术后5年复发的涎腺分泌性癌1例并文献复习

卢子剑，雷传芬，陈 敏，赵 莎，鲁昌立

乳腺样分泌性癌(mammary analogue secretory carcinoma, MASC)于2010年由Skálová等[1]首次报道，是一种发生于涎腺的罕见恶性肿瘤，发生于涎腺的MASC与发生在乳腺的分泌性癌(secretory carcinoma, SC)均有特征性的t(12；15)(p13；q25)ETV6-NTRK3基因融合。WHO(2017)头颈部肿瘤病理学与遗传学将涎腺MASC单独列为一种新的肿瘤类型[2]。本文现报道1例既往被诊断为黏液表皮样癌的涎腺MASC，采用免疫组化法和FISH技术对其蛋白表达及基因易位情况进行检测，分析其临床病理特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断、治疗及预后等，旨在提高临床与病理医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料患者女性，48岁。因左侧颌下包块切除术后14年，左侧颌下包块复发2年、切除术后5年，左侧下颌角处疼痛3个月入院。2006年，患者无意间发现左侧颌下有一蚕豆大小包块，于当地医院行手术切除，术后病理诊断：多形性腺瘤。2013年，患者左侧颌下再次出现一黄豆大小包块，未治疗。2015年，因疼痛加重，于外院行包块切除术，术后病理诊断：黏液表皮样癌。本次入院前3个月患者因劳累后出现左侧下颌角处疼痛。专科体检：左侧颌下见一长约5 cm的手术瘢痕，紧邻瘢痕处扪及一黄豆大小包块，有压痛，难以推动。遂于2020年8月3日行左侧颅底肿瘤切除术+腮腺部分切除术+周围神经嵌顿松解术。术中可见左侧颌下腺区域呈术后改变，瘢痕增生明显，左侧下颌骨升支深面、颅底及茎突之间嵌顿一直径2.5 cm的分叶状、质硬肿瘤，边界不清，包裹颌面后动脉。探查左上颈部，未见明显淋巴结肿大。

1.2 方法

1.2.1免疫组化 使用Ventana(ULTRA，Roche公司)全自动免疫组化染色仪，采用免疫组化EnVision法染色。抗体包括：pan-TRK(EPR17341，即用型，Roche公司)，ER、PR、HER-2(即用型)，均购自Roche公司；p63、GATA3、CK7，均购自北京中杉金桥公司；S-100、DOG1、Ki-67、Mammaglobin、GCDFP-15，均购自福州迈新公司。二抗均购自Roche公司，为即用型，具体操作步骤严格按照试剂盒说明书进行。

1.2.2FISH ETV6(12p13)探针购自美国雅培公司，MAML2(11q21)探针购自广州安必平公司，其标记均为5′红色，3′端绿色。判读标准：正常细胞/阴性肿瘤细胞可观察到1个、2个或多个黄色信号，经典阳性细胞显示为红绿信号分离，且分离间距>2个信号点的距离。随机计数100个肿瘤细胞，当阳性细胞比例>10%时，可判定为ETV6/MAML2基因易位。

2 结果

2.1 眼观灰白、灰褐色不整形组织一块，大小4.3 cm×2.2 cm×1.5 cm，其内查见一椭圆形结节，大小1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，切面灰白色，实性，质中偏软，与周围组织分界欠清，余切面可见涎腺组织，质软。

2.2 镜检低倍镜下见肿瘤边界欠清，呈推挤性生长(图1A)，少数区浸润周边骨骼肌组织(图1B)。肿瘤间见粗大纤维分隔，瘤细胞呈大小不等的腺样、筛状、实性排列，部分腺体扩张呈囊性，腔内充满嗜碱性分泌物。瘤细胞中等偏小，胞质丰富，嗜酸性，核圆形或卵圆形，大小略不一致，可见小核仁，罕见病理性核分裂象(图1C、D)。未见神经累犯及微脉管内癌栓。

2.3 免疫表型S-100(图1E)、GATA-3、pan-TRK(图1F)均为细胞核阳性，CK7为细胞膜阳性。DOG1、p63、ER、PR、HER2、GCDFP-15、Mammaglobin均阴性。Ki-67增殖指数<10%。

