合肥滨湖地区22 881例妊娠期糖尿病筛查

李源玲 胡元生

妊娠期糖尿病（GDM）是最常见的妊娠代谢性紊乱疾病，即在妊娠中后期发生的糖耐量受损，进而导致血糖升高[1]。由于肥胖率和高龄孕妇的增加，GDM在全球范围内不断增长，也间接加大了全球公共卫生系统的支出[1-2]。与此同时，GDM还会增加孕妇和胎儿风险，如剖宫产、肩难产、巨大儿和新生儿低血糖[3]。此外，妊娠期糖尿病孕妇远期患有2型糖尿病和心血管疾病的风险大为提升，而胎儿患有2型糖尿病和肥胖的概率也相应增加[4-5]。更为严格的GDM诊断标准也是高妊娠糖尿病发生率不容忽视的重要因素，近来国际妊娠合并糖尿病研究组织（IADPSG）推荐的诊断标准导致了GDM的显著增加[6-7]，意大利南部高达27.5%[8]，北印度高达41.9%[9]。据报道，上海GDM的检出率为8%～10%，北京为20%左右，西部地区高达35%[10]。基于新标准下的GDM诊断，合肥地区孕妇的GDM患病情况未见报道，本文旨在调查安徽省合肥市滨湖地区GDM发病情况，描述该地区孕妇不同类型GDM分布情况，探讨OGTT各时间点血糖异常诊断GDM的效能差异，为临床寻求更适合该地区的GDM诊断标准提供依据。

资料与方法

1 研究对象 选取2016年1月～2019年9月在我院建卡并行常规产检的单胎孕妇，排除既往有高血压，高血脂，肝肾心脏疾病，影响糖代谢的内科疾病，有糖尿病史，甲状腺功能异常者，纳入规范完整进行OGTT试验的孕妇，共计22 881例，最小年龄17岁，最大年龄46岁，平均年龄（29.19±4.05）岁。

2 研究方法 22 881例孕妇，在孕24～28周进行75 g糖耐量试验（OGTT），检查前空腹8～12 h，早上9点前采集空腹第一次静脉血，测定空腹血糖，记为空腹。随后口服75 g葡萄糖水，从喝第一口计时，5 min内喝完。检查过程中禁食禁水，静坐等候，避免活动过多造成误差。喝完糖水后，每隔一小时采集静脉血，测定并记录1 h和2 h的血糖值。

3 诊断标准 采用IADPSG标准进行评判，OGTT诊断标准空腹血糖、1 h血糖、2 h血糖分别为5.1、10.0和8.5 mmol/L，任意一时间点血糖值达到或超过界值，即诊断为妊娠期糖尿病（GDM）。

4 检测方法 用分离胶管，采集静脉血2 mL，待标本充分凝固后，4 000 r/min，5 min离心分离血清，采用Beckman全自动生化流水线，使用葡萄糖氧化酶法测定血糖。

5 统计学处理 采用SPSS.19分析软件对数据进行统计分析。计数资料以率或百分比表示，各组间比较用卡方（χ2）检验，采用Medcalc软件分析ROC曲线下面积AUC间差异，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1 总体GDM发病情况 对符合条件的22 881例孕妇进行OGTT筛查试验，发现5661例GDM，GDM整体发生率为24.74%，

2 各年龄段GDM发病情况 不同年龄段妊娠期糖尿病发生率比较，GDM发生率最低的为＜25岁组，发生率为15.40%，≥35岁组，妊娠期糖尿病发生率高达40.05%，其发生率为＜25岁孕妇组的2.6倍。中间年龄组发生率与总体发生率相近，为23.61%，随年龄增加，妊娠期糖尿病发生率显著升高，各组间发生率有统计学差异，P＜0.01，见表1。

表1 不同年龄段GDM发生率比较

3 各年龄段不同分型GDM分布情况比较 在5 661例妊娠糖尿病患者中，各年龄段妊娠期糖尿病患者血糖异常不全相同，χ2趋势为142.489，P＜0.01，差异具有统计学意义。其中，仅空腹血糖异常占各年龄段妊娠糖尿病发病首位，且随年龄增长占比下降，分别为64.37%，45.52%和33.58%。三点血糖同时异常在高龄孕妇组（≥35岁）占比第二位，高达18.63%，而该类型患病人数在＜35岁妊娠糖尿病孕妇中比例不及10%。在＜25岁年龄段中，仅一个时间点血糖异常的GDM人数占该年龄段所有GDM人数的83.23%，这一特点在大于25岁年龄孕妇中减弱，仅一个时间点血糖异常情况在中间年龄组（≥25岁且＜35岁）和高龄（≥35岁）孕妇组别中，分别占比为69.51%和56.63%。空腹和1 h或空腹和2 h血糖异常在三组不同年龄段中占妊娠糖尿病发病人数末位，最低为＜25岁组，空腹和2 h异常仅占该组发病人数的2.69%，见表2。

