自体造血干细胞移植中不同预处理方案与血小板输注的临床分析*

王倩 杨李辉 丁天凌 夏荣

自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，ASCT）是指将患者自身的造血干细胞采集出来，再回输到经过超大剂量化疗，即预处理后的患者体内，使其造血及免疫功能得以恢复重建的过程，是广泛应用于血液系统肿瘤和实体肿瘤的重要治疗手段[1]。马法兰单药，白消安联合阿糖胞苷、环磷酰胺（BuCy）方案，和环磷酰胺联合依托泊苷、卡铂（CEC）方案是ASCT常用的预处理方案[2-6]。预处理方案在清除体内异常细胞的同时，可造成骨髓抑制，表现为全血细胞减少。血小板减少是大剂量化疗和造血干细胞移植后常见的现象，会导致活动性出血等并发症威胁患者的生命安全，影响造血干细胞移植的成功率[7]。而血小板输注是目前治疗造血干细胞移植（hematopoietic stem cell transplant，HSCT）患者血小板减少和血小板减少引起的致死性出血最有效的措施[8]。随着造血干细胞移植的广泛开展，血小板输注量不断增长，而移植过程中患者对血小板的需求差异非常大。由于血小板供应紧张、价格昂贵，且过多输注会导致同种异体免疫、传染性病原体的传播、输血反应等不良反应[9-10]，因此了解ASCT过程中血小板输注阈值及效率，不同预处理方案对患者血小板以及血小板需求的影响对规范、精细管理血小板输注，提高血小板输注疗效、避免血制品浪费有着重要意义。目前此类的研究报道相对缺乏。关于ASCT期间患者预防性血小板输注的阈值、有效率，以及常用的预处理方案对血小板输注及植入时间的影响缺乏有统计数据的临床资料。本文对复旦大学附属华山医院94例接受不同预处理方案的ASCT患者移植过程中的血小板输注情况进行回顾性分析，对其血小板输注需求、输注效率及患者的植入动力学进行了评价。

对象与方法

1 对象 以2013年11月～2021年3月复旦大学附属华山医院血液科进行ASCT，且移植期间接受单采血小板输注至少1次或1次以上的94例患者作为研究对象。排除合并严重心、肝、肾功能障碍、严重感染、发生严重输血反应及非移植期间进行血小板输注患者。单采血小板均由上海市血液中心供给，患者每次输注单采血小板1个治疗剂量，约200 mL，血小板计数为2.5×1011/治疗剂量，输注前给予地塞米松2.5 mg静脉注射预防输血反应。患者输注血小板前均签署知情同意书。

2 方法

2.1 预处理方案：马法兰单药方案：马法兰 200 mg/m2，口服或静脉滴注，-1 d。BuCy方案：白消安3.2 mg/kg，静脉滴注，-8～-5 d；阿糖胞苷3 g/m2，静脉滴注，-4～-3 d；环磷酰胺60 mg/kg，静脉滴注，-2～-1 d。CEC方案：环磷酰胺60 mg/kg，静脉滴注，-2～-1 d；依托泊苷600 mg/m2，静脉滴注，-2～-1 d；卡铂500 mg/m2，静脉滴注，-2～-1 d。

2.2 疗效判定：根据输注后24小时血小板矫正计数增加指数（corrected count increment，CCI）和血小板回收率（percentage platelet recovery，PPR）进行疗效判定[11]，CCI=PI×BSA×1 000/PD，其中PI为血小板增加值（×109/L），即血小板输注24小时后患者外周血血小板计数值和血小板输注当日患者血小板计数值的差值（×109/L）。BSA为患者体表面积（m2），PD为输入血小板总数，患者输注血小板后24小时CCI≥10为有效，＜10为无效。PPR=（PI×血容量）/PD，血容量为体重×7%，输注24小时后PPR≥20%为有效，＜ 20%为无效。

2.3 观察指标：接受ASCT患者的性别、年龄、体表面积、血型、所患疾病、预处理方案、回输总有核细胞计数、回输CD34+单个核细胞计数、造血干细胞回输前血小板计数、输注单采血小板量、输注前（当日晨空腹血）患者血小板计数、输注24 h后患者血小板上升值、24 h CCI、24 h PPR、造血干细胞回输当日（记为d 0）至首次输注血小板时间（d）、回输当日至患者血小板植入时间（血小板植入为连续3 d未输注情况下血小板计数＞20×109/L）。

