桂枝芍药知母汤在骨伤科的临床应用进展

乔利锋，袁普卫，陈 松，刘德玉，康武林

(1. 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2. 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000)

桂枝芍药知母汤源于张仲景《金匮要略·中风历节病脉证并治篇》“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之”，“诸肢体疼痛，身体魁羸，脚肿如脱”是素体亏虚、外感风寒湿邪致多个关节疼痛、肿胀、活动障碍，“头眩短气，温温欲吐”是痰饮水湿停聚于中焦，清阳不升、浊阴难降的表现，主要病机为素体亏虚、寒湿痹阻。方中以桂枝为君药，用以祛风散寒、除痹通络；麻黄、防风为臣药，与桂枝同用增强祛风之力，温散寒湿；附子、知母为佐药，附子温经散寒、除痹止痛，知母清热养阴，以制约附子、桂枝、麻黄辛温；芍药养肝血以柔筋缓急，配合桂枝合营以固卫表；生姜、白术健脾除湿以实胃气；甘草合芍药可增强柔筋止痛功效，诸药合用，共奏祛风散寒、温经除痹之功。该方配伍恰当，祛邪兼以扶正，正如《金匮名医验案精选》云：“桂枝芍药知母汤邪正兼顾，既可养阴气，又能助阳气。”近年来，随着该方的临床研究深入，发现应用于骨伤科疗效显著。笔者查阅近些年桂枝芍药知母汤的相关文献，对该方在骨伤科临床应用研究进行综述。

1 类风湿关节炎

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是以关节肿痛为主要临床表现的自身免疫性疾病，通常呈对称性发病，晚期可出现关节强直或畸形、功能严重受损[1]。其病理机制主要是关节滑膜发生免疫变性，侵蚀关节软骨，进而发生组织粘连造成关节强直。该病属中医“痹证”范畴，多由素体亏虚，且外感风寒湿邪、久郁成瘀所致。对于该病多数学者认为在现代治疗方法上加用桂枝芍药知母汤疗效更佳，同时可减轻西药引起的不良反应。张素养等[2]对45例RA患者选用桂枝芍药知母汤加减联合西药治疗，其中气血虚弱者加黄芪、当归；下肢肿胀沉重者加地龙、防己；血瘀者加水蛭、乳香、没药，治疗2个月后，结果显示该方联合西药能够显著改善双手握力，缩短晨僵时间和降低相关实验室检查指标。石岩江等[3]采用桂枝芍药知母汤加减联合西药治疗风寒湿痹型RA 36例，其中湿盛者加薏苡仁、茯苓、木瓜、蚕砂；寒盛生姜加量，再加淫羊藿，肉桂；若伴有肝功能受损者加炒白术、茵陈、丹皮、柴胡；若脾胃虚弱者加鸡内金、紫苏梗;皮肤瘙痒者加土茯苓、地肤子。治疗2个月后治疗组血清TNF-α、IL-1β、IL-17、RF水平显著低于对照组,治疗组骨保护素水平高于对照组，不良反应发生率显著低于对照组，表明该方案能抑制炎症反应和减轻骨质破坏，同时灵活加减该方可减轻因应用西药而引起的肝功损害、消化道反应、药疹等不良反应，减少激素的使用。陈震霖等[4]对38例RA患者采用桂枝芍药知母汤加减联合益肾除湿丸治疗，经3个疗程治疗后，治疗组关节功能评分、晨僵时间及相关生化指标均低于对照组，并且治疗组消化道反应发生1例，对照组发生7例，表明该用药方案可减轻关节炎症反应，促进关节功能恢复，且安全。李慧云等[5]对85例RA患者选用针灸、桂枝芍药知母汤联合中药熏洗治疗，经治疗12周后研究组总有效率97.65%，高于对照组的89.41%，治疗组不良反应发生率、生化指标、临床症状、相关评分均低于对照组。分析认为针灸可疏通经络、调畅气血、祛邪除痹，辨证应用中药熏洗能改善局部微循环，减轻炎症反应；桂枝芍药知母汤能温阳除痹、祛风除湿止痛。因此，三者联合应用可有效改善关节功能和生活质量。刘晓微[6]为60例活动期RA患者选用桂枝芍药知母汤加味联合西药治疗，其中阴虚者加生地黄；气虚者加黄芪；热盛者加黄柏、生石膏；血虚者加鸡血藤；湿盛者加萆薢、防己。治疗1个月后，结果显示该方案能明显降低患者ESR、RF、IgG、IgA、IgM水平，改善关节肿痛、功能障碍，调节免疫能力，抑制炎症因子浸润和新生血管翳。张攀科等[7]对61例寒湿痹阻型RA患者采用小活络丹和桂枝芍药知母汤配合西药治疗，在原方基础上加熟地、桑寄生、杜仲以补肾。经治疗3个月后联合组中医证候、ESR、CRP、RF、DAS28评分均低于对照组，血清IL-17、IL-27、IL-32、TNF-α水平也显著低于对照组，略高于健康组，表明该方案能有效镇痛，减轻滑膜炎症反应，保护关节软骨。李荣唐等[8]对139例不同病程寒热错杂型RA患者运用桂枝芍药知母汤加味治疗，其中风盛者加透骨草；寒盛则重用附子、桂枝；肿胀者加牛膝、黄柏、薏苡仁；热盛者则附子、桂枝减量，知母、生石膏加量；肝肾不足者加续断、杜仲、淫羊藿、鹿角霜；气血亏虚者加黄芪、当归；脾胃虚弱者加党参、黄精。经治疗12周后，结果显示患者病程越短该方疗效越佳，相关评分越低，及实验室指标恢复也越快。张立勋[9]对49例RA患者应用桂枝芍药知母汤加减联合西药治疗，持续治疗1个月后，治疗组ESR、CRP、RF降低水平，与体像改善率、ROM评分、KPS评分均低于对照组，但2组不良反应。发生率比较差异无统计学意义，表明该方案能有效镇痛、减轻炎症反应，提升关节活动度。向永国[10]应用桂枝芍药知母汤加味联合甲氨蝶呤治疗44例RA患者，治疗2个月后中西医组能够明显改善临床症状，降低血清IL-6、CRP、OPG、ESR、RF水平。杨爱萍等[11]应用桂枝芍药知母汤加减联合塞来昔布胶囊治疗60例RA患者，治疗1个月后，60例患者中痊愈23例，显效18例，有效15例，无效4例，总有效率为93.33%。