图1 A.肿瘤边界欠清，呈膨胀浸润性生长，可见纤维间隔；B.肿瘤浸润至骨骼肌(箭头)；C.肿瘤细胞呈大小不等的腺样、筛状排列，胞质丰富，嗜酸性，腔内充满分泌物；D.肿瘤细胞胞质丰富，可见小核仁(箭头)；S-100(E)、pan-TRK(F)均定位于细胞核，可见肿瘤细胞阳性，EnVision法 图2 FISH检测：A.大于10%的细胞红绿信号分离；B.红绿信号发生分离，表明ETV6基因易位

2.4 FISH检测ETV6基因易位(图2)，MAML2基因未检测出易位。

2.5 病理诊断涎腺分泌性癌。

2.6 随访患者术后随访6个月，未行化疗，一般情况良好，无复发。

3 讨论

2010年，Skálová等[1]首次描述了一种组织学和分子遗传学特征类似乳腺分泌性癌的新型涎腺肿瘤，并将这种肿瘤命名为MASC。WHO(2017)头颈部肿瘤病理学与遗传学中，将涎腺MASC归类为一种新的涎腺肿瘤组织学类型[2]，以标准化同种肿瘤在不同器官之间的命名，该肿瘤具有特征性的ETV6-NTRK3基因融合。目前，国内关于MASC的报道较少[25-26]。

3.1 临床特征MASC患者发病年龄13～77岁[3-4]，平均45岁，无明显性别差异[5]。MASC主要发生于腮腺，多数为缓慢生长的无痛性肿块，直径7～110 mm，肿瘤平均直径为(45.48±27.376) mm[6]，病程2个月到数年不等[7]。2014年，Skálová等[8]检测了100例MASC，大部分病例均为低级别癌，有3例出现粉刺样坏死的高级别癌特征，有2例伴淋巴结转移。这表明MASC有从低度恶性向高度恶性转化的趋势。本例患者为中年女性，首次发病时间为14年前，因时间久远，无法核实首次病变是否为真正的“多形性腺瘤”。第2次发病时间为7年前，本次确诊后患者又将第2次的标本送至我院会诊，两者形态学相似，FISH检测出ETV6基因易位，故修正第2次的病理诊断为MASC。肿瘤在一个部位反复生长，体积虽小，但呈膨胀浸润性生长。瘤细胞示低核级，未见坏死，核仁不明显，病理性核分裂象罕见，Ki-67增殖指数低，患者双肺、肝脏等其他部位均未发现肿瘤转移，与文献报道的MASC低度恶性的生物学行为相符。

3.2 病理特征MASC大体表现为孤立的实性结节，界清，无包膜，切面灰白色，质地韧，有时可见囊腔，囊内可见液体[9]。部分肿瘤呈分叶状，边缘可见浸润，但相对局限，可侵犯邻近腺体组织。在某些病例中，还可见肿瘤实质向周围脂肪组织延伸及浸润。镜下可见管状、微囊状、实性片状、大的囊性结构，导管内和乳头状的生长方式均可见，腔内可见分泌物，分泌物通常呈嗜酸性，但也可见嗜碱性分泌物[9]。本例肿瘤组织界清，无包膜，并且可见肌肉侵犯，表明该肿瘤具有一定的侵袭力。