3 统计学分析 应用SPSS 25.0统计软件处理数据。计量资料服从正态分布采用均数±标准差表示，不服从正态分布以中位数（P25，P75）表示，计数资料采用[（n）%]表示。正态分布的计量数据两组间比较采用Student'st检验，不服从正态分布的计量数据两组间比较采用Mann-WhitneyU秩和检验，多组间比较采用Kruskal-WallisH秩和检验，事后两两比较采用LSD检验。计数资料采用卡方检验或精确概率法比较。应用多重线性回归分析血小板植入时间和血小板输注量的影响因素，应用二元Logistic回归分析血小板输注有效率的影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 患者临床特征 94例接受ASCT的患者中，男性64例，女性30例，中位年龄52（45～57）岁，血型分布为A型29例、B型35例、O型22例、AB型8例，HLA抗体、HPA抗体检测均为阴性。其中中枢神经系统淋巴瘤29例，非霍奇金淋巴瘤24例，霍奇金淋巴瘤3例，浆细胞肿瘤35例，睾丸癌3例。预处理方案采用马法兰单药方案的患者37例，主要为浆细胞肿瘤，BuCy方案33例，主要为中枢神经系统淋巴瘤，CEC方案24例，主要为非霍奇金淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、睾丸癌。

2 患者血小板输注和植入的总情况 94例患者均在造血干细胞回输后输注单采血小板，均在血小板计数≤30×109/L且无活动性出血表现的情况下预防性输注血小板。所有患者共进行了203个治疗剂量单采血小板输注，人均输注2.16个治疗剂量。造血干细胞回输前患者中位血小板计数为79.00×109/L（47.00～139.50×109/L），回输后患者血小板输注前中位血小板计数为10.00×109/L（4.00～16.00×109/L），输注1个治疗剂量单采血小板24 h后血小板中位上升值为19.00×109/L（10.50～30.00×109/L），24 h中位CCI为14.52（6.76～21.86），24小时中位PPR为37.63%（16.72%～57.79%），总体输注有效率为74.38%。所有患者在d 0回输总有核细胞计数均值为（3.02±1.28）×108/kg，回输CD34+单个核细胞计数均值为（4.76±2.25）×106/kg，d 0至首次输注血小板的中位时间为6（4～8）d，血小板植入的中位时间为12（10～14）d。所有患者在移植过程中均未发生活动性出血事件及严重临床并发症。

3 不同血小板计数范围血小板输注情况比较 94例患者中48例输注单采血小板前血小板计数≤10×109/L，46例输注单采血小板前血小板计数＞10×109/L，最低血小板计数为3×109/L，最高血小板计数为30×109/L。血小板计数≤10×109/L和血小板计数＞10×109/L两组患者在年龄、性别、血型分布、回输总有核细胞计数、回输CD34+单个核细胞计数均无统计学差异的情况下，输注的单采血小板量（U=826.500，P=0.162）、血小板输注有效率（χ2=0.278，P=0.597）及血小板植入时间（U=970.000，P=0.869）均无统计学差异，见表1，且所有患者均未发生活动性出血。

表1 血小板计数≤10×109/L与血小板计数＞10×109/L患者血小板输注情况比较

4 不同预处理方案血小板输注及植入情况比较 采用马法兰单药、BuCy方案、CEC方案三组患者的性别、血型分布、回输总有核细胞计数、回输CD34+单个核细胞计数及干细胞回输前血小板计数均无统计学差异（P＞0.05），采用马法兰单药方案组的患者年龄要高于BuCy组（U=425.500，P=0.029）和CEC组患者（U=210.500，P=0.001），见表2。

