中医药治疗不明原因腹痛1例

吴晓新 黎永琳 刘荃乐 丁邦晗

腹痛是急诊工作中最常遇见的临床症状之一，占急诊就诊患者10%左右［1］。由于引起腹痛的原因复杂多样，病情轻重缓急不一，加之急诊工作繁忙，所以落实“开始正确”与“重症推定原则”及时诊断处理致命性腹痛显得尤为重要［2］。但对于一些原因不明的非致命性腹痛患者，西医疗效不佳，病程反复，而中医药治疗往往可获得显著疗效。本文报告西医治疗不佳，改用中医药辨证治疗不明原因腹痛1 例。

1 病例摘要

患者，陈某某，男，37 岁，未婚。因“上腹部疼痛4 月余”由急诊门诊收至留观区治疗。患者始于4 月前无明显诱因开始出现上腹部疼痛，呈绞痛样，阵发性发作，每天发作数十次，夜间明显，整夜未眠，痛苦不堪。遂至广州某三甲医院住院治疗，查电子胃镜示：1. 十二指肠球部多发溃疡（A1、H2 期），2.慢性胃炎，全腹CT 平扫+增强示：未见明显异常，遂予抑酸、护胃等治疗2 周后，患者上腹部疼痛症状未见好转，自动出院。出院后上腹部疼痛症状持续发作，性质同前。7 月下旬，患者无法忍受疼痛，再次至该医院住院，复查胃镜示：十二指肠球部溃疡（S2 期），病理示：（胃窦）慢性浅表性胃炎伴中度肠化，固有膜内中度炎性细胞浸润，HP（-），继续予抑酸护胃治疗3 周，患者腹痛症状仍无减轻，要求出院。8 月中旬，患者又至广州市另外一家三甲医院住院治疗，行腹部CTA 检查示：腹主动脉形态未见异常，未见瘤样扩张或主动脉夹层；腹腔干及分支未见异常，肠系膜上动脉近段内壁见长约20 mm 的非钙化斑块样影，局部管腔变窄，最窄处约60%。直肠中段、乙状结肠管壁节段性增厚强化，建议肠镜检查；肠镜检查：所见未见异常；行腹腔动脉造影术，血管造影示：肝总动脉发自肠系膜动脉，肠系膜上动脉血流速度缓慢，局部血管略缩窄，未见明显血管夹层，血管分支显影可，肠系膜下动脉显影清晰，血流可，血管造影未见明显血管内膜破口及夹层显影，暂不适合血管腔内修复术治疗，继续予抑酸等对症处理后，患者上腹部疼痛症状仍反复发作。为求中医药治疗，至我院急诊科就诊，拟“腹痛查因”收至留观区。入留观区症见：患者神清、极度疲倦，自诉上腹部疼痛，呈搏动样胀痛感，昼轻夜重，少许嗳气，无反酸、呕吐，无发热，纳差，大便溏，日约2 次，小便可。既往体健，否认慢性疾病史；无烟酒嗜好及特殊饮食偏嗜。查体：心肺（-），腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛，浅表静脉无怒张，未见胃肠型及蠕动波，肝颈静脉回流征（-），麦氏征（-），墨菲氏征（-），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。舌淡苔白腻，脉弦滑。中医诊断：腹痛（脾胃虚寒），西医诊断：①腹痛（查因）；②十二指肠溃疡；③慢性胃炎；④肠系膜上动脉狭窄。予完善血常规、急诊生化、肝功、淀粉酶、肝吸虫抗体、粪便常规及培养检查。西医治疗予静滴泮托拉唑钠抑酸，口服铝镁加混悬液保护胃黏膜，枸橼酸莫沙必利促动力。中医治疗：（1）中医特色疗法：吴茱萸热奄包及复方丁香开胃贴外敷上腹部。（2）中医辨证处方：舌淡苔白腻，脉弦滑，四诊合参，辨证为脾胃虚寒，以益气健脾、散寒止痛为法，汤药以小建中汤和吴茱萸汤加减：白芍15 g，大枣20 g，党参30 g，吴茱萸10 g，生姜30 g，炙甘草10 g，甘松20 g，九香虫10 g。水煎服，加入饴糖30 g，日1 剂，煎2 次，2 次/日，连服2 日。入观第3 天，患者仍诉上腹部疼痛，窜痛样，虽仍呈昼轻夜重，但痛势较前缓和，间中嗳气，大便溏，舌淡苔白腻，脉象较前活泼，呈弦脉。考虑患者已经在院外多次住院，经西药抑酸护胃治疗无效。经与患者沟通后，停用所有西药，以纯中医中药治疗。中医辨证，患者症见痛势较前减缓，以窜痛为主，嗳气，大便溏，舌淡，苔白腻，脉弦，考虑患者脾胃气虚证仍较甚，但夹气滞痰湿内阻，此乃虚实夹杂之证。治疗在益气健脾同时，必加以行气疏肝利湿之功。汤药以六君子汤加减：党参30 g，白术15 g，茯苓20 g，砂仁10 g（后下），木香10 g（后下），陈皮5 g，白芍15 g，川楝子15 g，厚朴10 g，麦芽15 g，神曲15 g，甘草5 g。水煎服，日1 剂，煎2 次，2 次/日，连服2 日。入观第六天，患者腹痛症减轻，夜间腹痛时发时止，心烦，舌淡苔白，脉弦。辅助检查：肝吸虫抗体（+），粪便培养未见异常。中医病证结合，考虑蛔厥证，证属寒热错杂，治宜寒热并调，温脏安蛔之法。中医特色疗法：针刺足三里、中脘、内关、章门；艾灸中脘、足三里、气海。汤药以乌梅丸方：乌梅15 g，细辛5 g，桂枝10 g，炒黄连5 g，关黄柏10 g，当归10 g，党参20 g，干姜10 g，花椒3 g，熟附子10 g。水煎服，加蜜糖冲服，日1 剂，煎2 次，2 次/日，连服2 日。入观第八天，患者症见：腹痛发作次数较前明显减少，夜间偶有疼痛，且持续时间短，夜可入寐，纳可，大便成形，舌淡苔白，脉缓。患者症状较前明显改善，汤药效不更方。继服2 剂。入观第十天，患者腹痛症状基本消失，纳眠可，大便正常。予出观。出观后2 周随访，患者一切正常。

