我国家庭医生签约服务进展与建议

李涵相，王留义

(郑州大学人民医院 全科医学科，河南 郑州 450000)

新世纪以来，我国医疗卫生事业取得长足进步，疾病诊治能力、医疗保障制度、城乡公共卫生体系不断健全。与此同时，社会经济飞速发展带来的生活方式转变、人口老龄化、疾病谱改变等问题，使全民健康不断面临新的挑战。为应对国家医疗卫生形势新变化，我国于2009年开始新一轮医药卫生体制改革，提出建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标[1]。家庭医生制度作为当今国际上最先进的医疗卫生服务模式，已在50多个国家和地区推行，其在合理利用卫生资源、降低医疗费用、改善全民健康状况等方面起到了积极的作用[2]。基层医疗卫生服务逐渐成为改革重点，加快了我国家庭医生制度的引入与发展。北京市、上海市2010年率先开展以签约为基础的家庭医生制服务试点，探索在我国实行家庭医生签约服务的可行性，积累了丰富经验。2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》明确指出：建立分级诊疗模式，实行全科医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向，推行家庭医生签约服务成为大势所趋。2016年《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》出台，明确了服务主体及服务内容，并在收付费机制、激励机制、绩效考核、技术支撑、组织实施等方面提出了总体方案，家庭医生签约服务开始在我国各大城市全面推行，逐渐形成了以上海市“1+1+1”组合签约为主的多种典型模式。本文从居民感受度、家庭医生队伍建设、区域协同发展、考核激励机制探索、配套支持措施进展5方面梳理家庭医生签约服务运行现状，评估政策执行效果，并总结发展问题及建议。

1 社区居民感受度

1.1 居民认知相关研究显示，随着各地签约政策的落实与不断宣传，目前已推行家庭医生签约服务的地区，居民对签约服务概念的知晓度整体较高，但对于其具体内涵，如签约服务内容、签约后的特殊权益等认知水平仍较低[3]。同时，由于居民认知水平受较多因素影响，如年龄、婚姻、户籍、受教育程度、收入水平等[4]，造成了来自不同地域、不同群体的居民对家庭医生签约服务认知差异较大。

1.2 服务利用度刘珊珊等[5]通过对签约居民3 a的跟踪调查显示，家庭医生签约服务对提升基层医疗机构首诊率、改善签约居民的就诊行为产生了积极影响。但签约服务效率仍不容乐观，侯进等[6]对上海市20个村的1 100例居民进行问卷调查，与家庭医生已建立固定诊疗关系的签约居民占比仅约1/3，尚未达到对家庭医生签约服务的有效利用。此外，各项签约服务内容利用度也存在较大差异，对分级诊疗意义重大的双向转诊、预约门诊等服务利用度较低[7]。

1.3 慢病控制效果由于糖尿病、高血压的高发病率，目前家庭医生签约服务慢性病管理病种多集中于此，糖尿病、高血压控制效果也成为签约服务考核重点。各地通过优先开展重点人群签约增加慢病规范化管理人数，通过定期体检、用药指导、健康教育等多种途径提升血压、血糖控制率。相关研究也均对签约服务中慢病控制效果进行了肯定，家庭医生签约服务已经在慢病管理中初显效果，对改善患者的依从性、提升复诊率及治疗效果产生了积极影响[8-9]。

1.4 居民满意度不同地区的调查结果均显示，签约居民对家庭医生签约服务的整体满意度较高[10-12]。具体而言，服务态度是满意度普遍较高的方面，而由于定位不同，基层医疗单位硬件设施投入远不及大型综合医院，签约居民对医疗设施满意度普遍较低。此外，不同地区签约居民对相同服务内容满意度差别较大，可能与各地服务水平、开展项目、医保、药品政策等差异有关。如范宁等[10]对甘肃省乡村医生家庭签约服务满意度分析显示，签约居民对报销比例的满意度较高，而祝嫦娥等[11]对南京市居民的相关调查却得出了相反的结果。

