超声造影对高血压肾动脉狭窄程度、肾皮质血流灌注的评估价值及临床意义

高 艳，曾 欣，王 会，杨 林，文 宏

高血压病为临床最常见慢性疾病，抽样调查结果显示，我国18岁以上人群中高血压病患病人数多达2.45亿(23.2%)[1]。高血压病已成为在全球范围内引起死亡的主要原因之一[2]。肾动脉狭窄在高血压病患者中的发病率为1%～3%，在糖尿病和继发性高血压等危险人群中达20%[3]。我国高血压病患者基数大，肾动脉狭窄的筛查和防治工作繁重，目前作为肾动脉狭窄诊断“金标准”的肾动脉数字减影血管造影(DSA)属于有创检查，且存在辐射损伤、价格较高等不足，临床应用存在局限性[4]。有报道指出，肾脏的血流灌注特点与心脏类似，肾动脉分区供血，且无心动周期的形态差异，其血流灌注适合采用超声造影进行评价[5]。基于此，本研究探讨超声造影对高血压肾动脉狭窄程度、肾皮质血流灌注的评估价值及临床意义，报告如下。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准：①参照《中国高血压防治指南2018年修订版》[6]高血压病的诊断标准；②临床疑似诊断肾动脉狭窄：患者出现严重的难以控制的高血压、血管杂音、反复发作的突发性肺水肿等[7]；③自主行为能力良好，能配合完成本研究；④无肾脏手术史；⑤患者及家属知晓本研究，已签署同意书。

1.1.2排除标准：①恶性肿瘤患者；②存在造影剂过敏者；③严重心脑血管疾病、肝功能障碍者；④超声图像不清晰患者；⑤血液系统疾病患者。

1.2一般资料 选取2019年1月—2021年1月我院收治的122例高血压病，其中男63例，女59例；年龄45～85(66.17±8.96)岁。根据肾动脉DSA检查结果，将患者分为无狭窄组33例、轻度狭窄组33例、中度狭窄组32例、重度狭窄组24例。本研究经医院伦理委员会批准执行。

1.3方法 ①超声造影检查：所有患者均行超声造影检查，仪器为Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪，频率3.5～5.0 MHz，使用注射用六氟化硫微泡(Bracco International B.V.，国药准字J20180005)为造影剂。患者取侧卧位，固定显示肾脏长轴切面使其垂直于声束方向，经左肘静脉将稀释好的造影剂匀速注入，每侧肾脏分别团注两次，每侧肾动脉主干剂量1.0 ml，每侧肾皮质血流灌注剂量1.2 ml，分别观察肾动脉狭窄程度及肾皮质血流灌注情况。动态观察并储存肾皮质血流灌注图像3 min，测定造影剂时间-强度曲线参数，包括曲线下面积(AUC)、平均渡越时间(MTT)、峰值强度(PI)、达峰时间(TTP)、上升支斜率(A)。②肾小球滤过率(GFR)检查：所有患者均行核素肾动态显像检查，仪器为西门子SymbiaE型SPECT扫描系统，测定GFR，GFR≥35 ml/min为肾功能正常，25～35 ml/min为轻度肾功能不全，15～25 ml/min为中度肾功能不全，<15 ml/min为重度肾功能不全[8]。

1.4观察指标 ①比较各组基线资料、肾皮质血流灌注参数(AUC、MTT、PI、TTP、A)，分析肾皮质血流灌注参数与肾动脉狭窄程度的关系及其诊断价值。②比较不同肾功能患者肾皮质血流灌注参数，分析肾皮质血流灌注参数与GFR关系。

2 结果

2.1基线资料比较 4组性别、年龄、体质量指数、病程比较差异无统计学意义(P>0.05)。无狭窄组及轻、中、重度狭窄组舒张压、收缩压依次升高，GFR依次降低，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同肾动脉狭窄程度高血压病4组基线资料比较

2.2肾皮质血流灌注参数比较 无狭窄组及轻、中、重度狭窄组AUC、PI、A依次降低，MTT、TTP依次升高，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同肾动脉狭窄程度高血压病4组肾皮质血流灌注参数比较

2.3肾皮质血流灌注参数与肾动脉狭窄程度的关系 Spearman相关分析显示，AUC、PI、A与肾动脉狭窄程度呈负相关(r=-0.832、-0.715、-0.699，P均<0.001)，MTT、TTP与肾动脉狭窄程度呈正相关(r=0.736、0.792，P均<0.001)。

