军事飞行人员医学停飞的研究进展与展望

王雪峰

军事飞行人员是指在军事飞行中直接操纵航空器和航空器上航行、通信设备的人员，由于高空高速环境对人员身体素质、认知能力和心理状况等方面均具有特殊要求，加之单个飞行员驾驶战斗机即可形成战斗能力，因此，包括我国在内的世界大多数国家对军事飞行人员的健康状况评定都不同于对待其它类别人员的一般方式，普遍成立了专业的医学鉴定机构[1]，制定了完备的选拔鉴定流程、评判标准和法规制度。应征青年经选拔合格，成为军事飞行人员后，相关机构会定期对其健康状况、学习能力、技术水平等多方面进行评估，在其职业生涯全程实行分流淘汰制度。其中，健康状况方面主要由医学鉴定机构在不同阶段依据不同评定标准，评估是否适合下一阶段的飞行环境，进而确定医学鉴定结论类型。

军事飞行人员的医学鉴定，其本质是对未来飞行职业环境适应性的医学评估过程，从招收选拔到训练培养，再到停飞退役，作为一个完整路径，构成了军事飞行人员的医学评估链条。在对飞行人员持续的培养和筛选过程中，需要定期进行不同类型的医学检查和适应性评估，包括但不限于转换院系、改换机种、日常训练、执行任务、超期服役等，每一次检查和评估都需要确定医学鉴定结论。医学鉴定结论一般分为合格、暂时不合格和不合格3类。各项条件均符合相关标准的为合格结论，有项目指标不符合相关标准但经进一步矫正治疗可能会再次符合标准的为暂时不合格结论，有项目指标不符合相关标准且一定时间内没有转换结论可能的为不合格结论。合格和暂时不合格结论一般由授权的各级医学鉴定工作人员确定，不合格结论需按相应规定由更高级别的专业委员会进行个体化的研究评定。如确定为暂时不合格结论，则对飞行人员进行临时停飞，待一段时间的观察矫治期后，再次重新评估；如确定为不合格结论，则进入医学停飞相关流程，取消军事飞行人员的飞行资格。医学停飞是军事飞行人员职业生涯终结的主要原因，是从招收选拔到训练培养过程中，各类因素作用在飞行人员身心健康方面的综合结局。

1 国外军事飞行人员医学停飞研究

1.1 医学鉴定体系及标准 欧美等国均建立了完备的军事医学管理体制和专业的军事航空医学研究部门，经过授权的航空军医可执行针对军事飞行人员的医学鉴定工作[2]，由指定的专家委员会负责停飞结论的评估确定。医学停飞结论确定的依据是由相关鉴定标准构成的法规体系，部分国家军事飞行人员医学鉴定标准，可在其官方网站获得。以美国为例，军事飞行人员医学鉴定依据主要包括国防部指令（6130.03）军队招募和入职的医学标准、空军指令（48-123）医学检查和标准、空军医学标准指导和空军特许飞行指南等系列标准文件。其将军事飞行人员按照工作性质划分为飞行等级Ⅰ/ⅠA、Ⅱ/Ⅲ、空中/地面交通管制、航天和导弹作业值勤等4类人员，不同类别人员需要依据不同标准进行结论鉴定。

1.2 医学停飞疾病谱研究 出于军事秘密等原因，军事飞行人员的停飞人数、真实停飞比率等数据难以及时获取或不适宜公开发表，而疾病谱反映的是停飞人员的疾病构成，不涉及飞行人员整体数据。因此，通过停飞疾病谱分析等方式，对停飞原因的构成及变化规律进行研究，是国内外军事航空医学领域研究交流的一项重要方法。国外军事飞行人员停飞疾病谱的研究能够通过公开途径检索获得，但大多时效性不强，多为20年甚至更早前的研究结果。McCrary和Van Syoc[3]分析了美军飞行人员1995—1999年的停飞疾病谱情况，其中冠心病、高血压、颈腰椎病居前3位。Van Leusden等[4]对加拿大空军飞行人员1978—1987年医学停飞情况进行了分析，停飞疾病谱前3位分别为冠心病、神经系统疾病和其他心脏疾病。Vlassov[5]于1997年对俄罗斯飞行人员的医学停飞情况进行了调查，停飞疾病谱前3位分别为心脑血管疾病、脊柱疾病和周围神经疾病。整体来看，欧美主要国家医学停飞的原因多为慢性疾病、功能性疾病、肿瘤等医学领域较难治愈的疾病，少见急性、创伤性、传染性疾病，这与发达国家居民主要疾病谱相类似，反映其医疗水平相对较高，特别是针对军事飞行人员的医疗保健工作比较完善。

