陈明岭教授辨治白癜风临证心得

张家豪，黄慧敏，陈明岭

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

白癜风是指皮肤变白、大小不同、形态各异的局限性或泛发性色素脱失性皮肤病。是可发生于任何部位、任何年龄的皮肤白斑。白斑单侧或对称，大小不等，形态各异，边界清楚，易诊难治，影响容颜。《诸病源候论·白癜候》曰：“白癜者，面及颈项身体皮肉色变白，与肉色不同，亦不痒痛，谓之白癜”； 《诸病源候论·白癜候》认为白癜风的病机为“此亦是风邪搏于皮肤、血气不和所生也”；《太平圣惠方》曰：“夫肺有壅热，又风气外伤于肌肉，热与风交并，邪毒之气伏留于腠理，与卫气相搏，不能消散，令皮肤皱生白点”；《医林改错》曰：“白癜风是血瘀于皮里，服三五剂可不散漫，服三十剂可痊愈”；明代王肯堂《证治准绳·疡医》曰：“夫白驳者，是肺风流注皮肤之间久而不去所致。多生颜面，点点白斑，但无疮及不瘙痒，不能早疗，即便浸淫也”；20世纪80年代朱仁康在《中医外科学》中提出“肝肾不足，皮毛腠里失养而发白斑”[1]。现代医家对于白癜风病因病机总结：总由气血失和、脉络瘀阻所致，或因情志内伤，肝气郁结，气机不畅，复感风邪，搏于肌肤而发；或因素体肝肾虚弱，或亡精失血而伤及肝肾，致肝肾不足，精亏血少，水火不济，气血不和，皮毛腠理失于濡养而致病；或因跌打损伤，化学灼伤，致络脉瘀阻，毛窍闭塞，肌肤腠理失养，而成白斑。众多医家所公认的白癜风的病因病机多为风湿热邪外袭、气滞血瘀、肝肾亏虚等，病变脏腑主要涉及肝肾，病位在皮肤、肌肉。

陈明岭教授，医学博士，博士生导师，师承全国著名皮外科专家、四川省第二届十大名中医艾儒棣教授，为国家中医药管理局 “四川文氏皮外科流派传承建设项目”负责人及主要继承人。陈明岭教授从事临床皮肤病工作数十年，在一些疑难性皮肤病的治疗上勤于钻研，理论上大胆创新，提出了自己独特的学术观点。对于白癜风的诊疗陈教授也颇具心得。陈教授在多年临床中深深体会到白癜风的病因病机复杂性，他总结前辈经验，并结合自身临床体会，联系四川多湿的地理特点，对白癜风的诊疗提出“标本兼治、不忘肺脾、调血贯通、寒者热之”的原则。现将陈教授治疗白癜风的临床心得介绍如下。

1 分清虚实缓急，不忘肺脾

《黄帝内经》曰：“邪气盛则实，精气夺则虚”，陈教授认为，临床上所见白癜风多为“本虚标实”之证，脏气内虚，功能失调，而又复感外邪。白癜风“标实”之证多为风湿热邪或风寒湿邪外袭致气血失和，或情志内伤、肝气郁结、气滞血瘀，或寒凝脉外、血脉凝滞，或跌打损伤、脉络瘀阻、肌肤腠理失养等；而“本虚”之证多为素体脏腑亏虚，或久病、大病后亡精失血，伤及脏腑，致脏腑亏损。临床治疗要标本兼顾，祛邪与扶正相辅相成，但亦要分清虚实缓急，才能知晓当前治疗之要务，用药要知其缓急，有所侧重。标实为主则当以驱邪为先，本虚为主则当以扶正为重。

