食管碰撞癌9例临床病理分析

谌 燕，卢春霖，肖华亮，赵连花

碰撞癌临床少见。1864年由Virchow首先对该病进行命名。碰撞癌是指在同一个器官或者脏器发生两种或两种以上不同组织来源的恶性肿瘤，肿瘤之间相互碰撞、相互邻接、相互浸润，两者却无明显的移行和过渡现象[1]。碰撞癌可发生于贲门、肛管、子宫颈等处，罕见发生于食管[2]。本文回顾性分析9例碰撞癌的临床病理学特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断，并复习相关文献，旨在提高临床和病理医师对其的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集2010年12月～2020年12月陆军军医大学大坪医院病理科存档的9例食管碰撞癌。临床资料来自医院电子病例系统。所有病例石蜡包埋标本均重新制片，进行HE染色，并由两位高年资病理医师重新阅片，严格按形态学及免疫组化诊断标准，结合临床病史排除转移性可能，最终确定诊断。本实验经中国人民解放军特色医学中心伦理委员会批准。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，全封闭自动脱水机脱水，石蜡包埋，4 μm厚连续切片，分别行HE及免疫组化EnVision法染色。一抗CK、CK5/6、CK7、CK8/18、CgA、vimentin、desmin、MyoD1、Myogenin均购自北京中杉金桥生物公司。一抗p63、p40、CD10、S-100、SMA、CD117、Syn、CD56、Ki-67均购自福州迈新生物公司。操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 临床特征本组9例食管碰撞癌中，男性7例，女性2例，年龄54～74岁，平均64岁。患者无其它肿瘤病史。食管碰撞癌患者临床表现缺乏特异性，与其他食管肿瘤相同，均表现为吞咽困难等常见症状。胃镜检查：5例表现为食管下段肿物，术前均诊断为鳞状细胞癌；3例表现为食管中段肿物，术前均诊断为鳞状细胞癌；1例为食管中段肿物，术前诊断为食管高级别神经内分泌癌(neuroendocrine carcinoma, NEC)。按食管癌最新TNM分期，即美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)联合制定的恶性肿瘤TNM分期标准进行分期：T1bN0M0 1例，T2N0M0 5例，T2N2M0 1例，T3N3M1 1例，TxNxMx 1例(活检标本)。9例中7例获得随访资料，随访时间0.5～6年，其中4例术后无瘤存活；1例随访1年死于本病(未行手术保守治疗)；1例术后1个月发生肝转移，术后4个月发生肺、骨转移，术后半年死于本病；1例术后4年死于并发症。2例失访(表1)。

表1 9例食管碰撞癌的临床特征

2.2 眼观4例为食管中下段溃疡型肿物，2例为食管中段髓质型肿物，1例为食管中下段蕈伞型肿物，1例为食管中段糜烂。肿物大小2.0 cm×1.5 cm×0.7 cm～5.5 cm×4.0 cm×3.0 cm，最大径平均约3.8 cm。肿物切面灰白或灰褐色，质地中等，质脆，可见坏死。

2.3 镜检碰撞癌的两种肿瘤成分符合各自的形态学诊断特点，两种成分之间相互碰撞、相互邻接、相互浸润，但无明显的移行和过渡现象。6例鳞状细胞癌碰撞小细胞癌(图1)：一种肿瘤成分具有典型的小细胞癌的病理诊断特点：瘤细胞较小，多呈淋巴细胞样或燕麦细胞样，细胞核不规则，染色质细腻、胡椒盐样，可见较多核分裂象，胞质稀少嗜碱性或呈裸核状，伴坏死；另一种肿瘤成分具有典型的鳞状细胞癌特点：肿瘤呈巢状分布，可见细胞间桥和胞质内角化，两种成分无过渡移行趋势及交叉混合现象。1例鳞状细胞癌碰撞腺样囊性癌(图2)：一种肿瘤成分具有经典型腺样囊性癌的病理特点：瘤细胞呈不规则的团块状排列，其内有较多圆形、卵圆形囊样腔隙，呈筛孔状，腔隙周围内衬肌上皮细胞，瘤细胞呈基底样，多边形，大小一致，胞质少，淡嗜碱性，边界不清楚；另一种肿瘤成分具有典型鳞状细胞癌的病理特点，两种成分分界清楚，中间间隔纤维结缔组织及平滑肌组织。1例大细胞神经内分泌癌碰撞腺样囊性癌(图3)：两种肿瘤成分分界清楚，无移行过渡。1例大细胞神经内分泌癌碰撞横纹肌肉瘤(图4)：一种肿瘤成分瘤细胞呈实性巢、团块状排列，瘤细胞较大呈多角形，胞质嗜酸性颗粒状，核多形性，染色质空泡状，核仁可见，核分裂象多见；另一种肿瘤成分瘤细胞由呈束状排列的梭形细胞构成，其间散在胞质红染的梭形、多角形横纹肌母细胞，可见核分裂象。两种不同肿瘤成分交叉混合，但无过渡移行趋势。