2 讨 论

本例患者以“持续性腹痛4 个余月”多次在广州市2家综合医院住院治疗，虽经过常规生化、肿瘤相关指标、胃肠镜检查、腹部CT 平扫+增强、腹部CTA、腹部血管造影等一系列详细周密的现代医院检查手段及西药抑酸等治疗，但腹痛原因仍未明确，疗效全无，改用中医中药治疗后，症状完全消失，充分显示中医药的独特的疗效。其原因是：（1）中医理法方药一致。辨证与治法，留观区医师先后应用吴茱萸热奄包及复方丁香开胃贴外敷上腹部配合小建中汤和吴茱萸汤加减、以六君子汤加减，紧紧把握好中医辨证论治的精髓，运用好中医特色疗法；并综合运用五脏、气血相关辨证理论，四诊合参，证法方药一致，及时调整中医中药治法。（2）溯本求源，探其经典。仲景《伤寒杂病论》中主以乌梅丸治疗蛔厥证，是厥阴病之经典方，后为晋唐沿袭，延至宋后，方有医家查其精要，究其组方之义，探其应治之机，遂立其为厥阴病之主方，以治寒热错杂、虚实互见等症为主［3］。依据厥阴病之提纲证指出凡临床所见之肝热脾寒，或上热下寒，且其寒为真寒，其热乃真热者，又迥非少阴之隔阳、戴阳之证，皆应归于厥阴病以确其治则，求其治法。本组病例肝吸虫抗体（+），考虑蛔厥证，证属寒热错杂，治宜寒热并调，温脏安蛔之法。中医特色疗法采用针刺足三里、中脘、内关、章门，艾灸中脘、足三里、气海；汤药以乌梅丸方，寒热并用、攻补兼施、融酸甘苦辛四味为一体的杂合而治……在腹痛、下利等消化系症状以外的疾病中，此种寒热错杂往往更是判断是否使用乌梅丸的重要线索。因此，对于经现代西医系统检查和治疗效果不佳的不明原因腹痛，在改用中医药辩证治疗后可出现完全缓解症状的独特疗效，使患者及家属重燃了生命希望。故在西医治疗腹痛效果不佳时建议采用中西医结合或单独应用中医药治疗。