《灵枢·本藏篇》曰：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”中医认为人体为一个有机的整体，局部病变必然反映了某一个或多个内在系统的功能失调。所谓“有诸内者，必行诸外”，白癜风病变虽主要表现为皮肤变化，然而更有其内部病因所在。《素问·生气通天论》记载：“阴平阳秘，精神乃治”，若内在脏腑之阴阳平和、协调，精神内守，正气充盛，则难以为邪所侵，反之则易致病。那么将该理论置于皮肤病中，皮肤病变就必有其内在所联系脏腑的阴阳失调、功能紊乱。而对于白癜风病变所涉及的脏腑，众多医家多侧重肝肾，临床施治也主要予调补肝肾、疏肝理气、活血化瘀之法，虽亦有兼顾肺脾，但却不甚重视肺脾，陈教授结合自身多年临床经验并结合四川多湿的地理特点，提出对于白癜风的治疗不应拘泥，应因时、因地、因人，坚持整体观念，将个人与自然相结合，将人体自身各系统相联系，天人相应，纵观全局，辨证施治。对于四川地区白癜风患者，陈教授不仅从调补肝肾入手，还重视培补肺脾。

《素问·痿论篇》云：“肺主身之皮毛，脾主身之肌肉”；《素问·咳论》曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也……”；《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布……”；《素问·六节藏象论篇第九》曰“肺者，气之本，魄之处也；其华在毛，其充在皮……脾、胃……其华在唇四白，其充在肌……”[2]脾为后天之本，主运化，输布水谷精微，为气血生化之源，人体脏腑百骸皆赖脾以濡养。肺主宣降，通过宣发作用，将精血津液输布于全身，以滋养皮毛肌腠，肺脾相互合作以维持皮毛的正常生理功能。若肺受邪而失宣降，脾受邪而失健运，则清气不升、精气不散，肺脏布津不能，皮毛失养，则可见毛发枯槁、肌肤甲错；肺气不充，复感外邪，正邪搏结，气机壅滞，气血失和，则生白斑。由此可见，肺脾直接联络皮腠肌肉，皮肤病的发生与肺脾的功能失调关系紧密。且四川地区聚湿而不易走散，而水湿最易困遏脾土，肺脾在五行中又属母子关系，母病及子，脾脏受损失治，则必然会波及肺脏，在皮肤肌腠的表现则可见白癜风，或见湿疹，或见荨麻疹等，那么四川地区皮肤病患者则更应关注肺脾。陈教授擅从肺脾入手，多于培补肝肾之药中加用太子参、麸炒白术、陈皮、茯苓、黄芪、防风等健运脾胃、补肺固表之药。

2 行气活血贯穿，寒者热之

临床上白癜风发病极为复杂，治疗上应从多思路、多角度、多维度辨证论治。但白癜风发病中，“气血失和、脉络瘀阻”贯穿始终[3]。所以无论是白癜风初发期、进展期，还是静止期、缓解期，无论是扶正为主还是祛邪为先，陈教授方中必加理气活血之药。《医林改错》言：“白癜风是血瘀于皮里，服三五剂可不散漫，服三十剂可痊愈”，说明白癜风病程缓慢日久，疗程长。叶天士《临证指南医案》言：“初病在经，久痛入络，以经主气，络主血”，“初为气结在经，久则血伤入络，病久痛久则入血络”；《黄帝内经》言“络以通为用”，对于白癜风辨治，古人告诉我们应重视活血化瘀之法，陈教授正是承古人之理法，活用于临床，衷前辈之经验。并且久病耗气伤阴，其人必虚，王清任《医林改错》中提出“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，久病正气亏虚，气行无力，故致血瘀，白癜风久病必然有虚，内虚无力行血，则应予以培补固本之法，然又畏过用补剂反助病邪之势，或又闭门留寇，故于补法中稍加祛邪之药，故佐予活血祛瘀之药，这又扣住了“标本兼治”的治病原则。所以对于白癜风耗时日久的治疗中，不论新久，都不能忽视调理气血、活血化瘀之法的重要性。陈教授立足白癜风病程漫长，病久入络，络病以通为用的思路，多用当归、通草、红花、赤芍、丹参等理气活血之品以祛白癜风日久伏深之痼邪，进而鼓动经脉，调行气血，安肤着色。