1.3 主要临床疾病停飞研究 由于专科医师较难获取到全面的疾病谱数据，因而单病种导致停飞情况的个案报道，以及主要停飞疾病的文献回顾和统计分析是国内外针对军事飞行人员医学停飞研究的重要内容。冠心病作为导致医学停飞的重要原因，相关研究报道较多，Blair[6]从1名患冠心病的年轻军事飞行人员个案报道入手，对冠心病诊疗过程和停飞医学鉴定进行了探讨，提出了应用多层螺旋CT代替冠状动脉造影可降低停飞率的结论。心理疾病导致的医学停飞近年来得到较多关注，Lollis[7]借助军队医疗信息系统，对17 781名美国军事飞行人员进行了抑郁症相关调查，对由此导致的医学停飞进行了追踪，分析了军事飞行人员抑郁症患病率明显低于一般人群的可能性因素。因生活方式导致的消化系统疾病也被认为是军事飞行人员医学停飞的一项重要原因，Storms和Kinchen[8]对2001—2013年间美国军事飞行人员患消化系统疾病的情况进行了调查，对不同岗位类型飞行人员的消化疾病患病情况以及由此导致的医学停飞情况进行了比较研究。空间定向障碍是军事飞行训练过程中出现的导致医学停飞的常见疾病，Navathe和Singh[9]对印度军事飞行人员空间定向障碍患病率以及由此导致的医学停飞情况进行了深入分析。

2 我国军事飞行人员医学停飞研究

2.1 医学鉴定体系及标准 目前我国针对军事飞行人员的医学鉴定，主要包括招收选拔、定期体检、不定期体检、临时体检、特殊体检以及特许飞行鉴定等多个类型层面。航空军医是军事飞行人员医学保障的实施者[10]，也是常规医学鉴定工作的主要承担者。军队医院的空勤科是更高一级的医学鉴定机构，承担着军事飞行人员医学停飞结论评定的任务。依据军队有关规定，还增设更高等级的专业委员会，对部分军事飞行人员的最终停飞结论进行审议和评定。我国军事飞行人员医学鉴定的依据是军队飞行人员体格检查标准，与美国等西方主要国家的军事标准相比，我国军队标准的版本更新速度相对较慢，与当前医学理念和技术发展还存在一定差距。

2.2 医学停飞疾病谱研究 我国专业人员对军事飞行人员医学停飞疾病谱的研究比较重视，从时间跨度看，最早可追溯到20世纪50年代，何东东等[11]对1950—1995年间东北地区军事飞行人员的医学停飞疾病谱进行了统计分析，不同时间阶段的停飞原因存在一定差别，停飞疾病前3位：50年代为神经衰弱、肺结核、癔病；60年代为消化道溃疡、高血压病、肝炎；70年代为心律失常、神经衰弱、心脏病；80年代为神经衰弱、屈光不正、晕厥；90年代为头痛、神经衰弱、慢性胃炎，还预测21世纪初期的停飞原因将以神经精神系统、消化系统和肌肉骨骼系统疾病为主。最近的研究报道，是于东睿等[12]对2010—2015年军事飞行人员医学停飞的疾病谱分析，位于停飞疾病的前3位分别是头痛、高血压以及腰椎间盘突出症。除了医疗机构专业人员外，军队卫生系统管理人员也对本辖区范围内的军事飞行人员医学停飞情况进行过统计，邓志宏[13]对某部2003—2009年107名军事飞行人员的医学停飞原因进行了分析，排名前3位的是颈腰椎疾病、晕厥、血管性头痛。从纳入研究的飞行人员所在区域看，既有全国范围的统计，也有区域范围内的分析：除上述东北地区外，陈其录[14]对1967—1982年的186名华中地区军事飞行人员医学停飞情况进行了调查，疾病谱排名前3位的分别为神经衰弱、慢性胃炎、肝炎；王真真等[15]对华南地区1970—1999年的479名医学停飞军事飞行人员进行了疾病统计，不同时间段疾病谱排名前3位的疾病，70年代为肝炎、消化性溃疡、高血压病，80年代为头痛、消化性溃疡、晕厥，90年代为晕厥、头痛、消化性溃疡。

