从“痰郁”论治多囊卵巢综合征

段 沙，卢翠云

（1. 天津中医药大学，天津 301617 ；2. 天津市第四中心医院妇产科，天津 300140）

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一种由内分泌紊乱和代谢异常导致的内分泌系统疾病[1]。据报道，女性PCOS 的发病率为6%～10%。PCOS 的三个主要特征是高雄激素血症、多囊卵巢和排卵障碍。此病可增加患者胰岛素抵抗、2 型糖尿病、肥胖症和心血管疾病的发生风险，且与乳腺癌、子宫内膜癌及一些心理疾病的发生有关。罹患PCOS 是导致女性不孕的主要原因之一。约有28% 的不孕患者患有PCOS[2]。目前，西医多采用口服类避孕药、糖皮质激素、促排卵药物、胰岛素增敏剂等药物治疗PCOS，但患者的临床疗效存在较大的个体差异。中医学中并无PCOS 这一病名，现代医家一般将其归于“月经过少”、“月经愆期”、“闭经”、“不孕”、“肥胖”等范畴。在PCOS患者中，虚证患者较少，实证或因实致虚者居多。另外，现代人多嗜食肥甘厚味，又缺乏体育锻炼，加之生活压力较大，故在PCOS 患者中“多痰”、“多郁”者较多。研究指出，PCOS 患者多存在体型肥胖、缺乏体育锻炼、生育压力大等情况，这恰合“痰郁”证的表现[3]。本文主要是总结从“痰郁”论治PCOS 的理论依据并列举医案一则，以期为临床上治疗此病提供参考。

1 PCOS 的病因病机

中医认为，PCOS 的病位在胞宫，与肾、脾、肝关系密切，其病因多为“痰郁”导致“肾- 天癸- 冲任- 胞宫”生殖轴功能紊乱。平素恣食膏粱厚味、久居潮湿之地或缺乏体育锻炼，皆可导致痰湿内生，内生之痰留滞于体内，影响气机的运转，可导致脾的运化功能失常。脾失健运，可造成水谷精微不能化生为正常的气血津液，反而转化为痰湿。如此相互影响，体内之痰必不能穷尽。体内之痰充斥于经络脏腑，可随气机升降出入，无所不到，无处不在。历代医家早已认识到痰湿对人体的影响，素有“百病之源，皆生于痰”、“怪病多痰”之说。“郁”多由情志不舒、气机不畅所致，其典型表现为烦躁易怒、胸胁胀满。《丹溪心法》中说：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”、“故人身诸病，多生于郁。”可见“郁”是人体重要的致病因素[4]。“痰”和“郁”并不是单独存在的，它们常常相互影响、相互化生。清代医家汪昂指出：“肥人多痰而经阻，气不运也。”肝郁横逆犯脾，脾失健运，津液无以输布，则聚而生痰。“痰”和“郁”会影响机体气机的升降、出入。“气为血之帅”，气机失调又会造成血液运行不畅。气血运行不畅则无法濡养冲任二脉，导致冲任失养，进而可引起月经过少、月经愆期、闭经、不孕等症状[5-6]。

2 “痰郁”与PCOS 病机的联系

PCOS 患者多恣食膏粱厚味，且缺乏体育锻炼，导致痰湿内生，内生之痰留滞于体内可影响气机的运转，导致脾失健运，使水谷精微不能化生为正常的气血津液，转化为痰湿。体内之痰若泛溢于肌肤，可导致身体肥胖、颜面痤疮、毛发重等症状[7]。《傅青主女科》中说：“肥胖之妇，内肉必满，遮隔子宫，不能受精，此必然之势也。”若痰湿拥堵冲任二脉，可导致气血不能蓄溢充盈胞宫，则月事不能按时而下。明代万全在《万氏妇人科》中说：“惟彼肥硕者，膏脂充满，元宝之户不开……及为浊、为滞、为经闭、为无子之病。”若痰湿积聚于卵巢，可影响气血及肾精濡养卵泡，使卵泡生长发育受限，导致卵巢出现多囊性改变。若痰湿堵塞输卵管，可导致精子与卵子的结合受阻，或导致受精卵不能顺利到达胞宫。若痰湿壅滞胞宫，可影响受精卵着床。《医宗金鉴》中说：“女子不孕之故……或因体盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”“郁”对PCOS 亦有着重要的影响。明代医家张景岳在《景岳全书》中说：“情怀不畅，则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”他明确提出情志不畅可导致不孕。肝主调畅情志。情志失调、气机壅滞可影响肝的疏泄功能。肝藏血，冲为血海，血为阴液，任脉总司一身之阴，肝疏泄之能失司，则冲任失养，血液不能按时下注蓄溢胞宫，故月经无法定期而至。肝喜条达，恶抑郁。肝的条达生发之机若被遏制，则女性排卵的功能会受到影响。《女科要旨》中说：“妇人之病，多起于郁”。“痰”和“郁”不是单独存在的，它们之间常常相互影响、相互化生。“痰”作为一种病理产物，可停留于五脏六腑、血管经络、四肢九窍之中，严重阻碍气机的升降出入。气机运行受阻，可影响肝的疏泄功能。木郁不疏则七情不畅。“郁”同样会导致“痰”生。《丹溪心法》中说：“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患。”肝郁横逆犯脾，脾气不运，津液无以输布，则聚而生痰。PCOS 当以“痰郁”实证为主，兼以脾虚之证。