陈教授在多年临床中，发现四川地区患者中，不少患者或多或少会夹有寒象，或有畏风怕冷，或有四肢不温，或有脉浮紧等，稍酌以温通之药，临床收效甚佳。陈教授回忆，其实古人早有类似经验，《黄帝内经·素问·皮部论》 曰：“ ……其色多青则痛，多黑则痹，黄赤则热，多白则寒，五色皆见，则寒热也……”；《黄帝内经·灵枢·五色》曰：“青黑为痛，黄赤为热，白为寒，是谓五官”；杨上善《黄帝内经太素》曰：“青赤黄等为阳色也，白黑二种为阴色也”。古人指出白色多与寒有关，而白癜风以皮肤颜色变白为主要表现，司外揣内，其辨证应属阴属寒。古人治疗白癜风也有不少医家予以温药，如《千金翼方》中记载的治疗白癜风的方剂中含有硫磺、附子等温热药；《太平惠民和剂局方》中记载治疗白癜风的何首乌散中含有威灵仙、何首乌、防风、荆芥穗等，也均为温性药物[4]。相似案例还有很多，众多论著均有使用温药治疗白癜风的例子，故从寒论治白癜风其实是有证可寻的。近年来，不光陈教授，先后也有医家提出白癜风“从寒论治”的观点，临床也收到了较好的疗效。遵循“从寒论治”白癜风，陈教授擅用“当归四逆汤”，该方为汉代张仲景《伤寒论》经典方，由当归、桂枝、细辛、小通草、酒白芍、大枣、炙甘草等七味药物组成，该方可看作是桂枝汤的加减方，由桂枝汤去生姜加上当归、小通草、细辛而成。桂枝汤本就能温通血脉、行气和血，当归在《本草纲目》中记载又能“润肠胃、筋骨、皮肤；治痈疽，排脓止痛，和血补血”，通草亦可温通血络，细辛还能辛开郁闭之气，诸药合用，共奏温养血脉、行气活血之功。由此可见，当归四逆汤所治之证恰与白癜风“气血失和、脉络瘀阻”的病机相合，并且当归四逆汤能行、能散、能温、能补，这又契合了陈教授“标本兼治”之法，此方为陈教授治疗脾虚寒凝型白癜风基础方之一。

3 病案举隅

患者刘某，男，35岁，成都本地人，因“右下腹及右侧腋窝处片状白斑5年余”于2018年2月24日初诊。患者自诉5年前无明显诱因出现右下腹及腋窝处白斑，面积逐渐扩大，有向胸背部及四肢发展趋势，无自觉症状，多方求治(具体不详)，诉服药后白斑发展趋势虽得到控制，但继服上药白斑未见明显变化。现可见右侧腋窝处3 cm×3 cm及腹部5 cm×10 cm左右大小白斑，边界清晰，白斑中毛发亦变白。平素四肢欠温、畏风、怕冷，偶有自汗，纳眠可，偶有腹痛，大便不成型，小便正常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。查体：一般情况好，心肺腹部查体未见异常。皮肤科专科查体：右侧腋窝处及右下腹部分别可见3 cm×3 cm及5 cm×10 cm左右大小白斑，边界清晰，白斑中毛发亦变白。既往史：体健，余无特殊。个人史：已婚已育，育有1女，配偶及其女均体健。否认家族类似病史。诊断：白癜风；辨证：肺脾两虚夹寒证，治法：培土生金、温通血脉；处方：①五味异功散(太子参15 g、茯苓20 g、麸炒白术20 g、炙甘草6 g、陈皮15 g)合玉屏风散(生黄芪30 g、防风10 g、麸炒白术上方已有)合当归四逆汤(当归10 g、桂枝10 g、细辛3 g、小通草10 g、酒白芍10 g、大枣10 g)合白癜风汤(补骨脂10 g、红花10 g、女贞子30 g、墨旱莲15 g、白芷10 g、牡蛎20 g，防风、当归、炙甘草上方已有，此方为陈教授调补肝肾自拟方)加干姜10 g，7剂，水煎服，每2天1剂，每日3次，每次150～200 mL，饭后0.5 h温服。②院内制剂“白驳酊”(自然铜10 g、乌梅50 g、何首乌20 g、红花15 g、白芷15 g、补骨脂15 g、桑椹30 g，上诸药置60度左右白酒浸泡15天后使用)外擦，局部黑光治疗1次；口服白灵片：每次4片，每日3次。

