应对方式对早期肺癌幸存者焦虑情绪的影响

魏颖，王伟，曹岚，徐春华，袁琪

由于癌症发病率不断升高、早期筛查普及和根治性治疗水平的发展，癌症幸存者逐渐成为一个庞大的人群[1]。广义上从癌症确诊到生命结束时期内的所有患者都属于癌症幸存者[2]，我国学者将其定义为已经完成常规治疗如手术、放化疗，进入了随访阶段的患者[3]。即使在接受治疗后，癌症幸存者仍然容易受到躯体和情绪方面的困扰，进而影响其生活质量[4-5]。焦虑障碍在癌症幸存者中不少见，患病率约为43.0%[6]，焦虑症和癌症病史有显著相关性[7]。担忧癌症复发、病程的不确定性、死亡恐惧、关系和家庭问题、就业的变化等对部分适应性不良的癌症幸存者构成长期威胁，可能导致创伤后应激障碍、广泛性焦虑症、恐慌症和特定的恐惧症[8]，这些异常的心理状态可能程度严重或持续加重，将会损害功能并需要帮助来缓解。因此，有必要对弱势幸存者进行有针对性的心理筛查和早期干预[9]。

应对是个体对特定的外部或内部需求而付出的认知和行为努力，癌症患者的应对通常指“癌症的心理适应性维度”[10]，在患者经历了癌症根治之后，重新适应或转换关注非常重要[11]。较多横断面研究已经发现接受和积极的应对方式与癌症幸存者的生活质量和焦虑、抑郁的情绪呈正相关，而否认和自责则与这些结果呈负相关[12]；一些队列研究得出结论：特定的癌症应对方式虽然不能预测癌症的总生存期或复发风险，但可以预测乳腺癌、结肠癌、前列腺癌和血液系统肿瘤幸存者的心理症状、心理健康和与健康相关的生活质量[13-14]。既往由于肺癌的预后相对较差、生存期短，较少被选作长期的心理学研究的模型，关于应对方式对肺癌幸存者情绪的长期影响尚缺乏临床研究。近年来，由于低剂量CT筛查、微创技术的广泛开展，肺癌幸存者的数量显著提高，研究者开始关注这部分人群长期的生活质量。本研究是一项纵向随访研究，探索了肺癌幸存者基于应对方式的长期焦虑轨迹和发展规律。

1 对象和方法

1.1 对象 于2017年2月至12月连续入组既往在本院胸外科接受根治性手术确诊I期肺癌的患者，确诊时间为3个月至12个月。考虑到在3个月内被确诊的患者有可能会更换随访医院或因随访意愿较低而退出，而未纳入。为确保问卷由患者自己填写，排除了接受9年以下教育水平的患者以及有智力障碍或器质性脑病病史的患者。在329例符合条件的肺癌幸存者中，有143例患者在2017年(时间点1)接受了试验。入组者在参与本研究前均知情同意并签写知情同意书。之后分别在12个月(时间点2，2018年)、24个月(时间点3，2019年)、36个月(时间点4，2020年)后再次向143例患者分别发放问卷，每次调查时排除无应答、信息不全、诊断第二原发癌和评价肺癌复发的患者。在时间点3和4向每个参与调查的患者提供一定奖励，作为提高应答率的激励措施。最终51例患者完成了本研究的4次问卷(35.7%)，流程图见图1。

图1 研究流程图

1.2 方法

1.2.1 调查方法 采用问卷调查法，发放的形式包括现场发放纸质问卷和邮箱发放电子问卷。在调查前与研究参与者进行当面或电话形式的访谈，讲解调查的目的及意义; 详细询问肺癌幸存者的情绪反应、生活困扰，以及处理这些情绪和负性生活事件的方式。问卷回收后由课题组参与者对调查表格进行检查和复核。完整且合格的问卷纳入分析。

1.2.2 人口学和临床资料 从医院的电子病历系统中收集人口统计学和临床信息，包括年龄、性别、婚姻状况、教育程度、医保类型、职业情况、临床分期和手术后病理结果。

1.2.3 医院焦虑和抑郁量表(HADS) 由Zigmond和Snaith提出[15]，广泛用于辅助临床医生评估非精神病性住院患者焦虑和抑郁的程度。是一项14条目量表，各有7个条目分别用于焦虑(HADS-A)和抑郁(HADS-D)评分，总分0～42分，每个分量表0～21分，其中0～7分为无表现，8～10 分属可疑焦虑，11～21分属有焦虑。中文版HADS量表具有良好的信度和效度[16]。本研究以HADS-A评分作为维度变量，基于51位入组者的HADS-A和HADS-D分量表在2017年的结果，Cronbach's α系数分别为0.820和0.863。

1.2.4 简明癌症患者心理适应问卷(Mini-MAC) 癌症心理适应性量表(MAC)有40个条目，用于测量各种类型和阶段的癌症患者对癌症的心理适应性和应对方式。为精简条目发展出29个条目的简明癌症患者心理适应量表(Mini-Mac-29)，具有与MAC相同的5因子。我国学者在癌症患者中施测后进一步修订并提出3因子[17]，分别是消极情绪(Negative Emotion，NE)、积极态度(Positive Attitude，PA)和认知回避(Cognitive Avoidance，CA)，对应条目数分别为16，9，4，采用4点计分法:0=绝对不是我的情况,1=不是我的情况,2=是我的情况,3=绝对是我的情况。各因子单独计分,NE分数越高表明负面情绪越严重,PA分数越高表明积极态度越多,CA分数越高表明回避性认知越多。本研究采用了该量表，根据51名参与者2017年的结果，3因子的Cronbach'sα系数分别为：NE 0.90，PA 0.81，CA 0.79。