2 家庭医生队伍建设

作为服务的提供者，家庭医生队伍建设是家庭医生签约顺利推进的重要保障。研究显示，家庭医生数量不足、能力水平不高已成为当前家庭医生签约服务可持续发展存在的首要问题[13]。数量方面，随着政策倾斜、培养渠道拓宽，我国全科医生数量和每万常住人口全科医生数量逐年增加，2018年我国每万人口全科医生数量达2.22，已经满足“到2020年，基本实现城乡每万名居民有 2～3 名合格的全科医生”的要求。但真正在基层参与家庭医生签约工作的全科医生缺口依然巨大。此外，由于受地区经济发展水平及政府投入等影响，区域人力资源配置差异明显，每万人口全科医生数量从东部到中部再到西部地区呈阶梯式下降，人员分布不均衡问题突出[14]。另外，与迅速增长的全科医生数量相比，全科医生队伍质量仍有待提高。我国大部分基层全科医生是经转岗培训而来[15]，由于实际培训时间较短，培训质量远不及全科医师规范化培训。有研究调查显示，即便是通过长周期规范化培训的全科医生，其通过培训后从事全科医学工作的占比较低，也限制了该模式对提升家庭医生服务能力的作用[16]。

3 区域协同发展

二、三级医疗机构与基层医疗卫生机构的有效协同是家庭医生签约服务稳步推进的重要保障。部分地区探索以城市医疗集团、县域医共体等为主要形式的医联体建设，整合区域医疗资源，引导优质医疗资源下沉，提升基层医疗机构的服务能力，提高签约居民的满意度。如天津市医联体内部通过成立人力资源共享中心、检查检验中心以及可对接各医疗机构的健康信息平台，分别从人力资源、设备、信息协同方面推动基层医疗卫生服务提质增效，有效促进了区域医疗卫生服务协同发展[17]。然而，我国现阶段医联体建设仍处于初级探索阶段，由于受经济发展水平、医疗资源配置、配套政策支持等影响，典型地区经验难以复制。由于缺乏资源统筹，多地实行的医联体结构松散，整体实施效果并不理想，双向转诊问题、检查检验结果互认问题、远程医疗责任风险划分问题等仍未得到有效解决，尚不能有效支持签约服务的推行[18]。

4 考核激励机制探索

4.1 绩效考核探索上海、北京等家庭医生签约服务开展较早的地区结合自身实践及专家咨询研讨等方法，对相关评价指标进行了归纳界定，探索构建了自己的绩效考核评价体系[19-20]。但不同社区卫生服务机构由于所处地区经济水平、人文习惯以及内部机构职能、人员结构等存在区别，有较大的发展差异[21]，发达地区的经验往往带有明显的地域特色，并不具有普适性。目前国内多数社区考核仍沿用社区卫生服务绩效评价体系，主要核定公共卫生服务以及基本医疗服务的工作量，家庭医生签约服务绩效仅作为其中一部分被纳入考核，没有形成独立完整的体系[22]。

4.2 激励机制探索一方面，财务管理上“收支两条线”仍是目前基层医疗卫生机构普遍实施的管理模式，现阶段家庭医生的薪酬与其所承担的工作内容和工作强度并不匹配[23]。家庭医生对收入分配满意度低，严重影响服务积极性。对此，多地正在探索加大财政投入、允许收取签约服务费、争取医保资金支持等方式，突破绩效工资总额限制，对家庭医生给予多种方式的补偿。另一方面，调查显示由于家庭医生数量不足，加之签约后工作量增加，导致工作完成度较低，职业倦怠难以消除，对家庭医生的工作积极性造成打击[24]。此外，社会认同度不高、职业发展受限等问题，也使得现阶段基层医生从事家庭医生事业的动力明显不足。

5 配套支持措施

5.1 医保政策引导国家在家庭医生签约服务开展之初就要求基本医疗保险制度应支持家庭医生签约服务，各地区经过不断试点探索，大致形成了两种支持签约的医保模式，即资金支持和机制支持，前者特点是直接注入医保资金，如参与签约服务费筹资、按病种打包付费、对签约对象提高报销比例等；后者则体现为政策制度保障，如不签约不报销，医联体医保结余留用奖励签约服务人员等。部分地区已取得服务利用度提高、家庭医生积极性提升、医疗费用控制等初步成效[25]。但目前国家医保管理部门尚未出台专门支持家庭医生签约服务的文件，同时由于资金投入不足，现阶段医保报销吸引力并不足以扭转居民传统的就医习惯，医保政策尚未充分发挥其引导居民基层首诊的杠杆作用。

