逐痰破瘀固本法结合穴位指针治疗社区老年肝肾亏虚痰瘀交阻型膝骨关节炎的疗效分析

范冬梅,董贇,滕斌（上海市黄浦区五里桥街道社区卫生服务中心,上海 200023）

骨关节炎(Osteoarthritis, OA)是由于老年或其他原因如创伤、关节先天性异常、关节畸形等引起关节软骨的非炎症性退行性改变及关节边缘骨赘形成，从而使关节逐渐破坏、畸形，最终引起关节疼痛、活动受限、关节畸形甚至关节功能障碍，尤以膝骨关节炎（Knee osteoarthritis, KOA）最多见[1]。属于中医学“骨痹”范畴。重度KOA可导致慢性残疾。其主要临床表现是膝前痛，蹲起、上下楼梯困难。针对KOA的治疗，西医一般在早期采用保守治疗为主，非手术治疗包括：理疗、功能锻炼、口服NSAIDs、软骨保护剂及关节腔内注射透明质酸钠、糖皮质激素等[2-7]。这些治疗方法在一定程度上能够减轻患者的症状，但并不能肯定可以阻止疾病的进程，同时如止痛药、玻璃酸钠及激素药物等都有其各自的不良反应。在保守治疗无效、症状较重的情况下多数采取手术治疗，但老年人合并症多，而且手术存在二次创伤及并发症的同时又大大增加了患者的经济负担。中医药在治疗此病上有其特点和优势[8-10]，导师李浩钢宗石氏伤科“调治兼邪，独重痰湿；筋骨并重，内合肝肾”治伤理论，认为本病的发生大多与痰、瘀、虚(肝、脾、肾三脏亏虚)有关。肝脾肾不足为本，痰瘀交阻为标，为本虚标实之证。其运用逐痰破瘀固本法结合穴位指针在临床上取得满意疗效，本文对此进行了研究，现将资料分析如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准： ①第一诊断符合肝肾亏虚，痰瘀交阻型膝骨关节炎的患者，西医诊断标准参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南（2007年版）》诊断标准，中医证候诊断标准依据《中药新药临床研究指导原则（97版）》；②65岁≤年龄≤90岁；③可同时有其他疾病，但不影响第一诊断与治疗；④患者适合且同意接受治疗，签署知情同意书。排除标准：①不符合肝肾亏虚，痰瘀交阻型膝骨关节炎诊断标准者；②本研究开始前4周内曾参加过其他临床试验；③年龄在65岁以下或90岁以上者，哺乳或妊娠期妇女；④合并有心血管、肺、肝、肾和造血系统等严重原发疾病，精神病患者；⑤对试验药物和对照药物已知成分过敏者；⑥病情危重，难以对中药的有效性和安全性作确切评价者。

1.2 一般资料 70例病例均来自上海市黄浦区中心医院及上海市黄浦区五里桥街道社区卫生服务中心2017年1月-2019年12月中医科门诊KOA患者。随机分为治疗组与对照组，每组35例。治疗组中男女比例为13/22，平均年龄（71.69±4.96）岁。对照组中男女比例为12/23，平均年龄（71.74±4.49）岁。两组性别、年龄等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法 治疗组采用逐痰破瘀固本法结合穴位指针治疗，药物组成：黄芪30克、当归9克、川怀牛膝（各）12克、独活9克、炒白芍15克、威灵仙15、制南星9克、泽漆9克、炙地蟞9克、白芷6克、川断12克、制苍术12克、仙灵脾12克、补骨脂9克，由黄浦区中心医院中药房配给，每日1剂，浓煎成400ml，分早晚各服200ml。穴位指针：取阳陵泉，三阴交。循经取穴，得气后按压5分钟，每周一次。以上治疗12周。对照组采用扶他林乳胶剂治疗，按照痛处面积大小，使用本品适量，轻轻揉搓，每天3-4次以上，疗程同治疗组。

1.4 观察指标及疗效判定

1.4.1 VAS评分 本研究采用一条长为10cm的直尺，一段标有“0”代表无痛，另一端标有“10”代表剧痛。患者分别在治疗前、治疗结束后根据自身疼痛程度在标记尺做一标记，测量0到标记的距离即为患者的疼痛分数。

1.4.2 WOMAC评分 有24小项，分为疼痛、僵硬、日常功能活动三大项，每小项依据患者严重程度评为0-4分，总分96分，WOMAC评分越高，则病情越重。

1.4.3 分别在治疗前、治疗6周后对患者下蹲时膝前痛程度用VAS评分数值记录；对患者膝关节整体功能情况用WOMAC评分表进行评估。

1.5 统计学方法 所有数据均运用SPSS22.0处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示。采用t检验；计数资料采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。检验水准为α=0.05，双侧检验。当P＜0.01时，表示具有非常显著性差异；当P＜0.05时，表示具有显著性差异；当P＞0.05时，表示无显著性差异。