2.3 主要临床疾病停飞研究 与国外研究类似，单病种导致停飞情况的个案报道以及主要停飞疾病相关的文献回顾和统计分析也是我国军事飞行人员医学停飞研究的重要内容。王恩普等[16]对军事飞行人员眼科疾病停飞情况进行了30年回顾分析，屈光不正在每个10年的阶段中均居首位，是眼科停飞的主要原因。姚克纯等[17]对因晕厥停飞的军事飞行员进行了椎动脉的超声检查，发现这部分人员的椎动脉血流动力学异常以及合并颈椎X线片改变的人数占比较高，提出了在军事飞行员选拔入口增加椎动脉超声检查的建议。郎晓光等[18]对飞行人员因精神障碍类疾病导致的停飞情况进行了分析，前3位疾病分别为无精神病性症状的抑郁、恶劣心境以及适应障碍。

3 我国军事飞行人员医学停飞影响因素分析

3.1 与社会医疗条件密切相关 建国初期，我国医疗体系不够健全，疾病诊治水平相对较差，结核病患病率达到1 750/10万，病死率高达200/10万[19]，与此对应的同时期军事飞行人员因结核病停飞人数也相对较多，20世纪50年代东北地区军事飞行人员因肺结核原因停飞占医学停飞总数的9.9%，居所有疾病的第2位。随着社会医疗条件不断改善，结核病防控水平逐年提高，60年代以后，结核病再未进入军事飞行人员医学停飞原因前10位。情况类似的是，20世纪90年代之前，病毒性肝炎是我国最严重的法定传染病之一，同时期1967—1982年华中地区军事飞行人员医学停飞原因中，肝炎占9.1%、居第3位；1954—1988年全国范围内统计的军事飞行人员医学停飞情况，肝炎占内科疾病总数的18.5%，居内科所有疾病第1位。随着我国1992年将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫管理，加之医疗技术改进后降低了乙肝引发的肝硬化和肝癌病死率，2007—2009年以及2010—2015年的2份全国性军事飞行人员医学停飞统计文献中，均未出现因病毒性肝炎导致停飞的情况。

3.2 与飞行训练环境密切相关 军事飞行环境中，经常出现持续的正加速度、低气压、噪音等情况，加之飞行人员在工作期间需要配合完成抗荷动作、吸纯氧等操作，多种因素的综合叠加影响，容易造成神经内分泌系统和血脂代谢紊乱，进而诱发高血脂、高血糖、超重或肥胖等症状的出现。军事飞行人员还要定期完成弹射和跳伞等相关救生训练内容，容易诱发脊柱和关节损伤等疾病。在高性能战斗机飞行驾驶过程中，较大的加速度过载等复合因素作用下，也提高了脊柱退行性病变的风险。此外，军事飞行人员驾驶过程中经常处于应激状态，有研究认为飞行人员在应激状态下容易出现神经内分泌机能失调，进而导致免疫功能降低的情况。有研究人员对军事飞行人员工作应激状况及影响进行分析，认为其可能增强交感神经兴奋性，激活肾素-血管紧张素系统，进而导致高血压的发病[20]。此外，飞行工作环境的应激也是影响飞行人员亚健康状态的重要危险因素。

