MRI在恶性血液病骨浸润中的应用价值

柏 冬，许亚茹

白血病是一种骨髓造血干细胞克隆性增殖的恶性疾病。白血病患者可因骨髓浸润而出现骨痛相关症状，但临床上骨质浸润发生率并不高。随着影像学技术的发展，尤其是高场MRI的临床应用，能够灵敏地反映出骨髓组织细微结构和化学成分的变化。但国内外对于白血病骨浸润的影像学表现的应用研究极少。本研究现将收集的24例白血病骨浸润的MRI影像学表现进行了回顾性总结，并且与临床相联系，以提高影像科医师对该病的认识和诊断学水平。

1 对象与方法

1.1 对象 搜集航天中心医院2016年1月—2019年12月24例血液病患者经左侧或右侧髂后上棘穿刺得到骨髓细胞形态学、流式细胞术免疫学表型等检测结果，其中急性白血病17例（71%），包括急性淋巴细胞白血病3例，急性髓系白血病M2型7例，急性髓系白血病M5型5例，急性髓系白血病M6型2例；慢性白血病2例（8%），包括慢性淋巴细胞白血病1例，慢性髓系白血病1例；淋巴瘤3例（13%），包括T淋巴母细胞淋巴瘤2例，B淋巴母细胞淋巴瘤1例；另外粒细胞肉瘤2例（8%）。男16例（67%），女8例（33%），年龄范围约9～57岁，平均35岁。2例为移植术后患者，其余患者均为部分缓解化疗过程中。在随访过程中，经过治疗，2例因经济原因无法继续治疗在6个月后去世，其余经过治疗，平均治疗期约1～3个月，后期并未出现骨关节浸润后遗症。

1.2 仪器与方法 本组所有病例均行Siemens Magnetom Skyra 3.0T MRI扫描仪（西门子公司，德国），相控阵体线圈。不同部位扫描方案不同，但基本扫描序列包括轴位、矢状位、冠状位T1WI/T2WI，轴位DWI，增强采用容积式插入法屏气检查（VIBE）序列团注对比剂。

2 结果

2.1 临床特征 初诊时本组仅1例急性B淋巴细胞白血病患者以腰痛为首发症状就诊，余均在化疗过程中出现髓外复发骨浸润相应部位症状，包括颈部疼痛，腰痛，双侧髋关节疼痛，肩关节活动受限，双下肢无力，膝关节疼痛，足痛，部分患者表现为全身骨痛，疼痛剧烈，需要药物缓解。

2.2 影像学表现 24例患者中浸润部位最常见为骨盆诸骨（11例，46%），包括髂骨1例，骶骨1例，双侧骶髂关节1例，余均为双侧髂骨、骶骨、股骨、坐骨、耻骨同时受累；其次为四肢关节（10例，42%），包括肩关节5例，膝关节1例，肱骨1例，股骨1例，跟骨1例，胫腓骨1例；此外，脊柱（7例，29%），其中颈胸椎1例，胸椎1例、胸腰椎2例、腰骶椎2例、胸腰骶椎1例。上述部位部分同时出现于同一例患者，如骨盆诸骨及脊柱椎体同时出现3例，骨盆诸骨及四肢关节同时出现1例。MR骨浸润病变表现斑片状或团片状异常信号，信号较均匀，T1WI低信号，压脂T2WI呈高信号，DWI呈高信号，边界尚清，邻近骨髓腔未见明显异常信号，增强可见明显均匀强化。患者经化疗后，大部分病变较前基本消失。

2.3 实验室结果 所有患者均在初诊时行血常规，同时行左侧或右侧髂后上棘骨髓穿刺，得到骨髓细胞形态学、流式细胞术免疫学表型等检测结果，部分患者同时检测了骨髓融合基因：其中MLL/AF阳性2例，AML1-ETO阳性2例，WT1阳性4例，BCR-ABL阳性1例。生化检查中乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）不同程度升高18例，占75%，血钙均阴性，及碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）不同程度升高6例（25%）。外周血细胞形态所有病例均能见到大量幼稚细胞。

3 讨论

正常骨髓根据其成分和功能分为有造血功能的红骨髓和无造血功能的黄骨髓，红骨髓和黄骨髓内水、脂肪、蛋白质等因人不同部位、不同年龄其比例是不同的。随着年龄增长，红骨髓逐渐转换为脂肪成分为主的黄骨髓，至成年，红骨髓主要集中在中轴骨及扁骨，少量在四肢长骨近端[1]。随着影像技术的不断发展，高场MRI对于骨髓成分的显示十分敏感，能够直观得区分出红骨髓和黄骨髓，从而很好的反映骨髓病变引起的骨髓成分的变化。