2019年3月17日二诊：患者白斑稳定无蔓延，未见新发皮疹，四肢欠温、畏风、怕冷、自汗、腹痛情况稍好转，仍偶有大便不成型，纳眠可，小便正常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。前方麸炒白术调整为30 g，7剂，服法同前，余治疗不变。

2019年4月14日三诊：患者白斑稳定无蔓延，未见新发皮疹，右侧腋窝处白斑可见少量色素岛，四肢欠温、畏风、怕冷、自汗、腹痛情况大为好转，纳眠可，小便正常，大便黏腻，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。前方加白蒺藜15 g，麸炒苍术10 g，7剂，服法同前，余治疗不变。

2019年5月19日四诊：患者白斑稳定无蔓延，未见新发皮疹，右侧腋窝处白斑内色素岛稳定，无畏风、怕冷、自汗、腹痛，四肢温度可，纳眠可，小便正常，大便情况改善，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。前方麸炒白术调整为20 g，加夏天无6 g，路路通10 g，7剂，服法同前，余治疗不变。

2019年6月16日-2019年10月20日患者就诊4次，治疗上基本于上方基础上加减，患者白斑稳定无蔓延，未见新发皮疹，右侧腋窝白斑内色素岛稳定，并缓慢扩大，腹部白斑运动后色红，点滴出现色素岛，未诉特殊不适。患者坚持于陈教授处就诊，病情持续好转。

按：患者为中年男性，家住四川，四川多湿碍脾，再加上患者久病，有多年用药病史，以上诸多因素，均可导致脾阳亏虚、胃中虚寒，无以温养四末，则见腹痛，大便不成型，四肢不温。母病及子，脾病及肺，或外邪侵袭肺卫致卫表不和、肺气失宣、卫气不守，则见畏风、怕冷、自汗之症。脾阳不振，脾失健运，无以消磨、布散水谷精微，亦无法制化已成之水湿，可导致水湿停聚更甚，这将更进一步阻碍脾胃阳气，形成恶性循环，并且脾病日久失治，母病及子，终将病损及肺，现本就肺脾两亏之境，若更进一步虚损，无疑为雪上加霜，病变后期甚至还可延及其余脏腑，致五脏皆虚。此时当以培土生金为要，兼以行气化湿温阳活血，陈教授予以“五味异功散合玉屏风散”培土生金治其本，自拟方“白癜风汤”调补肝肾以达“未病防变”、并且契合白癜风肝肾不足的病因病机认识，并予“当归四逆汤”加干姜，既可温脾暖胃以助中阳、温阳化湿，亦可温养经脉、活血化瘀。纵观全方，培补剂中本就佐有祛邪之药，如防风、陈皮、细辛、桂枝、白芷等祛风、行气之品，可防体虚外邪趁虚而入，起扶正祛邪之功；又如桂枝、小通草温通血脉，红花、当归活血化瘀，契合络病以通为用的治法，体现了“标本兼治”原则。且于众多调补之品中佐以祛寒邪之药，如桂枝、通草、细辛、干姜等，亦不忘“多白则寒”的理论，遵从“寒者热之”之法，从寒论治白癜风。并配合院内制剂“白驳酊”内外合治，配合西医黑光疗法，中西结合，多管齐下，辨治白癜风。 后面患者多次来诊，陈教授在基础方治疗基础上根据患者现有症状调整处方，但“标本兼治、不忘肺脾、调血贯通、寒者热之”思路不变，调理气血始终贯通，标本兼治知其缓急、不忘其本，结合四川多湿不散碍脾的特点，调补肝肾的同时重视培补肺脾，并适当运用温通之药，诸法合用，有所侧重，辨治白癜风。

4 结语

综上所述，陈教授立足白癜风病因病机及病势发展特点，思外揣内，四诊合参，整体辨证，结合自身临床经验及四川地理特点，标本兼治，祛邪与扶正相辅相成，调补肝肾，同时重视培补肺脾，调理气血贯穿始终，适当运用温通之药，多维度、多方法、多管齐下辨治白癜风可获良效。