超声引导单次骶管阻滞在新生儿肛门闭锁纠治术中的应用价值

孙盈盈 蔡玉柱 刘兴慧 刘 磊 叶宏武

骶管阻滞作为多模式镇痛技术的一部分，不仅可以提供良好的镇痛，还可减少全身麻醉药的用量［1-2］，因而常复合浅度全身麻醉用于新生儿外科麻醉中。传统的骶管阻滞依赖于体表解剖定位，对骶骨发育异常的新生儿常难以成功实施。随着可视化技术的发展，超声引导精确的骶管阻滞成为可能，但超声引导骶管阻滞在新生儿中应用的相关报道较少，本研究通过比较超声引导与传统体表标志定位单次骶管阻滞在新生儿肛门闭锁纠治术中的临床效果及安全性，旨在探讨超声引导单次骶管阻滞的临床价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2017年1月至2020年7月在我院行肛门闭锁纠治术的新生儿50例，均为男婴，手术日龄1～23 d，平均（6.74±3.70）d；体质量1.84～4.40 kg，平均（3.22±0.54）kg。采用随机数字法将其分为超声引导单次骶管阻滞组（U组）与传统体表标志定位单次骶管阻滞组（C组），每组各25例。排除标准：①存在骶管阻滞禁忌症者；②极低出生体质量（＜1.5 kg）者；③术前检查伸肌足跖反射阴性者；④患儿家属拒绝者。本研究经我院医学伦理委员会批准，患儿监护人均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.麻醉方法：常规禁食、水，无术前麻醉用药，在病房开放外周静脉通路。入室后，常规监测无创血压、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、体温及心电图。麻醉诱导：面罩吸入6%七氟醚+氧流量6 L/min，3 min后，静脉注射丙泊酚2 mg/kg（乐维泰，四川国瑞药业有限责任公司，国药准字：H20163045）、地塞米松0.3 mg/kg（辰欣药业股份有限公司，国药准字：H37021969）、戊乙奎醚0.05 mg（长托宁，锦州奥鸿药业有限责任公司，国药准字：H20020606）、瑞芬太尼1～2μg/kg（瑞捷，江苏人福药业，国药准字：H20030197），下颌完全松弛后，经口插气管导管，行压力控制通气，参数设置：吸气压力12～20 cm H2O，呼吸频率28～32次/min，维持潮气量8～10 ml/kg，PETCO230～35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。麻醉维持：吸入2.0%～3.0%七氟醚（喜保福宁，丸石制药株式会社，进口注册号：H20150020），新鲜气流量2 L/min（空氧比3∶7），两组患儿均行骶管阻滞，给予0.25%罗哌卡因1 ml/kg（蒙安达，江苏恩华药业股份有限公司，国药准字：H20052621）。术中根据生命体征变化调整输液量及速度，并用加温输液仪加温。

2.骶管阻滞方法：患儿取左侧卧位，局部消毒后，C组采用传统体表标志定位，触摸确认两侧骶角和骶裂孔后，在骶裂孔中心使用7号头皮穿刺针垂直刺进皮肤，出现突破感后，倾斜针干，回抽无血或脑脊液后，注入局部麻醉药。U组使用迈瑞TE 7彩色多普勒超声诊断仪，L14-6S线阵探头，频率6～14 MHz；先以短轴平面从椎骨的尾部向头端扫描，定位骶管横断面；再沿横断面中点90°旋转探头，确认骶管腔纵切面及第1～5骶椎的位置（图1A），穿刺针经第5骶椎水平刺入皮肤，经超声平面内进针至骶管腔（图1B），回抽无血液或脑脊液后注入局部麻醉药，可见骶管腔一过性膨起（图1C）。两组患儿均在注药5 min后采用标准化方法［3］检查伸肌足跖反射，反射消失视为骶管阻滞成功。所有操作均由同一高年资麻醉医师完成，数据收集由另一不知情的麻醉医师完成。