2 痛风性关节炎

痛风性关节炎(gouty Arthritis，GA)是一种尿酸盐晶体沉积于关节，引起关节肿痛的嘌呤代谢异常性疾病。该病在中医学归属“历节病”“痹证”范畴，中医认为本病由于患者平日滋食肥甘厚味，感受风湿热邪，酿生痰湿流注肢节所致，在临床中寒湿痹阻型和湿热蕴结型患者多见，应用桂枝芍药知母汤加减治疗GA患者疗效更佳。朱慧敏[12]认为桂枝芍药知母汤加减(原方加土茯苓、怀牛膝、川萆薢，桑枝)具有清热滋阴、祛风散寒、除湿止痛、舒筋活络的功效，对45例GA患者选用桂枝芍药知母汤加减联合西药治疗，经过1周治疗结果显示治疗组治愈26例，显效13例，有效4例，无效2例，总有效率为95.56%，关节疼痛缓解时间较对照组明显缩短，表明该方案能有效减少关节疼痛复发次数和西药所致的不良反应。谢海毅等[13]应用桂枝芍药知母汤加味治疗30例急性GA患者，关节肿胀者加黄柏、虎杖；关节痛甚不能屈伸者加鸡血藤、土鳖虫、三七。治疗1个月后发现该方能有效降低患者UA、ESR、CRP水平，显著提高有效率。何力[14]对45例急性GA患者应用桂枝芍药知母汤加减治疗，湿热盛者加生石膏、黄柏、金银花、连翘、土茯苓；血热加生地黄、牡丹皮、丹参、牛膝；热盛加玄参、麦冬；寒湿郁热加秦艽、威灵仙、防己。经2个疗程治疗后，总有效率达95.56%。陈亮等[15]为GA患者服用桂枝芍药知母汤加减联合非布司他，其中关节红肿痛者加石膏、薏苡仁，知母、芍药、甘草加量，去附子。治疗12周后，观察患者血UA、SCr、BUN、TNF-α、IL-6、IL-8水平，结果显示，该方案能快速降低患者血UA水平，促进肾功能恢复，具有抗炎镇痛的作用。李建等[16]采用平胃散和桂枝芍药知母汤加减治疗脾虚痰浊阻滞型慢性GA患者，经治疗6个月后随访，71例患者中症状控制17例，显效30例，有效18例，无效6例，总有效率为91.55%，仅3例患者发生轻症不良反应，并且可减少急性痛风发作次数，降低血尿酸水平，减轻骨破坏和炎症反应。

3 膝骨性关节炎

膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是以整个膝关节退变为病理特征的退行性疾病，包括关节周围的滑膜、软骨、肌肉等退变。本病属中医“膝痹病”“痹证”范畴，主要是以肝肾亏虚、气血虚弱无以荣养筋府，并感受风寒湿邪，呈本虚标实之症。现治疗方法较多，如口服止痛药、局部封闭治疗、针灸、小针刀、中药外敷、口服中药等，且疗效相对满意。在应用中药汤剂治疗时，以温补肝肾、散寒通络为治疗原则。孙勇[17]采用桂枝芍药知母汤加减配合扶他林软膏治疗30例KOA患者，其中痛甚者加细辛、乌梢蛇；湿盛者加木瓜、薏苡仁、防己；血瘀者加红花、桃仁。治疗3周后随访，30例患者中痊愈9例，显效8例，有效6例，无效7例，总有效率为96.67%。李凤等[18]对35例KOA患者应用针刺配合桂枝芍药知母汤加减治疗，认为针刺能疏经通络、行气止痛，桂枝芍药知母汤加减可温阳化湿，经治疗2个月后，实验组Lyshlm评分、WOMAC评分及关节活动度均优于对照组，表明桂枝芍药知母汤加减配合针刺能减轻膝关节疼痛，提高膝关节活动度，减少因服用布洛芬胶囊而引起的胃肠道反应。