图1 鳞状细胞癌碰撞小细胞癌：图左上侧鳞状细胞呈癌巢团状排列，可见胞质内角化，右下侧瘤细胞排列成团片状，瘤细胞较小，多呈淋巴细胞样或燕麦细胞样，其间可见纤维结缔组织分隔 图2 鳞状细胞癌碰撞腺样囊性癌：上方腺样囊性癌瘤细胞呈不规则的团块排列，其内可见圆形、卵圆形腔隙，呈筛孔状，瘤细胞呈基底样，多边形，大小一致，胞质少，淡嗜碱性，下方鳞状细胞癌呈巢团状排列，中间以肌纤维分隔 图3 大细胞神经内分泌癌碰撞腺样囊性癌：右上侧腺样囊性癌瘤细胞呈不规则的团块排列，其内可见圆形、卵圆形腔隙，左下侧大细胞神经内分泌癌瘤细胞呈实性巢、团块状排列，之间隔以纤维结缔组织 图4 大细胞神经内分泌癌碰撞横纹肌肉瘤：图中可见两种瘤细胞形态，大细胞神经内分泌癌肿瘤细胞呈实性巢、团块状排列，横纹肌肉瘤细胞弥漫成片，两种不同肿瘤成分交叉混合，但无过渡移行趋势 图5 大细胞神经内分泌癌碰撞横纹肌肉瘤的大细胞神经内分泌癌区域CgA(+)，EnVision法 图6 大细胞神经内分泌癌碰撞横纹肌肉瘤的横纹肌肉瘤区域desmin(部分+)，EnVision法 图7 大细胞神经内分泌癌碰撞横纹肌肉瘤的横纹肌肉瘤区域Myogenin(散在+)，EnVision法

2.4 免疫表型碰撞癌的两种肿瘤成分符合各自的免疫表型。本组6例鳞状细胞癌碰撞小细胞癌中鳞状细胞癌区域肿瘤细胞CK5/6、p40和p63均(+)；小细胞癌区域肿瘤细胞CD56、Syn和CgA均(+)，Ki-67增殖指数约80%。1例鳞状细胞癌碰撞腺样囊性癌中鳞状细胞癌区域肿瘤细胞CK5/6、p40和p63均(+)；腺样囊性癌区域肿瘤细胞CK7、CK8/18、S-100、p63、SMA和CD117均(+)，Ki-67增殖指数约20%。1例大细胞神经内分泌癌碰撞横纹肌肉瘤中大细胞神经内分泌癌区CD56(+)，CK、CgA(图5)和Syn均(灶+)；横纹肌肉瘤区vimentin(+)，desmin(部分+)(图6)，Myogenin(散在+)(图7)，MyoD1和SMA(-)，Ki-67增殖指数为40%。1例大细胞神经内分泌癌碰撞腺样囊性癌，免疫表型如上所述。

3 讨论

食管碰撞癌少见，食管鳞状细胞癌碰撞腺样囊性癌、大细胞神经内分泌癌碰撞横纹肌肉瘤、大细胞神经内分泌癌碰撞腺样囊性癌罕见，老年男性高发，食管碰撞癌国内文献报道约12例[2-7]，国外文献报道约26例[8-10]。本组报道9例。