目前国内外对于血液病骨浸润的MRI表现研究极少，国内大部分研究集中于个案报道，尤其是以骨关节痛为首发表现的白血病[2-4]。何东等[5]研究10例血液病白血病、淋巴瘤等血液系统疾病中轴骨呈广泛骨质稀疏，甚至嚢样骨质破坏。MRI脊柱呈T1WI 弥漫低信号，信号强度低于椎间盘；T2WI为弥漫高信号，STIR上呈明显高信号。本组24例患者中仅1例中年男性以腰痛为首发症状就诊，后行骨活检证实为急性B淋巴细胞白血病。当白血病细胞浸润骨髓腔导致骨髓腔内压力增高，甚至损害骨膜，骨质溶解破坏等引起骨痛。对于青少年骨关节痛为首发表现的患者更容易引起临床警惕，但对于中老年患者更易误诊为骨关节退变，而忽视可能存在的白血病骨浸润的临床症状，因此对于中老年患者骨关节疼痛，应想到血液病骨浸润的鉴别诊断。本组46%患者骨浸润部位为红骨髓丰富的骨盆诸骨，好发部位与文献报道一致[5]，但本组病例发现四肢关节也容易累及，尤其为肩关节，跟骨和胫腓骨均1例，MRI表现为类圆形T1WI低信号，压脂T2WI呈明显高信号，DWI呈高信号，增强后病变呈明显强化，病变边界清晰，邻近骨质未见明显异常。这一结果鲜见文献具体报道，这与四肢关节受累部位红骨髓也相对丰富有关。白血病骨浸润好发于红骨髓丰富的部位，与红骨髓造血组织及血供丰富有关，但具体浸润机制，国内外尚未得出一致结论。有研究表明骨损害与骨髓间质细胞产生白介素-6、肿瘤坏死因子产生增多有关，与甲状旁腺激素无关[6-7]。而Shimonodan等[8]通过研究一名具有多发溶骨性骨破坏和高钙血症的急性白血病患儿的血清学表现，发现患者高钙血症及多发骨损害与体液因子无关，但与甲状旁腺激素分泌增多可能有关。本组病例中，LDH、ALP均不同程度升高，以乳酸脱氢酶为著，占75%。LDH是参与糖酵解和糖异生工程中的主要酶。正常血清中LDH的含量很少，当细胞或者器官受到肿瘤侵袭时，LDH从组织中释放入血清。LDH升高是一种提示预后不佳的生物学标志物，不仅因为它是参与癌症代谢的关键酶，还因为它允许肿瘤细胞通过改变肿瘤微环境来抑制和逃避免疫系统[9]。Hu等[10]研究204例急性白血病复发患者血清学指标发现，与完全缓解患者相比，无论细胞类型如何，急性白血病（acute leukemia，AL）患者发病初期和复发时LDH水平均显著升高，LDH水平的测定可能有助于预测化疗期间复发的可能性，但也应与常规血液学参数相结合。薛红梅等[11]研究发现慢性期高LDH的慢性髓性白血病（Chronic myelocytic leukemia，CML）患者的生存时间短于低LDH的CML患者，在CML加速、急变期组CML患者ALP水平与骨髓内幼稚细胞数呈正相关。因此，CML患者血清LDH，ALP水平与患者的病情有着直接关系。从文献中可以看出，LDH和ALP两项指标对于白血病预后及髓外浸润复发有一定的临床提示意义，因此，对于临床出现这两项指标增高的患者，需警惕髓外浸润的可能，尤其是出现骨关节疼痛等相关症状时，更高度提示白血病骨浸润，积极采取影像学检查是十分必要的。临床根据影像学骨病变提示可能存在髓外浸润，进一步腰穿除外中枢神经系统白血病，从而可调整化疗药物。

本组病例表现为T1WI低信号，压脂T2WI高信号，边界清晰，增强可见明显强化，病例并无明显特异性，需与多种骨关节疾病相鉴别。①多发骨髓瘤：老年人多见。主要为扁骨骨质稀疏及溶骨性骨质破坏，四肢长骨十分少见，白血病骨浸润可发生于四肢长骨。其MRI表现与白血病骨浸润表现类似，不易鉴别，需结合尿本周蛋白检查及骨髓穿刺。②化疗后骨MRI表现，一般发生在治疗后4周之内[12-13]。白血病化疗初期，白血病细胞数量明显减少，但正常细胞亦受到伤害而引起骨髓水肿，T1WI像上的信号在病变低信号的基础上信号进一步减低，压脂T2WI可见大片高信号，边界不清，即骨髓逆转换。随着白细胞的崩解，黄骨髓和红骨髓开始再生，T1WI像信号逐渐升高，可接近正常骨髓信号，压脂T2WI信号明显减低。后期，患者经过长期化学治疗，骨髓发生不同程度纤维化，与黄骨髓取代造血组织，T1WI上表现为高低间混杂信号。与本病局限性T1WI低信号，压脂T2WI高信号，边界清晰，可与之鉴别。③骨转移瘤，溶骨性骨转移瘤骨质破坏，椎弓根受累常见，可形成软组织肿块，主要鉴别点发现原发病灶。白血病骨浸润一般很少出现软组织肿块，椎体附件很少受累。④四肢长管状骨慢性局限性骨脓肿：其影像学改变主要为局限性骨质破坏，周围明显骨膜反应。骨膜反应T1WI及T2WI均成低信号，可与白血病骨浸润相鉴别。

综上所述，白血病骨浸润并不影响白血病危险度分级，本组24例患者在接受化疗过程中未因出现骨浸润而调整疾病风险分级，影像学病变主要提示髓外浸润，从而进一步腰穿除外中枢神经系统白血病，改变化疗方案，经随访，治疗后病变出现不同程度好转，未出现明显骨浸润相关后遗症，故治疗关键仍为原发病变。但本文主要总结恶性血液病骨浸润的MRI表现，以提高对此疾病的认识，特别是以骨痛为首发症状的患者出现相关影像学表现时，要考虑血液病的可能性，尽早进行骨髓穿刺检查，以早期明确疾病诊断。