4 银屑病性关节炎

银屑病性关节炎(psoriatic arthritis,PsA)是具有典型的银屑病炎性皮损表现，且伴有关节肿痛、功能活动受限为主要临床表现的自身免疫性疾病。本病在中医可归属为“历节病”或“痹证”范畴，病因复杂多变，以“风、燥、湿、热”夹杂侵袭机体所致。李茂等[19]认为素体虚弱且在秋冬季外感寒邪伏于少阴，久郁化热，至春夏阳气引动而发为本病。现代医学对于尚无明确有效的治疗方案，有学者选用桂枝芍药知母汤加减治疗获得了满意疗效。周定华等[20]选用桂枝芍药知母汤加减联合美洛昔康和甲氨蝶呤治疗寒热错杂型PsA，其中偏寒者加细辛；热盛者加忍冬藤；湿盛者加薏苡仁；阴虚者加生地黄；气虚者加黄芪；血瘀者加川芎，经治疗8周后，28例患者中显效8例，进步11例，有效5例，无效4例，总有效率为85.71%。

5 强直性脊柱炎

强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一种主要累及脊柱和其相关附属组织的自身免疫相关性疾病。中医认为本病患者先天肾精亏虚无以滋养筋骨，又外感风寒湿邪所致。尹晓霞等[21]认为本病主要病机是脾胃虚弱，气血生化不足，无以滋养肾精，阳虚多见,治疗应健脾补肾为主。林昌松认为肾虚复感风寒湿邪日久，瘀阻脉络，呈肾虚血瘀证，在治疗上注重补肾祛瘀[22]。对于阳虚型或肾虚血瘀型患者，众多学者将桂枝芍药知母汤应用于治疗强直性脊柱取得较为满意的疗效。陈倩倩等[23]对76例AS患者应用桂枝芍药知母汤加减治疗,寒盛者制附片加量；热盛者加土茯苓、秦艽；肿胀者加苍术、黄柏，薏苡仁；痛甚者加蛰虫、地龙、没药、乳香，结合功能锻炼。追踪观察发现中药组良好26例，好转34例，改善一般15例，恶化1例，总有效率为78.9%。李勃等[24]应用桂枝芍药知母汤加减配合功能锻炼治疗90例AS患者，急性期热甚者加土牛膝、白花蛇舌草、连翘、金银花等，游走性头痛者加三七、全蝎，伴寒湿者加羌活、制川乌、木瓜、干姜、肉桂等；初期和急性期药物加减一致；缓解期肾阳不温伴肢冷者加独活、杜仲、续断等，痰浊瘀阻者加白芥子、半夏、天南星、海藻、昆布、三棱、莪术等，筋脉拘挛者加枸杞子、五味子、甘草、木瓜，经治疗12周、24周随访3组相关评分、实验室指标均低于治疗前。发病初期应补肾填督，急性期应清热解毒、活血通络止痛，缓解期应温肾补虚活血。

6 小 结

以上几种病症多因外感风寒湿邪日久致阳虚、郁热、肝肾不足、脾肾亏虚、血瘀、痰浊阻络而产生一系列症状。痹症最突出的症状是肢节疼痛，以风寒湿为诱因[25],发展成本虚标实，如叶天士《临证指南医案》中描述:“痹者，闭合而不能谓之通，正气为风寒湿三邪气受阻，脏腑经络不畅达，皆由正气亏虚、外邪侵入致湿痰浊血。”

临床中应用桂枝芍药知母汤加减治疗肝肾不足，兼有郁热、血瘀、痰浊所致的症状疗效显著。现代药理学研究中证实，桂枝具有促进汗腺分泌、调节免疫和体温、促进胃肠蠕动、抗炎镇痛的作用[26]；芍药与甘草合用具有抗炎、镇静、镇痛、保护肝脏等作用[27]；知母可抑制血小板聚集、降血糖、降血脂等[28]；麻黄有抗炎、抗氧化、调节免疫等作用[29]；附子有镇痛、抗肿瘤等作用[30]，但需注意其毒性作用；防风有镇痛、镇静、调节免疫、抗炎等作用[31]；白术具有抗炎、抗凝、抗氧化、利尿、增强胃肠蠕动等作用[32]；生姜有抗炎、抗氧化、调节免疫、抗血小板聚集、止吐等作用[33]。以上几味合用，并随证加减，能够改善关节血液循环、减轻炎症反应。

目前，在应用桂枝芍药知母汤治疗膝骨性关节炎、银屑病性关节炎、强直性脊柱炎的临床应用研究类相关文献相对较少，尚需大样本随访研究，并结合现代医学研究，以期更好地指导和服务于临床。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。