2 结果

2.1 VAS评分 由表1可见，两组患者下蹲时膝前痛程度VAS评分在治疗第6周、第12周存在显著的差异，P＜0.001，并且治疗组的治疗第6周、第12周VAS评分明显低于对照组。两组VAS评分随时间均呈下降趋势。

表1 两组VAS评分比较

2.2 WOMAC疼痛评分 由表2可见，两组WOMAC疼痛评分在治疗第6周、第12周存在显著的差异，P＜0.001，并且治疗组的治疗第6周、第12周WOMAC疼痛评分评分明显低于对照组。两组WOMAC疼痛评分随时间均呈下降趋势。

表2 两组WOMAC疼痛评分比较

2.3 WOMAC僵硬评分 由表3可见，两组WOMAC僵硬评分在治疗第6周、第12周存在显著的差异，P＜0.001，并且治疗组的治疗第6周、第12周WOMAC僵硬评分评分明显低于对照组。两组WOMAC僵硬评分随时间均呈下降趋势。

表3 两组WOMAC僵硬评分比较

2.4 WOMAC功能障碍评分 由表4可见，两组WOMAC功能障碍评分在治疗前、治疗第6周、第12周存在显著的差异，P＜0.01，并且治疗组的治疗前WOMAC功能障碍评分高于对照组，而治疗组的治疗第6周、第12周WOMAC功能障碍评分明显低于对照组。两组WOMAC功能障碍评分随时间均呈下降趋势。

表4 两组WOMAC功能障碍评分比较

3 讨论

本研究结果显示，治疗第6周、第12周后，两组患者的膝关节疼痛、僵硬、躯体功能较治疗前都有所改善，均取得很好疗效。经组间比较，两组患者膝关节的疼痛、关节功能改善。两组患者下蹲时膝前痛程度VAS评分在治疗第6周、第12周存在显著的差异，P＜0.001，并且治疗组的治疗第6周、第12周VAS评分明显低于对照组；两组WOMAC疼痛评分在治疗第6周、第12周存在显著的差异，P＜0.001，并且治疗组的治疗第6周、第12周WOMAC疼痛评分评分明显低于对照组。两组WOMAC僵硬评分在治疗第6周、第12周存在显著的差异，P＜0.001，并且治疗组的治疗第6周、第12周WOMAC僵硬评分明显低于对照组。两组WOMAC功能障碍评分在治疗前、治疗第6周、第12周存在显著的差异，P＜0.01，并且治疗组的治疗前WOMAC功能障碍评分高于对照组，而治疗组的治疗第6周、第12周WOMAC功能障碍评分明显低于对照组。说明逐痰破瘀固本法结合穴位指针治疗的患者的主要症状、体征的改善程度优于采用扶他林乳胶剂治疗；说明逐痰破瘀固本法结合穴位指针的总体疗效更加显著。

逐痰破瘀固本法结合穴位指针是石氏伤科传人李浩钢主任经过几十年的精心钻研及临床实践，总结出的治疗KOA的经验疗法。石氏逐痰破瘀固本法的主方为：黄芪30克、当归9克、川怀牛膝（各）12克、独活9克、炒白芍15克、威灵仙15克、制南星9克、泽漆9克、炙地蟞9克、白芷6克、川断12克、制苍术12克、仙灵脾12克、补骨脂9克。方中泽漆善于利水消肿，化痰散结，是石氏伤科常用的一味治痰要药，地蟞虫逐瘀破结通络，《长沙药解》曰：“善化瘀血，最补损伤”，两者合用，宣滞破结，逐痰化瘀，为君药；伍以当归、白芍，养血活血，通络止痛，制南星化痰散结消肿通络，黄芪益气健脾，利水消肿、制苍术健脾燥湿，川断、仙灵脾补肝肾，强筋骨，祛风湿，是为臣药；佐以独活、威灵仙、白芷祛风湿，止痹痛，补骨脂，健脾补肾；川淮牛膝作为引经药[11]，引药下行，直达膝部病所，同时活血通经，补肝肾，强筋骨，为使药。全方综合之功效，重在开破痰瘀，通利关节，又兼顾本病为虚实夹杂之证，益气健脾，补益肝肾是为根本，诸药相合，标本兼顾，攻补兼施，共奏良效。

穴位指针，顾名思义是以指代针，需要医师用自己的手指代替“银针”，根据病症，循经取穴进行点按的手法治疗。属于中国传统医学中很具有特色的一种疗法。施术者手指直接接触患者皮肤，循经取穴，更易得气，更能出现气行现象；手指点穴可以使得气感更加持久，效果更加显著。治疗K0A选穴在膝关节以下部位[12]。李浩钢主任治疗KOA取阳陵泉、三阴交。阳陵泉为筋会、合穴、属足少阳胆经，有通阳宣痹，强壮筋骨的功效，三阴交为交会穴，属足太阴脾经，能活血和营，疏通经络。两者配伍有舒筋活络，利关节的作用。阳陵泉为胆经合穴，经气由此深入，进而会合于脏腑，胆与肝合，肝主筋，且位居膝下，膝为筋之腑，故为筋会。三阴交本属足太阴脾经，足少阴肾经、足厥阴肝经与之交会，为足三阴经的交会穴，是治疗足三阴经及肝、脾、肾三脏疾患的重要腧穴。而KOA的发生正是与痰、瘀、虚(肝、脾、肾三脏亏虚)有关。足少阳经“出膝外廉”，足太阴经“上循膝股内前廉”，经脉所过，主治所及。循经取穴可疏通经络，调畅气血，通则不痛；血脉通畅则营卫调和，风寒湿邪亦无所居，则痹痛自除[13]。

本研究结果证实，采用本疗法与双氯芬酸二乙胺乳膏剂外涂治疗社区老年肝肾亏虚痰瘀交阻型膝骨关节炎，均能缓解膝关节疼痛和僵硬，改善躯体功能，但前者在缓解膝关节疼痛和僵硬，改善躯体功能和综合疗效方面优于后者。

项目研究期间，本治疗方法一直在社区临床上推广应用。本社区该疗法的应用量呈逐年上升趋势。该疗法的应用对于石氏传承和经验方药的发展起到了良好的促进作用，从而产生良好的社会及经济效益。