3 从“痰郁”论治PCOS

治疗“痰郁”之证应以燥湿化痰、疏肝解郁为主，辅以健运脾脏之法。《丹溪心法·子嗣》中说：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫，宜行湿燥痰。”黄碧波[8]采用祛湿化痰法对42 例痰湿型PCOS 患者进行治疗，取得了显著疗效。“痰”和“郁”常常相互影响、相互转化。“痰”不化则“郁”不解，“郁”不解“痰”亦不消。因此。在对PCOS 患者进行燥湿化痰治疗的同时还应重视疏肝解郁。《丹溪心法》中说：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”《证治汇补》中说：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气为先。”《黄帝内经• 素问》中说：“木郁达之”。“痰”和“郁”长期作用于机体，则脏腑必受其害，故在治疗“痰郁”之证时在祛实的同时应不忘补虚。《医宗必读·痰饮》中说：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”痰湿伤脾，肝郁乘脾，脾伤之重，运化失司，水湿泛滥，则聚而成痰。故从“痰郁”论治PCOS 时应重视扶助脾脏，补其不足，恢复其运化水湿之职能。《冯氏锦囊秘录》中说：“夫饮入于胃，游溢精气，上输于脾……故治痰先补脾，脾复健运之常而痰自化矣。”张仲景在《金匮要略》中说：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”可见，补脾在治疗“痰郁”之证时十分重要。

4 从“痰郁”论治PCOS 时的组方用药

在从“痰郁”论治PCOS 时，应选用陈皮、半夏、茯苓、白术、柴胡、白芍、香附、枳壳、苏梗、甘草、川芎、桂枝、厚朴、生姜（出自二陈汤与柴胡疏肝散）等中药，并根据患者的不同兼证加减用药。痰之为邪，必当燥之、化之，故首选陈皮、半夏以燥湿化痰。“脾为生痰之源”，故采用茯苓、白术以健脾利湿，使湿邪从小便去也。陈皮、半夏两药大辛大散，茯苓、白术两药祛湿利尿之力较强，恐此四药耗阴伤正，故选用生姜、甘草以固护气阴。上述六味药彼此配合，相互制约，化痰而不伤阴，祛邪而不伤正。情志郁而不舒，则治之以肝。故采用柴胡以疏解肝气，升发少阳之气。白芍味苦、酸，性微寒，可养肝柔肝，补肝体、助肝用。《临证指南医案》中说：“刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有。”柴胡、白芍两药一散一收，可共奏疏肝解郁之功。香附入肝经，可疏肝理气；川芎可活血行气，二者可共助柴胡解肝木之郁。因PCOS 患者痰湿伤脾，肝郁乘脾，脾虚致气机闭阻、水湿不化，故治疗时应选用枳壳、苏梗、厚朴以理气、宽中、消痞。痰湿为阴邪，气得阳方行，因此辅以桂枝以辛温通阳、散邪消痰。甘草味甘，性缓，入脾经，可扶助脾土、调和诸药，功兼佐使之能。上述诸药合用，可共奏燥湿化痰、疏肝解郁之功。在临床上，许多医家采用二陈汤与柴胡疏肝散治疗PCOS 都取得显著的疗效[9-10]。将二陈汤与柴胡疏肝散合方加减使用，不仅能增强其化痰解郁之功，还能达到化痰而不伤阴、舒肝而不耗气的效果，二方相互资助、彼此制约，可共解“痰郁”之证。