3.3 与日常生活习惯密切相关 不同文献显示，军事飞行人员吸烟率为60.2%、62.8%、74.3%[21-23]，吸烟是影响健康的重要危险因素，在呼吸系统方面，吸烟会明显影响飞行人员小气道功能，增加慢性阻塞性肺病的发病概率；在心血管系统方面，吸烟会影响飞行人员血脂水平和微循环状况，吸烟与饮酒共同作用还会增加高血压的患病率；在神经系统方面，吸烟可导致脑血管充盈度不足、生理弹性减退，进而降低脑血管储备能力，对飞行人员的认知能力也存在一定损害。此外，由于飞行人员日常饮食的保障水平较高，容易出现以肉类摄入过多为主要表现的饮食结构不合理情况，导致飞行人员血脂异常率相对较高，而血脂异常是引发和促进动脉粥样硬化的病理基础，也是导致心绞痛、心肌梗死、脑梗死等动脉栓塞疾病的危险因素，是危害我军飞行人员健康的慢性非传染性疾病[20]。

3.4 与心理健康状况密切相关 纵观军事飞行人员各阶段的停飞疾病谱构成，心理相关疾病始终处于医学停飞的主要原因之列，特别是近些年，随着社会医疗条件的进步以及飞行人员对个人身体健康的重视，单纯的器质性疾病在停飞疾病谱中持续减少，使得更多的心理疾病原因暴露出来，并且呈病种不断细化、数量持续增加的趋势。2010—2015年的一项统计中，军事飞行人员医学停飞疾病谱前20位出现了抑郁症、心境不良、应激障碍、抑郁状态、恶劣心境等多项明确的心理疾病诊断，且头痛、神经衰弱等躯体疾病诊断也与心理因素密切相关。军事飞行特殊的工作环境，不仅能够对人的生理产生影响，也会影响人的心理状况。军事飞行具有环境高度应激性、行动高度强制性、人员高度机动性和作业高度危险性等特点[21]，军事飞行人员经常面临普通人难以承受的身体和心理负荷，导致心理健康水平下降，容易诱发出现空间错觉、睡眠障碍、记忆和注意力下降，以及心理障碍等不良的生理和心理方面反应[22]，从而危害飞行安全。

4 医学停飞研究发展方向展望

军事航空医学研究的重点在于提高飞行人员作战能力和高性能战斗机航空卫生保障能力，医学鉴定是军事航空医学各项工作中最重要、最核心的工作，医学停飞研究作为医学鉴定研究的一部分，综合当前各项研究进展、停飞疾病构成以及影响因素等情况，今后的研究发展方向预计将呈现以下几个特点。

4.1 注重心身疾病的关联研究 虽然我国军事飞行人员心理健康整体状况优于普通中国成年人[23]，但是从近些年停飞疾病谱变化情况看，心理因素导致的生理问题将日益成为军事飞行人员医学停飞的主要原因。未来的医学停飞研究中，心理学的诊断评估和治疗方法会逐步得到重视，心因性疾病对飞行安全影响的认识将逐步提高。在诊断过程中，将更加注重区分主观因素与心理疾病的差异，加强器质性疾病与功能性疾病等的鉴别诊断能力，医学停飞的心理学指征、疾病分类等研究会日趋细化完善。

4.2 注重证据为基础的循证研究 医学停飞与医学选拔其本质都是职业适应性评估[24]，相关决策应当有最佳证据的医学信息来支持，相关干预也必须接受严格的科学评估。当前医学停飞研究多为基于现役飞行人员的数据统计，以此结果开展研究并指导相关政策制定，容易出现幸存者偏差。随着流行病学的研究领域日益宽泛、研究方法不断完善，除了传统的个案报道、文献复习及系统综述外，未来会出现更多的诸如视力和屈光相关性研究[25]等前瞻性队列研究，以及融合更多临床证据的航空医学循证研究，从而不断增强医学研究对工作指导科学性和针对性。

4.3 注重以人为本的整合研究 选拔鉴定、健康维护、停飞评估是航空医学鉴定的一个完整链条，彼此相互影响和制约，医学停飞作为飞行人员职业生涯医学鉴定的终结部分，需要与选拔入口和培养过程进行整合，统一规范评估标准、项目内容和诊断分类。未来研究将更多关注人的本体角度，着眼军事飞行人员医学鉴定的全过程，融入循证医学理念，从研究分析医学停飞影响因素入手，修订完善医学选拔鉴定和日常健康维护的工作模式和方法标准，进而推动以人为本的军事航空医学持续健康发展。