2.4肾皮质血流灌注参数诊断肾动脉狭窄的效能 AUC、MTT、PI、TTP、A联合诊断高血压肾动脉狭窄的ROC曲线AUC最大，为0.956，敏感度、特异度分别为86.36%、90.91%。见图1、表3。

表3 肾皮质血流灌注参数诊断高血压肾动脉狭窄的ROC曲线分析结果

2.5不同肾功能患者肾皮质血流灌注参数比较 肾功能正常及轻、中、重度肾功能不全患者AUC、PI、A依次降低，MTT、TTP依次升高，组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 不同肾功能高血压病患者肾皮质血流灌注参数比较

2.6肾皮质血流灌注参数与GFR的关系 Pearson相关分析显示，AUC、PI、A与GFR呈正相关(r=0.797、0.719、0.798，P均<0.001)，MTT、TTP与GFR呈负相关(r=-0.798、-0.777，P均<0.001)。见图2。

3 讨论

肾动脉狭窄是由多种病因引起的一种肾血管疾病，主要特征为肾血管性高血压和缺血性肾病，是引起高血压和(或)肾功能不全的重要原因之一[9-10]。肾动脉狭窄发病后给予精准的诊断和有效治疗，可及时解除狭窄状态，恢复肾动脉血流，逆转肾功能损伤[11]。因此，寻找一种准确、便捷的方法评估肾动脉狭窄，对疾病的诊治具有重要意义。

目前，临床检测肾动脉狭窄的方法仍具有一定的局限性，常规超声检查无创、便捷、可重复性强，能评估肾动脉血流动力学指标，但不能显示肾内弓形动脉以下细小分支，特异性不高[12-13]。近年来，随着超声技术的不断发展，超声造影常用于动脉血流灌注的评价，通过测定超声造影剂在血管内的流动情况，反映局部血流速度及微血管密度，广泛用于心血管疾病的诊疗[14]。有报道指出，超声造影应用造影剂，能增强背向散射信号，评估肾实质微血管的血流灌注[15-16]。本研究发现，随着患者肾动脉狭窄程度的增高，舒张压、收缩压逐渐升高，而GFR逐渐降低，表明肾动脉狭窄越严重，患者血压越高，肾功能障碍越严重。国内研究显示，随着老年中重度肾动脉狭窄患者肾功能损伤的加重，AUC、PI、A逐渐降低，MTT、TTP逐渐升高[17]。本研究还发现，随着患者肾动脉狭窄程度的加重，AUC、PI、A呈逐渐降低趋势，MTT、TTP呈逐渐升高趋势，与上述研究结果相同，分析其原因为随着肾动脉狭窄程度的加重，肾动脉内血流速度逐渐降低，超声造影剂通过狭窄血管的时间延长，导致AUC、PI、A降低，MTT、TTP升高。进一步行相关性分析发现，AUC、PI、A与肾动脉狭窄程度呈负相关，MTT、TTP与肾动脉狭窄程度呈正相关。由此可见，超声造影可准确评估肾皮质血流灌注情况，还能评估高血压肾动脉狭窄程度。

本研究发现，AUC、MTT、PI、TTP、A联合诊断的ROC曲线AUC达0.956，敏感度、特异度分别为86.36%、90.91%，可为临床诊断高血压肾动脉狭窄提供准确数据参考，有助于疾病的早期诊断和治疗。本研究还发现，AUC、PI、A与GFR呈正相关，MTT、TTP与GFR呈负相关。可见超声造影检测肾皮质血流灌注情况可在一定程度上反映肾功能损伤情况。与CT灌注成像、CT血管造影、核素动态扫描相比，超声造影检查费用适中，检查便捷准确、无辐射损伤，造影剂不损伤肝肾功能，更适用于对碘造影剂过敏及肝肾功能不全的患者[18-19]。

综上所述，超声造影可准确评估肾皮质血流灌注情况，同时对高血压肾动脉狭窄程度进行有效评估，且肾皮质血流灌注参数与GFR显著相关，能反映患者肾功能损伤情况，具有较高临床应用价值。但目前肾皮质血流灌注参数尚处于初步研究阶段，且本研究存在样本量较少的不足，结果可能存在一定误差，还需通过大样本的前瞻性研究进一步验证。