3.3 分子遗传学原肌球蛋白受体激酶(tropomyosin receptor kinase, TRK)是一种与神经营养跨膜蛋白(neurotrophin-binding transmembrane proteins)结合的跨膜蛋白家族，在神经元的发育和分化中起重要作用。TRK受体包括TRKA、TRKB和TRKC三种类型[10]，每个受体对特定的神经营养蛋白有着不同的亲和力，进而激活不同的细胞内途径，参与神经元的增殖与分化。ETV6(也称为TEL)位于12号染色体上，编码一个转录抑制因子，在造血和胚胎发育中起关键作用[11]。NTRK3(神经营养受体酪氨酸激酶3)位于15号染色体上，编码TRKC[12]。ETV6-NTRK3基因融合在乳腺分泌性癌、先天性纤维肉瘤、先天性中胚叶肾瘤、急性髓系白血病、ALK阴性的炎性肌纤维母细胞瘤、胃肠道间质瘤[13]和甲状腺乳头状癌中[14-17]均有发现。Skálová等[1]在16例涎腺肿瘤(后被命名为MASC)和3例乳腺分泌性癌中检测出ETV6-NTRK3融合。本实验采用FISH技术对ETV6基因进行检测，亦发现了该肿瘤存在ETV6基因易位。利用分子遗传学检测NTRK基因融合无疑是最准确的方法，由于免疫组化价格便宜、操作安全、简单、快速且易标准化，将免疫组化用于筛选含有TRK突变的病例具有更高的推广价值。目前研究最深入的是pan-TRK抗体(EPR17341，Roche/Ventana，Abcam公司)。pan-TRK抗体能与TRKA、TRKB和TRKC的C末端反应，显示出较高的特异性和敏感性。Xu等[18]研究发现pan-TRK阳性几乎可以作为诊断MASC的高度特异性免疫组化标志物，其在MASC中的敏感性和特异性分别为69%和100%。由于免疫组化价格便宜，便于推广，作者建议筛选出阳性病例后再考虑行后续的FISH检测。本例MASC中pan-TRK呈弥漫核阳性，与之前的研究结果一致，亦表明pan-TRK对筛选NTRK基因融合的肿瘤有一定的积极作用。

3.4 免疫表型MASC主要表达S-100蛋白，不表达肌上皮标记(如p63、SMA)，亦不表达DOG1等标记。一般来说，与乳腺相关的免疫标记，如Mammaglobin、GCDFP-15和GATA3均表达，本例仅表达GATA3，未表达Mammaglobin、GCDFP-15，推测乳腺相关免疫组化标记在SC中不具有特异性。

3.5 鉴别诊断MASC的组织形态学生长模式多变，高分子角蛋白(HCK)的表达和局灶性黏蛋白的产生，易与部分低度恶性的黏液表皮样癌(mucoepidermoid carcinoma, MEC)相混淆[19]。MEC由黏液细胞、中间细胞以及表皮样细胞构成，瘤细胞弥漫表达CK、p63，不表达S-100。MEC遗传学包括染色体易位t(11; 19)(q21; p13)和t(11; 15)(q21; q26)，该易位会产生CRTC1/3-MAML2融合基因，该特征见于30%～100%的病例[20]。本例SC瘤细胞S-100呈弥漫表达，且未检测出p63表达和MAML2基因易位，均可资鉴别。另外，MASC存在导管内的生长方式，该形态学特征与低度恶性筛状囊腺癌(low-grade cribriform cystadenocarcinoma, LGCCC)有一定的相似之处。LGCCC表现出单个或者多个囊状扩张的腺腔，导管内可见肿瘤细胞增生，组织学与乳腺不典型增生相似。LGCCC弥漫强表达S-100，肌上皮标记(如p63)可示双层结构，是LGCCC与MASC鉴别的要点之一。其他还需鉴别的有：多形性腺瘤(免疫组化示双层结构，常可见软骨岛及鳞状上皮)、腺样囊性癌(免疫组化示双层结构)及腺泡细胞癌(DOG1常阳性，淀粉酶消化的PAS染色阳性)等。

3.6 治疗及预后目前有关MASC治疗选择和患者预后的研究较少。有学者认为该病与腺泡细胞癌的生存预后类似[21]：根据美国国家癌症数据库对1 353例腺泡细胞癌进行生存分析，结果表明其5年生存率为91.4%[22]。目前，手术切除是低度恶性MASC的主要治疗手段[23]，有高度恶性转化的MASC患者需行颈部淋巴结清扫术[8]。2016年Drilon等[24]报道了对ETV-6/NTRK3基因重排的MASC患者使用酪氨酸酶抑制剂恩替替尼，比应用其他TRK抑制剂更有效，这或许对MASC的化学辅助治疗有一定的积极意义。