5 医案举隅

患者赵某，女，24 岁，于2020 年4 月15 日因“结婚两年未避孕而未怀孕”来我院就诊。其身高为164 cm，体重为60 kg，平素月经量少，3 d即净，两月一行，经血色淡无血块，末次行经时间为2020 年4 月5 日。其在月经后的第3 天于外院进行性激素六项检查的结果是：血清促黄体生成激素的水平为18.04 mIU/mL ，血清促卵泡生成激素的水平为5.90 mIU/mL，血清雌二醇的水平为45 pmol/L，血清泌乳素的水平为9.68 ng/mL，血清孕酮的水平为0.31 ng/mL，血清睾酮的水平为0.65 ng/mL。2019 年该患者曾接受过B 超检查，检查的结果是：双侧卵巢呈多囊样改变。其无孕产史，对其配偶进行精液检查的结果正常。入院后对其进行体格检查的结果是：月经前乳房胀痛，白带量多色白，咽喉有痰不易咳出，头发易出油，常自觉心烦易怒，嘴唇周围毛发重，上腹部怕冷易胀，大便每日一行，有解不净之感；舌淡，苔厚腻，边有齿痕，脉弦滑。其病情的西医诊断结果是：PCOS。其病情的中医诊断结果是：不孕症。以化痰解郁、温中健脾为主要原则对其进行治疗，处方为：陈皮15 g、半夏15 g、茯苓20 g、白术20 g、柴胡12 g、白芍30 g、香附20 g、枳壳20 g、苏梗15 g、甘草9 g、川芎15 g、桂枝15 g、厚朴15 g、干姜12 g、白芷15 g。水煎服，每天服1 剂（分早晚两次服用），共服7 剂。2020 年4 月23 日该患者进行二诊时自诉白带量明显减少，咽喉异物感减轻，烦躁易怒情况略有缓解；其舌淡，苔薄腻，边有齿痕，脉弦。在初诊方的基础上减去白芷，加入青皮15 g，嘱其继续服用14 剂。2020 年5 月7 日该患者进行三诊时自诉烦躁易怒感明显缓解，头发油腻的情况有所减轻；其舌苔薄白。在二诊方的基础上减去半夏、青皮，嘱其继续服用14 剂。2020 年5 月21 日该患者进行四诊时自诉诸证较之前均明显好转，但上腹部易受凉胀满，小腹不适，自觉经期快至。以疏肝温中、活血调经为主要原则对其进行治疗，处方是：陈皮15 g、茯苓20 g、白术20 g、柴胡12 g、赤芍20 g、香附20 g、甘草9 g、川芎15 g、桂枝15 g、干姜12 g、黑附子10 g、川牛膝30 g、鸡血藤15 g。水煎服，每天服1 剂（分早晚两次服用），共服10 剂。2020 年6 月2 日该患者进行四诊时自诉月经于5 月27 日方至，行经五天，经量较之前增多，无乳房胀痛，无腹痛，余无不适。2020 年6 月5 日在该患者进行六诊时对其实施超声检查，检查的结果显示其右侧卵巢内有一优势卵泡（大小约为1.7 cm×1.8 cm×1.8 cm），告知其与丈夫同房的时间。2020 年7 月15 日对其进行随访，得知其已成功怀孕。

按：该患者月经量少，经期延长，久久不孕。针对这种情况，一般责之于肝肾两虚或气血亏虚。但对该患者进行四诊合参发现，其平素情志不畅，月经前乳房胀痛，此为肝气郁滞的表现；其咽喉有痰，白带量多，头发出油，大便不爽，此皆为痰湿之表现；其苔腻，脉弦滑，此实为“痰郁”之证候。故初诊时以二陈汤合柴胡疏肝散对其进行治疗，以化痰燥湿、疏解肝郁。脾为生痰之源、肝易乘凌脾土，加之中焦温煦失职不耐寒凉，因此在方中加入白术、桂枝、干姜，以健脾温中。二诊时其白带量明显减少，故减去方中的白芷，以燥湿止带；于方中加入青皮可提升诸药的疏肝解郁之力。三诊时其肝郁痰湿的表现明显减轻，故去除方中的半夏、青皮，以防耗气伤津。四诊时其月经将至，除中土失煦外别无不适，此时当以活血调经为主，故用赤芍代替方中的白芍，并在方中加入鸡血藤、川牛膝以活血通经，加入黑附子以温脾阳、暖胞宫，使月经顺畅。六诊时其经期已过，并在其卵巢中发现优势卵泡，故指导其与配偶同房，阴阳和合，受孕成胎。人之先天禀赋不同，所处地域及生活习惯不同，故病情亦不相同。同为“痰郁”之证，或有兼热，或有兼寒，或有兼瘀，或有兼虚，此类等等。临证时所用处方不可过于拘泥，应根据患者的实际情况灵活加减药物。然化痰解郁之法总不离辛香燥烈、行散耗气之品，因此在用药期间一定要注意固护阴津，维护正气，中病即止。

6 小结

PCOS 是一种发病率较高的妇科疾病。目前临床上尚未彻底阐明PCOS 的病因，这给该病的治疗带来了一定的困难。中医认为，“痰郁”之证与PCOS 的临床表现和病机特点甚为契合。从“痰郁”论治PCOS 可取得较好的疗效，这为该病的治疗提供了一种可行的辨证思路和治疗方法。