图1 超声引导骶管阻滞过程（S2～S5分别示第2、3、4、5骶椎体）

3.观察指标及评价标准：①阻滞效果的评价。阻滞成功率、阻滞操作时间（U组包括超声定位时间）、穿刺针调整次数及穿刺失败率（穿刺针调整3次仍未能成功进入骶管腔视为穿刺失败）；②阻滞并发症发生率，包括误入血管、误穿硬膜囊、穿刺部位血肿、术后尿潴留等；③记录麻醉诱导后即刻（T0）、骶管阻滞后5 min（T1）、手术开始即刻（T2）、手术结束即刻（T3）、苏醒后0.5 h（T4）的平均动脉压（MAP）和HR，以及T4、苏醒后1 h（T5）、苏醒后2 h（T6）、苏醒后4 h（T7）、苏醒后6 h（T8）的行为学量表（CRIES）［4］评分。CRIES评分通过哭泣、呼吸、循环、表情和睡眠情况等进行评估，总分0～10分，分数越高，疼痛越严重。CRIES评分＞4分，安抚无效的给予对乙酰氨基酚10 mg/kg溶于5%葡萄糖水5 ml口服。

三、统计学处理

应用SPSS 20.0统计软件，计量资料以±s表示，两组比较行t检验，不同时间点各观察指标比较采用重复测量资料方差分析，其中两组CRIES评分不符合球形检验，采用Greenhouse-Geisser校正。计数资料以例或率表示，组间比较行χ2检验；穿刺失败、误入血管等指标频数≤5时采用Fisher’s确切概率。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、两组临床资料比较

两组患儿日龄、体质量、手术时间、麻醉时间及苏醒时间等比较，差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别C组U组t值P值日龄（d）6.64±4.086.84±3.350.1890.856体质量（kg）3.39±0.433.07±0.59-1.9680.055手术时间（min）46.81±10.6351.35±9.821.5690.123麻醉时间（min）75.73±12.5180.73±11.851.4510.153苏醒时间（min）20.58±10.2418.84±4.39-0.7810.439

二、两组神经阻滞效果比较

与C组比较，U组患儿阻滞成功率较高，穿刺针调整次数较少，阻滞操作时间较长，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组误入血管及穿刺部位血肿的发生率比较，差异均无统计学意义；C组4例穿刺失败，改为超声引导穿刺成功；两组均未见误穿硬膜囊和尿潴留的并发症。见表2。

表2 两组神经阻滞效果比较

三、两组各时间点MAP、HR比较

两组间T0～T4各时间点MAP、HR比较差异均无统计学意义（F组间=680.000、1.110，P=0.415、0.297），组间、时间交互亦均无明显影响（F交互=1.310、0.810，P交互=0.269，0.454）；组内比较，T1时MAP明显降低，HR明显升高，与其他各时间点比较差异均有统计学意义（均P＜0.001），但增减幅度均在T0的30%以内。见表3。

表3 两组各时间点MAP、HR比较（±s）

表3 两组各时间点MAP、HR比较（±s）

与同组T0比较，*P＜0.05。MAP：平均动脉压；HR：心率。1 mm Hg=0.133 kPa

组别C组U组MAP（mm Hg）HR（次/min）T038.44±9.5341.20±6.45 T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T433.40±8.10*35.20±5.35*127.60±10.88123.16±10.2035.52±7.6436.24±5.0337.60±6.4539.24±5.5838.36±7.3238.72±4.96 T0121.36±11.75118.88±12.76132.40±7.60*129.08±12.62*128.68±7.55125.32±11.59127.16±12.17126.68±9.00

四、两组各时间点CRIES评分比较

两组患儿术后CRIES评分随时间延长逐渐增高，但均在临床镇痛满意的范围内。U组术后T4、T5时CRIES评分均低于C组，组间及时间、组间交互作用比较差异均有统计学意义（P=0.025、0.031）；组内比较，两组T4、T5时CRIES评分均低于其他时间点，差异均有统计学意义（均P＜0.001）。见表4。

表4 两组各时间点CRIES评分比较（±s）

表4 两组各时间点CRIES评分比较（±s）

与C组比较，*P＜0.05；与同组T4比较，#P＜0.05

组别C组U组T4 T5 T6 T7 T82.76±0.77#2.92±0.86#1.92±0.701.52±0.58*2.04±0.731.60±0.58*2.24±0.66#2.12±1.05#2.56±0.82#2.64±0.86#