5.2 信息技术支持吕欣航等[26]对全国6 764家基层医疗机构问卷调查结果显示，基层信息系统覆盖率达到82.82%，已建系统功能使用率高达95%，可见我国基层卫生信息化水平已有大幅度提高。但目前基层卫生信息化建设尚无明确的建设模式，家庭医生签约服务的推行给基层卫生系统信息化建设提出了更高的要求，为满足签约服务各项内容需要，多数地区基层医疗机构使用多种信息系统进行信息管理，部分数据重复录入，增加了家庭医生工作量。此外，由于缺乏各系统间统筹，医疗机构之间信息沟通不畅，信息孤岛现象普遍，社区卫生服务机构与大部分三级医院之间目前尚无法实现医疗信息的互联互通和有效利用[27-28]。

6 合理化建议

6.1 优化服务内涵，提升居民签约获得感在明确具体服务项目基础上，应细化服务内容，制定有章可循的服务流程，提高服务的可操作性，避免家庭医生签约服务流于形式[29]。同时应充分发挥特色服务的优势：长处方服务中，进一步完善病种、药物品种、开具标准，保证治疗安全性的同时真正让签约患者减少不必要的就医取药程序；预约门诊、双向转诊服务中，应制定清晰的流程，充分利用信息化手段，使家庭医生能及时有效地进行分诊和转诊[30]，对按规定预约及转诊的签约患者开通“绿色通道”，改善患者就诊感受，提高对各项签约服务的利用度和认可度。

6.2 开源节流，稳定家庭医生队伍一方面，要为家庭医学发展储备人才。继续普及医学本科生全科医学课程教育，增进对全科医学的了解；扩大定向全科医学生培养规模，为基层卫生系统稳定输送全科医学人才，鼓励其扎根基层，服务基层，缩小区域全科医生配置差距。另一方面，要提升家庭医生的岗位吸引力。设计合理的补偿制度，提高签约服务人员的薪酬待遇，建立公平有效的绩效考核机制，吸引更多优秀人才加入，提升其工作积极性[31]，在编制、人员聘用、职称晋升、评奖推优等方面重点向家庭医生倾斜[32]，减少人才流失。

6.3 结合培养阶段，提升家庭医生服务能力医学院校教育阶段，应加强师资队伍建设，丰富完善全科医学课程内容，培养医学生的全科理念；毕业后教育阶段，应注重岗位胜任力的培养，不断完善过程考核[33]；探索培养具有亚专长能力的全科医生，增强家庭医生的社会竞争力[34]。继续教育阶段，通过细化考核标准、完善准入机制等规范转岗培训，结合家庭医生实际需求，加强上级医院对基层医疗机构的指导帮扶，如根据基层医疗服务需要，派遣专家到基层医疗机构坐诊、查房、带教，安排基层家庭医生定期至上级医院轮转进修等。

6.4 加强宣传，促进基层首诊对家庭医生签约服务认知是影响家庭医生签约服务推广的主要因素[35]，因此加强宣传仍是吸引群众参与签约服务的重要手段。应拓宽渠道，提升效率，注重对签约服务内涵的宣传。目前大部分地区采取的宣传形式，如健康讲座、专题活动等主要由社区卫生机构的家庭医生团队完成，宣传效果与投入成本并不匹配，群众签约的主动性、积极性还有待提高[36]。应创新宣传方式，如联合社区工作人员、已签约的居民等，帮助居民认清家庭医生及社区医疗服务定位，深化对签约服务内容的了解。

6.5 上下协同，多方支撑区域协同方面，应继续加强综合医院与基层医疗机构的协同合作，发挥综合医院全科医学科的桥梁作用，加快紧密型医联体建设，推动优质医疗资源下沉，促进资源共享；医保支持方面，通过提高报销比例、连续计算起付线等多种方式，提升签约服务吸引力[37]；信息化方面，充分利用互联网技术，推进区域医疗信息平台建设，为健康档案管理、质量控制、双向转诊、绩效考核等工作提供有效支撑，加强家庭医生与签约居民及上级医院的联系，打破信息孤岛，提升服务效率。