表2 不同预处理方案患者的一般情况、回输CD34+单个核细胞计数和血小板基线值比较

BuCy组患者单采血小板输注量多于马法兰单药组（U=935.500，P=0.000）和CEC方案组（U=199.000，P=0.001），马法兰单药组和CEC方案组的血小板输注量无统计学差异（U=471.000，P=0.671）。干细胞回输后至首次输注血小板的时间，BuCy组要早于马法兰单药组（U=412.500，P=0.029）和CEC方案组（U=563.500，P=0.001），马法兰单药组和CEC方案组相比无统计学差异（U=402.000，P=0.705）。血小板输注前BuCy组患者的血小板计数低于马法兰单药组（U=300.000，P=0.002）和CEC方案组（U=497.000，P=0.040），马法兰单药组和CEC方案组之间无统计学差异（U=325.500，P=0.368）。BuCy组24小时CCI和24小时PPR均优于马法兰单药组（24小时CCI：U=724.000，P=0.021，24 h PPR：U=732.000，P=0.016）和CEC方案组（24 h CCI：U=212.000，P=0.005，24 h PPR：U=218.500，P=0.007），马法兰单药组和CEC方案组的24小时血小板输注疗效无统计学差异（24 h CCI：U=340.000，P=0.511，24 h PPR：U=341.500，P=0.527）。BuCy组患者血小板输注有效率为93.93%，高于马法兰单药组（60.61%）和CEC组（60.87%）（χ2=11.639，P=0.003）。BuCy组患者血小板植入时间长于马法兰单药组（U=796.000，P=0.028）和CEC方案组（U=651.000，P=0.002），马法兰单药组和CEC方案组的血小板植入时间无统计学差异（U=425.000，P=0.638），见表3。

表3 不同预处理方案患者的血小板输注及植入情况比较

进一步采用多重线性回归对患者血小板植入时间和血小板输注量的影响因素进行单因素和多因素分析，结果显示不同的预处理方案是影响血小板植入时间和血小板输注量的独立因素，此外，血小板输注量还受到血小板植入时间的影响，见表4、5。采用二元Logistic回归分析对患者血小板输注有效率的影响因素进行单因素和多因素分析，结果显示年龄、预处理方案、回输总有核细胞数、回输CD34+单个核细胞计数、回输前血小板计数、血小板输注量及血小板植入时间对输注有效率均无显著影响，见表6。

表4 患者血小板植入时间的影响因素

表6 患者血小板输注有效率的影响因素

讨 论

ASCT是有效治疗淋巴瘤、浆细胞肿瘤、实体瘤（睾丸癌、小细胞肺癌、乳腺癌等）的重要手段。造血干细胞回输前的高剂量预处理方案一方面是抗肿瘤治疗的关键，另一方面可导致骨髓抑制。在骨髓造血功能重建前，患者处于严重的全血细胞减少状态，需要输注血制品支持，尤其血小板输注是预防因血小板减少而引起出血的最为重要的治疗方法，直接影响到移植的成败。目前，淋巴瘤、浆细胞肿瘤和实体瘤是临床上进行ASCT治疗的主要疾病，而BuCy方案、马法兰单药方案、和CEC方案则是对应的常用预处理方案[12-14]。本文总结了华山医院血液科ASCT过程中单采血小板输注的一般情况，及以上三种预处理方案对患者血小板需求量、输注效率、患者自身血小板抑制程度和血小板植入的影响。从ASCT患者骨髓抑制期血小板输注的治疗效果来看，本文患者均为预防性输注，输注时血小板的中位数为10×109/L，有效输注率达74.38%，所有患者在移植过程中均未发生活动性出血事件，说明血小板输注效果良好，有效预防了骨髓抑制期患者出血事件的发生。由于患者一旦在移植过程中发生活动性出血，尤其是重要脏器，如颅内出血，不仅会降低血小板的输注效率，增加血小板的输注量，而且会增加患者的死亡风险。因此，目前国内外学者均建议将预防性血小板输注作为接受造血干细胞移植患者的标准治疗，以降低因血小板减少导致出血的概率和程度[15]。由于相对其他血制品，单采血小板来源宝贵、成本昂贵，且过多输注易发生同种免疫导致无效输注，因此，探索合适的预防性血小板输注阈值对在降低患者发生严重出血风险的同时，减少输血相关的不良反应、节约血制品具有重要意义[16]。既往认为预防性血小板输注的阈值应在20×109/L，但近年来的研究比较了20×109/L和10×109/L作为输注阈值，患者的出血发生率和生存情况是相似的，而10×109/L阈值组患者血小板输注量较20×109/L阈值组患者低[17-19]，两组患者中，出血风险主要与一些相关的临床并发症，如感染、弥散性血管内凝血

