320例潮汕地区绝经后乳腺癌的临床病理特点及生存预后分析

贺丽芳，金晓龙，魏晓玲，吴俊东，黄文河

(1．汕头大学医学院附属肿瘤医院乳腺中心，广东 汕头 515041；2．广东省乳腺癌诊治研究重点实验室，广东 汕头 515041；3．揭阳市人民医院乳腺外科，广东 揭阳 522000；4．厦门大学附属翔安医院乳甲外科，福建 厦门 361101)

乳腺癌超越肺癌成为女性恶性肿瘤发病之首[1]，随着多学科综合治疗手段的不断进步，患者的无病生存期及总生存期逐步提高。绝经后乳腺癌的发病率占全部乳腺癌的40%[2]，所以绝经后乳腺癌的临床病理特点及生存预后分析成为乳腺癌研究的热点。绝经后乳腺癌患者的生存预后主要与美国癌症联合委员会TNM分期相关[3]。绝经后乳腺癌的病理类型以浸润性导管癌为主，与绝经前患者相比，T4及N0期患者多，更不易发生淋巴结转移，孕激素受体阳性率减少[4]。乳腺癌是一种异质性疾病，而潮汕地区作为一个肿瘤高发地，其绝经后乳腺癌患者的临床病理特点及生存预后是否跟国内其他地区及国外相一致？尚未见相关报道。本研究对潮汕地区320例绝经后乳腺癌患者临床病理特征及生存预后资料进行分析，为绝经后乳腺癌患者的生存预后判断及治疗方案的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2012年1月—2015年12月期间汕头大学医学院附属肿瘤医院乳腺中心320例绝经后乳腺癌患者。均为女性，年龄49～87岁，平均(61.0±6.7)岁。纳入标准：(1)经病理确诊为乳腺癌，TNM分期0～Ⅲ期；(2)年龄≥60岁或＜60岁，且在没有化疗和服用三苯氧胺、托瑞米芬和卵巢功能抑制治疗的情况下停经＞1年，促卵泡生成激素及雌二醇水平符合绝经后的范围；(3)均在我院检验科检测血清性激素水平；(4)根据2011年美国国立综合癌症网络指南绝经判定标准判定患者为绝经。排除标准：(1)接受过卵巢手术、放疗或药物去势治疗；(2)接受过任何内分泌治疗、化疗、靶向治疗等抗肿瘤药物治疗；(3)合并有腺垂体肿瘤、卵巢肿瘤、甲状腺功能亢进或减退、肝硬化、严重营养不良、先天卵巢发育不全、性激素合成酶缺陷、颅内肿瘤压迫、腺垂体萎缩等影响性激素分泌的疾病；(4)服用含有性激素的药品、保健品、饮料等；(5)既往酗酒、药物滥用、药物成瘾者；(6)精神状态异常，无法配合完成研究的患者。其中8例患者为当地卫生院行乳腺肿物局部切除术后再来我院就诊导致肿物大小未知，2例患者因为未进行人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)荧光原位杂交检测无法明确分子分型情况。术后病理分期参照《美国癌症联合会癌症分期手册(第7版)》[5]。本研究经汕头大学医学院附属肿瘤医院医学伦理委员会审查批准。

1.2 随访及观察指标

随访数据均来自门诊定期复查登记结果或电话随访结果。从初次确诊乳腺癌日期开始计算，末次随访日期为2019年12月31日，中位随访时间为69个月(3～97个月)。局部复发指同侧胸壁、乳腺(保乳术后)或区域淋巴结(腋窝、锁骨上/下及内乳淋巴结)复发，远处转移指除了以上局部区域外的远处器官转移。生存预后评价指标为无病生存期和总生存期，无病生存期是指从根治性手术之日起至局部复发或远处转移的时间，总生存期指从初次确诊乳腺癌至乳腺癌相关性死亡或末次随访的时间。

1.3 统计学方法

应用SPSS 19.0统计软件进行分析，计数资料以例数和百分率表示，生存分析采用Kaplan-Meier方法，采用Cox回归模型进行单因素分析及多因素分析，筛选对生存有影响的相关因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床病理特征

