酒糟鼻之肝郁脾虚证，予以丹栀逍遥散加减：柴胡 9 g，黄芩9 g，牡丹皮6 g，栀子6 g，白芍9 g，茯苓12 g，当归9 g，白术12 g，牛膝9 g，桂枝9 g，枳壳9 g，生姜6 g，大枣9 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2020年1月10日二诊，面部潮红丘疹缓解，面部皮肤干燥、易出汗，仍怕冷，舌体胖大，舌苔白润，脉弦数，处方予以苓甘五味姜辛夏杏大黄汤：茯苓15 g，五味子5 g，干姜6 g，细辛3 g，姜半夏9 g，杏仁6 g，酒大黄6 g，炙甘草6 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。

2020年1月17日三诊，患者红斑丘疹明显消退，灼热感及瘙痒减轻，手足冷缓解。舌淡、苔稍白，脉弦滑；守二诊方，7剂，1剂/d，分早晚温服。

按：此患者为中年女性，有经前乳房胀痛、月经量偏少、脉弦等症状，且纳差，自觉进食不易消化，故初诊时辨证属肝郁脾虚，结合患者平素烦躁易怒、脉弦数，考虑为肝郁化热，故初诊时予以丹栀逍遥散加减以疏肝解郁，疗效尚可。二诊时患者面部皮损稍缓解，但患者仍怕冷，有舌体胖大、苔白润等水饮内停征象，《素问·至真要大论》有言：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化水湿，故水饮内停乃脾阳不足、脾失健运所致；患者病程日久，水饮郁久化热上冲于肺，肺主皮毛，故面部皮肤潮红伴丘疹，故二诊时予以苓甘五味姜辛夏杏大黄汤治疗，临床疗效佳，诸证均见明显缓解。

2 讨论

苓甘五味姜辛夏杏大黄汤，源于《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》：“咳逆，倚息不得卧，小青龙汤主之……用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛……呕者复内半夏以去其水……其人形肿者，加杏仁主之……若面热如醉，此为胃热上冲熏气面，加大黄利之。”此乃支饮服小青龙汤后的变证处理。刘毅老师抓住其主要病机为脾阳虚，水饮内停，上冲于肺，下迫肠道，辨证论治用于玫瑰痤疮的治疗。方中干姜温肺化饮、温中健脾，脾得温而散精归肺，肺得温则能布散津液，水道通调，自不停蓄为饮；茯苓淡渗利湿，与甘草、干姜配伍，则茯苓治其已聚之饮，甘草、干姜杜其生痰之源；佐以细辛辛散化饮、五味子味酸性敛，固护肺气，又防姜辛太过辛散伤肺气，相反相成，相得益彰；杏仁、半夏二药一宣一降，可通调水道、温化痰饮；大黄一则清泄导滞，二则清阳明热。现代研究表明，苓甘五味姜辛汤加味可降低白介素-4含量和提高干扰素-γ含量，有较强调节免疫失衡的功能[2]。欧阳卫权教授[3]认为，发于面部的皮肤病如面部痤疮、脂溢性皮炎、激素依赖性皮炎，出现面部红斑疹、热上冲之面部烘热、干燥、脱屑等症状，同时见舌体胖大、舌淡、苔白润或水滑等水饮内停之象，均可考虑苓甘五味姜辛夏杏大黄汤，认为此方有捷效。玫瑰痤疮病因及发病机理复杂，现代中医多认为其与“寒、湿、热、郁、淤”相关，临床多运用散寒解表[4]、健脾除湿、清热解毒、疏肝解郁、凉血活血祛瘀[5]等治法。刘毅老师发现临床上部分玫瑰痤疮患者单纯运用上述治法疗效欠佳，需把握整体辨证论治。本研究两则医案均为玫瑰痤疮患者，均属脾阳不足、水饮内停、郁久化热所致，予以苓甘五味姜辛夏杏大黄汤治疗，临床疗效显著。苓甘五味姜辛夏杏大黄汤，临床虽常用于治疗肺系病[6]，但不可将其简单视作“痰饮方”，不可墨守成规。本研究医案为经方新用，亦可为玫瑰痤疮的辨证论治提供新思路。