讨论

肛门闭锁是新生儿常见的先天性消化道畸形之一，发病率1/5000～1/1500，一经确诊应尽早行手术治疗［5］。骶管阻滞常用于此类手术中，以提供镇痛和肛门松弛作用，便于术者操作。小儿的骶管阻滞多联合全身麻醉使用，因而难以采用测试麻醉平面的方法评估是否阻滞成功。伸肌足跖反射是一种原始反射，存在于正常新生儿和小婴儿中，其反射中枢位于骶1～2脊髓节段，故可将伸肌足跖反射消失作为新生儿骶管阻滞成功的一个标准［3］。传统的骶管阻滞是一种盲探方法，依赖于骶骨角及骶裂孔的体表定位。而骶裂孔畸形、狭窄或闭锁，骶骨角不对称或缺如等解剖异常发生率高达20%，使得传统骶管阻滞困难，即使经验丰富的医师穿刺失败率也高达25%［6］。新生儿及小婴儿脊柱骨化不完全，超声下具有“透声窗”作用，为精确定位骶管腔及穿刺路径提供了理论基础［7］。本研究结果显示，与C组比较，U组阻滞成功率增高（100% vs.84%），穿刺针调整次数降低［（2.12±0.72）次vs.（1.48±0.51）次］，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。表明超声引导神经阻滞可提高阻滞成功率，降低试穿次数，与以往文献［8-10］］研究结果一致。C组4例穿刺失败，后改行超声引导穿刺成功，U组穿刺失败率明显低于C组（P＜0.05），表明超声引导在先天性解剖结构变异的患儿中更具优势，与Ahiskalioglu等［8］研究结果一致。但U组操作时间长于C组［（3.23±0.84）min vs.（1.84±0.69）min，P＜0.05］，考虑与超声扫描定位花费一定时间有关。与C组比较，U组误入血管及穿刺部位血肿的发生率较低，但差异均无统计学意义，考虑可能与样本量较少有关。以上结果均表明在新生儿肛门闭锁纠治术中使用超声引导骶管阻滞的效果及安全性均优于传统体表定位骶管阻滞。

骶管阻滞常作为多模式镇痛的组成部分应用于小儿临床麻醉中［1-2，11］，多项研究［8-9，12］及Meta分析［1］表明，超声引导骶管阻滞不仅可改善阻滞质量，还可减少术中麻醉药的用量，降低术后疼痛评分。本研究亦发现两组患儿单次骶管阻滞成功后，仅维持七氟烷浅度全身麻醉即可满足手术需要。U组术后T4、T5时CRIES评分较低，且组间及时间、组间交互作用比较差异均有统计学意义（P=0.025、0.031），说明不同阻滞方法和不同时间点均会影响术后CRIES评分，且U组在术后最初1 h内镇痛效果更佳，考虑可能与超声引导精确定位有关。随着时间延长，两组T6～T8各时间点CRIES评分逐渐增高，且均明显高于T4、T5时间点（均P＜0.05），分析可能与骶管阻滞作用逐渐减弱有关。两组均无额外镇痛药物处理，表明不论是传统体表定位还是超声引导单次骶管阻滞，阻滞成功后均可满足此类手术术后6 h内的镇痛需求，且超声引导阻滞术后1 h内镇痛效果更好。

本研究两组患儿骶管阻滞后T1时MAP均降低，HR均增快（均P＜0.001），表明骶管阻滞成功后有一定的容量血管扩张作用；但两组组间及时间、组间交互作用比较差异均无统计学意义，表明分组对MAP及HR无明显影响；且两组的波动均在基础值30%以内，给予适度的液体扩容后恢复，表明两种方法对血流动力学影响均可控，可安全用于新生儿。

综上所述，在新生儿肛门闭锁纠治术中，使用超声引导单次骶管阻滞可提高阻滞成功率，减少穿刺调整次数，降低穿刺并发症风险，改善术后疼痛评分，在先天骶管解剖异常患儿中优势更明显。