（disseminated intravascular coagulation，DIC）、使用抗凝剂治疗等有关[20]。因此，目前研究认为对病情稳定且无危险因素的患者，采用10×109/L作为血小板预防性输注阈值是安全的[21-24]。本研究中，虽然根据本单位制定的血制品输注规范将血小板输注阈值定为30×109/L，但通过对血小板≤10×109/L和血小板＞10×109/L患者输注血小板的情况进行比较发现两组患者无论是有效输注率、血小板输注量，还是血小板植入时间、输注效果均取得满意结果，且无明显差异。本文患者在移植过程中血小板植入中位时间为12天，人均血小板输注量仅为2个治疗剂量，由于患者均未发生严重临床并发症，造血重建快，未出现反复多次输注诱导同种免疫的情况，因此即便在预处理方案骨髓抑制相对较重的BuCy组，患者中位输注阈值为6×109/L仍未发生活动性出血事件，说明在临床并发症相对较少的ASCT中，将血小板输注阈值定为10×109/L是安全而合理的。因此，在今后的临床工作中，可根据患者的具体情况对血小板输注阈值进行调整，在保障患者安全的同时节约血制品。

表5 患者单采血小板输注量的影响因素

本研究发现，在性别、血型分布、回输总有核细胞、回输CD34+单个核细胞计数和回输前血小板计数相似的情况下，采用BuCy预处理方案组的患者血小板输注量多于马法兰单药组和CEC方案组，且BuCy组患者干细胞回输后血小板下降速度更快，血小板植入时间更长，说明相比马法兰单药组和CEC方案组，BuCy的化疗强度对患者血小板影响更大，需要更加密切监测血小板变化、相应准备充足的血小板保障临床需求。本研究也发现，虽然BuCy方案对骨髓抑制作用强于马法兰单药和CEC方案，但从输注效率上看，BuCy组患者并未受到影响，经文献检索也未发现三种预处理方案组成药物在影响血小板输注效率方面存在差异，说明在良好控制临床并发症、避免影响血小板输注效率的因素（如感染、凝血功能紊乱、药物等）基础上，即便采用化疗强度较高的预处理方案，仍能取得满意的输注效率，且即便在相对低的血小板输注阈值下（6×109/L）仍能避免活动性出血，获得血小板输注的良好疗效，因而无需过度积极提高血小板预防性输注阈值，避免血液资源浪费及增加因过多输注血小板发生输血相关不良反应的风险。

由于血小板输注既是ASCT高剂量化疗后骨髓抑制期重要的支持手段，又是宝贵的血液资源，需要根据不同的临床情况制定高效、合理的输注方案，对血小板输注进行精细化管理。本文对采用不同预处理方案的ASCT患者的血小板输注情况进行了统计和比较分析，发现进行ASCT的患者在骨髓抑制期通过血小板预防性输注可降低发生严重出血事件的风险，在无严重临床并发症的情况下，选择10×109/L作为血小板预防性输注阈值可取得良好的输注效率及效果，在此阈值下，干细胞回输至首次输注血小板的时间为1周左右，血小板植入时间为2周左右，人均血小板输注量为2～3个治疗剂量；采用BuCy作为预处理方案对血小板的影响较马法兰单药和CEC方案大，主要表现为血小板下降速度快、植入时间长，因此，血小板输注需求量也相应增多，但血小板的输注效率并未受到影响，无需提高输注阈值也能取得良好的预防效果。综合以上，我们认为ASCT高剂量预处理方案后骨髓抑制期血小板输注应采用预防性输注，积极控制感染、DIC等并发症，避免使用影响血小板的药物，在无合并症及出血的情况下，血小板输注阈值可定为10×109/L。相对马法兰单药方案和CEC方案，BuCy方案对血小板影响较大，在条件允许的情况下，应尽量优先选择对血小板影响较小的预处理方案，以减少血小板输注量、缩短血小板植入时间，如果必须采用强度较高的预处理方案，在控制临床并发症的基础上，血小板预防性输注阈值亦可选择为10×109/L。由于本文为单中心回顾性研究，受到研究样本量与研究对象临床特征差异等影响，存在一定的偏倚，还需要更多的多中心前瞻性研究来验证本文的结论，进一步规范ASCT过程中的血小板输注管理。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突