碰撞癌的诊断主要依赖于病理检查。由于构成碰撞癌的两种成分比例不同，对于手术切除标本，需仔细观察，多切面充分取材，才能有效地避免误诊、漏诊。碰撞癌的诊断标准需符合以下几点：(1)构成碰撞癌的组织成分为来源不同的组织学类型；(2)不同的肿瘤之间相互碰撞、相互浸润，但一定不存在移行和过渡；(3)诊断为碰撞癌之前，首先要排除转移性肿瘤[11]。本组9例碰撞癌均由两种不同组织来源的肿瘤成分构成，其中8例碰撞癌的两种肿瘤成分分界清楚，且以纤维结缔组织相隔；1例大细胞神经内分泌癌碰撞横纹肌肉瘤，两种肿瘤成分虽相互浸润，但无移行、过渡。本组1例鳞状细胞癌碰撞腺样囊性癌、1例大细胞神经内分泌癌碰撞腺样囊性癌，而诊断食管腺样囊性癌则要除外胃腺癌浸润，本例无胃贲门腺癌征象，病变虽位于食管下段，但病变两端黏膜均为鳞状上皮。由此可见病变来源于食管黏膜及食管黏膜下腺[6]。诊断食管腺样囊性癌还需注意与基底细胞样鳞状细胞癌的鉴别，后者无筛状结构，且免疫组化标记缺乏腺上皮，可资鉴别。此外，碰撞癌的鉴别诊断还包括癌肉瘤、多原发癌(重复癌)、混合癌等[11]。本组1例大细胞神经内分泌癌碰撞横纹肌肉瘤，两者虽有混合交叉，但无移行、过渡，而癌肉瘤的上皮和间叶组织之间存在移行过渡区域，两者可鉴别。

关于碰撞癌的发病机制，目前尚不清楚，大多数学者考虑为偶然并发。Fujii等[12]提出了3种假说：(1)碰撞癌由两种独立的肿瘤克隆细胞发展而来；(2)具有同质遗传基因的肿瘤克隆细胞有两种遗传基因表型，表现为完全不同的两种组织学分化潜能的肿瘤类型；(3)在同一肿瘤克隆细胞发展过程中，遗传基因的异质性使肿瘤细胞发展为并列的两种组织学表现形式，其实质是密切相关的亚克隆肿瘤细胞的组装。Shu等[13]认为碰撞癌是单克隆来源，似乎支持第三种假说。结合本组病例的病理特征，很难支持某一种假说，需要进一步探究。

食管碰撞癌的总体治疗原则与单一成分的癌相同，以手术治疗为主，术后辅以综合治疗。本组7例均行手术切除，术后辅以综合治疗。食管碰撞癌的预后尚存争议。Choi等[14]认为碰撞癌中的NEC成分影响肿瘤的侵袭行为，很可能是导致这些患者预后不良的原因，并且提出在NEC分级较高时辅助化疗以提高患者的预期生存期。本组6例鳞状细胞癌碰撞小细胞神经内分泌癌，2例发生了淋巴结转移，转移成分为鳞状细胞癌，提示碰撞癌中鳞状细胞癌的侵袭能力更强。Shu等[13]回顾性分析了24例子宫颈碰撞癌(FIGO分期为Ⅰ期16例，Ⅱ期7例)，患者行手术治疗，术后辅以化疗和(或)放疗。他们的数据表明，子宫颈碰撞癌与子宫颈鳞状细胞癌具有同样良好的治疗效果，复发率低，生存期较长，这可能与分期早有关。本组9例食管碰撞癌中7例获得随访资料，4例术后无瘤存活(T1b期1例，T2期3例)，其中1例术后6年仍无瘤存活，这也可能与其分期早有关；1例(T3N3M1)术后迅速出现多脏器转移、死亡；1例(T2期)术后4年死于并发症；1例活检后行保守治疗，未行手术治疗；本组随访资料或许表明食管碰撞癌患者预后与临床分期密切相关。

综上所述，食管碰撞癌非常罕见，临床和病理医师均应提高对该病的认识，其最终诊断依赖于病理检查，在病理诊断过程中，应报告肿瘤不同成分的组织学类型及分级，报告肿瘤的病理分期，以便为后续的临床治疗和预后判断提供依据。