绝经后乳腺癌的主要病理类型是浸润性导管癌306例(95.6%)，其他为导管内癌9例(2.8%)，混合型癌2例(0.6%)，浸润性小叶癌3例(0.9%)。320例患者临床病理特征见表1。

表1 绝经后乳腺癌患者临床病理特征 (n=320)

2.2 预后影响因素分析

随访期间总共有59例(18.4%)患者出现局部复发或远处转移。其中局部复发或区域淋巴结转移有21例(6.5%)，远处转移有38例(11.9%)。绝经后乳腺癌患者5年无病生存率为85.2%，5年总生存率为90.0%，见图1。单因素分析结果显示肿瘤大小、淋巴结转移数、肿瘤TNM分期与绝经后乳腺癌患者5年无病生存率及总生存率的差异均有统计学意义(均P＜0.05)，多因素分析结果显示肿瘤大小、淋巴结转移数与绝经后乳腺癌患者5年无病生存率及总生存率差异均有统计学意义(均P＜0.05)，见表2和表3。

图1 绝经后乳腺癌患者无病生存及总生存曲线

表2 绝经后乳腺癌患者无病生存率的单因素及多因素分析

表3 绝经后乳腺癌患者总生存率的单因素及多因素分析

3 讨论

Chen等[6]报道国内绝经后乳腺癌占全部乳腺癌的40%，乳腺癌预后的相关因素包括年龄、肿瘤大小、腋淋巴结转移情况、临床分期和病理类型等，其中组织病理学性质(类型和分级)、肿瘤大小和淋巴结转移情况是目前公认的乳腺癌最重要3大预后指标[7-9]。本研究在绝经后乳腺癌中也证实了肿瘤大小及淋巴结转移是影响绝经后乳腺癌生存预后的重要指标，T分期晚、淋巴结转移数多的患者生存期短。本研究浸润性导管癌占95.6%，病理类型的统计学意义不大。本研究中部分病例为新辅助化疗患者，新辅助化疗前的肿瘤穿刺标本无法报告病理组织学，而化疗后肿瘤消失或者坏死，仍然无法报告组织学分级情况，导致该部分患者的组织学分级资料缺失所以未能统计。本研究显示绝经后乳腺癌患者5年无病生存率为85.2%，5年总生存率为90%，与Allemani等[10]报道相似。

Michaelson等[11]研究发现乳腺癌患者的肿块越大，其生存期越短。本研究结果与之类似。国内外研究均证实，腋窝淋巴结状态是乳腺癌生存预后的重要影响因子[12-13]。本研究显示腋窝淋巴结转移数＞3的绝经后乳腺癌患者5年无病生存率及总生存率均低于≤3淋巴结转移患者。焦得闯等[14]通过Cox多因素分析发现肿块大小和阳性淋巴结数目是影响乳腺癌生存预后的独立因素。目前大部分研究表明肿瘤TNM分期越晚，患者生存时间越短[15-16]。但是本研究中TNM分期在多因素分析中差异无统计学意义。

本研究结果显示，HER2阳性患者生存时间较短(P=0.052)。这与Selvarajan等[17]报道一致，HER2高表达患者，预后不佳，HER2对乳腺癌预后的影响独立于组织学分级、淋巴结和雌激素受体状态等指标。Abu等[18-19]研究发现绝经后乳腺癌患者雌激素受体或孕激素受体表达高，患者生存预后好。本研究中绝经后乳腺癌患者雌激素受体或孕激素受体阳性表达与5年无病生存率(P=0.67，P=0.62)或总生存率(P=0.48，P=0.73)之间均未见显著性差异，可能与不同研究入组患者的病理结果、肿瘤分期和治疗方案及其依从性不同有关。

综上所述，肿瘤大小、淋巴结转移数是绝经后乳腺癌生存预后的重要影响因素，这为患者生存预后判断及个体化治疗提供了重要依据。早发现绝经后乳腺癌对于其生存预后有着重要的临床意义。本研究缺乏绝经前患者作为对照组的分析，不同治疗方式对绝经后乳腺癌患者的生存率是否有影响等有待进一步研究。