表2 各年龄段GDM发病情况

4 不同标准血糖异常筛查诊断GDM的ROC曲线 以空腹，餐后1 h和餐后2 h任意一点血糖异常诊断GDM，分析空腹，1 h和2 h的ROC曲线下面积AUC分别为0.864（95%CI 0.857～0.871），0.810（95%CI 0.802～0.817）和0.799（95%CI 0.791～0.806），见图1-A。以空腹，餐后1 h和餐后2 h其中任意两点血糖异常诊断GDM，分析空腹，1 h和2 h的ROC曲线下面积AUC分别为0.827（95%CI 0.815～0.838），0.966（95%CI 0.961～0.971）和0.947（95%CI 0.941～0.952），见图1-B。在＜35岁年龄组中，以空腹，餐后1 h和餐后2 h其中任意一点血糖异常诊断GDM，分析空腹，1 h和2 h的ROC曲线下面积AUC分别为0.865（95%CI 0.858～0.872），0.801（95%CI 0.793～0.809）和0.79（95%CI 0.782～0.798），见图1-C。在＜35岁年龄组中，以空腹，餐后1 h和餐后2 h其中任意一两点血糖异常诊断GDM，分析空腹，1 h和2 h的ROC曲线下面积AUC分别为0.822（95%CI 0.809～0.836），0.970（95%CI 0.965～0.975）和0.946（95%CI 0.940～0.953），见图1-D。在≥35岁年龄组中，以空腹，餐后1 h和餐后2 h其中任意一点血糖异常诊断GDM，分析空腹，1 h和2 h的ROC曲线下面积AUC分别为0.852（95%CI 0.836～0.869），0.826（95%CI 0.809～0.843）和0.818（95%CI 0.801～0.835），见图1-E。在≥35岁年龄组中，以空腹，餐后1 h和餐后2 h其中任意一两点血糖异常诊断GDM，分析空腹，1 h和2 h的ROC曲线下面积AUC分别为0.822（95%CI 0.799～0.846），0.943（95%CI 0.929～0.956）和0.934（95%CI 0.920～0.947）见图1-F。

图1 OGTT各时间点任意一点和任意两点血糖异常筛查诊断GDM的ROC曲线

5 血糖异常诊断GDM的ROC曲线比较 从整体上看，以任意一点血糖异常诊断妊娠期糖尿病时空腹血糖的AUC大于以任意两点血糖异常诊断时的AUC（Z=5.502，P＜0.000 1），以任意两点血糖异常诊断妊娠期糖尿病时1 h和2 h的AUC大于以任意一点血糖异常诊断妊娠期糖尿病时的AUC（Z=35.440，31.180，P＜0.000 1）。与此相符的是，在高龄孕妇组中（≥35岁），以任意一点血糖异常诊断妊娠期糖尿病时AUC大于以任意两点血糖异常诊断时AUC且有统计学差异（Z=2.064，P=0.039），而以任意两点诊断妊娠期糖尿病时1 h和2 h的AUC大于以任意一点血糖异常诊断妊娠期糖尿病时的AUC（Z=10.528，10.323，P＜0.000 1），在＜35岁组别中，任以一点血糖异常诊断妊娠期糖尿病时AUC大于以任意两点血糖异常诊断时AUC（Z=5.561，P＜0.000 1），以任意两点诊断妊娠期糖尿病时1 h和2 h的AUC大于以任意一点血糖异常诊断妊娠期糖尿病时的AUC（Z=31.846，29.139，P＜0.000 1），见表3。

表3 OGTT任意一点或任意两点异常筛查GDM的AUC比较

讨 论

GDM发生率在不同国家间差异显著，甚至同一个国家不同地域差异明显，发生率0.6%～15%不等[2]，其影响因素众多，包含种族，经济条件等。亚洲GDM的发生率为3.0%～21.2%，而印度农村地区GDM孕妇比城市更为常见[11]。GDM的发生率可能还会受季节影响，夏季发生率比冬季高[12]。IADPSD推荐的GDM诊断新标准已成为临床关注的焦点，美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）曾指出此标准会显著增加GDM的患病率[11-14]。

本文依据IADPSD新标准，统计得出合肥滨湖地区GDM的发生率高达24.74%，这一点不仅与更严格的新标准的实施有关，也与于本院在规范产检孕妇中普及的OGTT试验有关。近年来我国实行全面放开二胎政策，高龄孕妇所在比例明显增加，在22 881名孕妇中，年龄≥35岁的孕妇有2 654人，其发生率达到40.05%。这一严格标准的实施在减少GDM孕妇漏诊时，是否会增加临床工作负担，造成医疗资源浪费，给孕妇带来更多心理负担？本文在比较任意一点和任意两点血糖异常诊断GDM的差异时发现，不论是在整体还是在各年龄段，任意两点血糖异常诊断GDM时1 h和2 h的AUC优势显著（P＜0.000 1），说明空腹血糖异常合并1 h或2 h血糖异常诊断GDM的敏感性和特异性好于单一血糖异常时对GDM的诊断。本结果与彭林平2019年报道的惠州地区GDM筛查结果[15]一致，提示在本地区，孕妇进行OGTT试验时，其结果是否可以将任意两点血糖异常这一标准纳入GDM的诊断参考。

本研究中，在高龄孕妇组中（≥35岁），以任意一点血糖异常诊断妊娠期糖尿病时空腹血糖AUC大于以任意两点血糖异常诊断时AUC，且具有统计学差异（Z=2.064，P=0.039）。由于GDM发病机制众多，包括胰岛素抵抗，胰岛素拮抗剂激素释放增加，胰岛素信号传导通路异常，细胞炎性因子的释放以及遗传等[16]，同时高龄孕妇中GDM发生率居高不下，提醒我们对于高龄孕妇筛查GDM，需要更严格的标准，避免血糖增高带来的不良妊娠结局。

母婴结局是判断GDM诊断标准的重要指标，本研究未纳入妊娠结局的统计分析，存在不足之处。同时，对于已有糖耐量受损或已有妊娠前糖尿病而未被检出的孕妇，如何把控糖耐量试验的风险，待进一步解决。在对孕妇加强宣教之余，持续、精准的血糖监测，是整个孕期乃至产后母婴健康的有力保证。

总之，本研究初步结果显示在合肥市滨湖地区，OGTT各时间点血糖异常诊断GDM存在统计学差异。其中以任意一点血糖异常诊断GDM时空腹血糖异常的敏感性和特异性最高，而以任意两点血糖异常，空腹合并1 h异常，或空腹合并2 h异常，其诊断GDM更具有优势。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突