1.3 统计学方法 使用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料用例数表示，计量资料用均数±标准差表示，采取某种应对方式定义为量表分大于所有研究患者评分的中位数，采用描述性分析、单因素方差分析、两组独立样本t检验、重复测量方差分析和多元线性回归对数据进行分析。

2 结果

2.1 时间点1不同人口学和临床特征肺癌幸存者HADS-A评分比较 对完成全部4次测评的早期肺癌幸存者初始分析发现，女性、肿瘤分化程度低和术后病理存在不良预后因素的患者焦虑情绪更明显(P<0.05)。见表1。

表1 时间点1不同人口学和临床特征肺癌幸存者HADS-A评分比较(例数,

2.2 时间点1采取不同应对方式HADS-A评分比较 以大于Mini-MAC各维度量表分中位数为临界，将3个维度分别分为两组，采取消极情绪应对方式的肺癌幸存者焦虑情绪更明显，而采取积极态度应对方式的肺癌幸存者焦虑HADS-A评分较低，是否采取认知回避应对方式的患者在确诊初期焦虑状态无明显差异。见表2。

表2 时间点1采取不同应对方式HADS-A评分比较

2.3 时间点1-4不同应对方式HADS-A评分的重复测量方差分析和HADS-A评分变化曲线 以时间为组内因素，对采取不同应对方式HADS-A评分进行重复测量方差分析，结果表明，肺癌幸存者HADS-A评分在不同时间点之间差异存在统计学意义(P<0.05)。消极情绪和积极态度应对方式的HADS-A评分均在测评后36个月开始出现较明显下降，而采取认知回避者HADS-A评分在4个时间点则呈持续上升趋势(P<0.05)。见图2，见表3。

表3 时间点1～4不同应对方式HADS-A评分的重复测量方差分析

图2 时间点1-4不同应对方式HADS-A评分的变化曲线

2.4 肺癌幸存者HADS-A评分差值的线性回归分析 使用逐步多元线性回归法，以HADS-A在时间点1和时间点4的差值为因变量，纳入消极情绪、积极态度、认知逃避、性别和肺癌不良预后因素5个自变量构建回归模型，结果显示，调整后R2= 0.355，P<0.001; 纳入的各变量对焦虑差值存在影响。见表4。

表4 HADS-A评分差值的线性回归分析

3 讨论

少数癌症幸存者接受根治性治疗后仍然长期处于焦虑状态，因此确定慢性情绪困扰的心理预测因素并进行适当干预非常重要。Watson及其同事提出了5种应对癌症的适应性方式，分别为：斗争精神、否认/回避、宿命论/忍耐接受、无助/无望以及焦虑。现有的研究结果表明即使考虑到最初的抑郁水平，不良的适应性方式也是癌症患者痛苦困扰的重要预测因素[13]。Chapple等[18]曾描述肺癌幸存者由于因吸烟史导致的病耻感，比其他类型的恶性肿瘤更易产生痛苦心境，我们的研究在观察时间点4，入组肺癌幸存者整体的HADS-A评分为(8.35±5.08)分，高于文献报道的相同观察时间适应不良组乳腺癌幸存者的(6.83 ± 4.04)分[13]，较为符合既往的结论。Nipp等[19]报道对新近确诊的恶性肿瘤患者，对疾病预后的认识和较差的生活质量与情绪有关联，在本研究初始测评中，肿瘤分化程度低和术后病理存在其他不良预后因素如存在脉管阳性、胸膜侵犯的患者焦虑情绪更明显，符合上述研究的结论，同时侧面反映入组患者对疾病预后的认识较为清楚，这可能和完成本研究的患者年龄相对较低和文化程度较高有关。不过，部分研究[20]得出了相反的结论，认为对癌症疾病预后有准确了解的患者抑郁水平逐渐降低，生活质量改善，并且能够更好地做出明智的治疗决策，并为未来做准备。推测需要进一步研究以阐明癌症患者对疾病预后的认识和生活质量之间的复杂关系。

本研究结果发现在肺癌确诊初期，采取消极情绪应对方式的肺癌幸存者焦虑情绪更明显，而采取积极态度应对方式的肺癌幸存者焦虑较低，是否采取认知回避应焦虑状态无明显差别，并且随着观察时间延长，3种应对方式的焦虑评分均呈升高趋势，但采取积极态度和消极情绪分别在观察的第36个月和24个月出现下降，而认知回避则呈持续升高的趋势。积极和直面问题的应对方式有助于转变、克服困难和对疾病不确定性的恐惧，而回避和逃避的应对方式对肺癌幸存者的焦虑情绪存在长期持久的负面影响。由于癌症的应对方式可以反映癌症患者对自身情况的看法和感受，所以可以使用认知行为技术来改变癌症患者的不良应对方法。经验性证据支持以认知行为技术为基础的应对技能培训(coping skill training,CST)有助改善癌症患者的心理结局。同时，19项随机对照试验的荟萃分析发现CST可以显著改善特别是对于接受化学疗法治疗的年轻癌症患者的情绪功能[21]。因此，如我们的研究所推测的结论，未来的研究可能会评估CST在改变癌症幸存者适应不良应对方式的功效。

本研究局限性在于样本仅包括单一患有肺癌的患者，因此研究的结果可能无法推演出其他癌症类型的幸存者；另一个局限性是缺乏关于焦虑与肺癌诊断的关联程度的信息，在肺癌疾病阶段和诊断前期的焦虑水平之间应该做进一步的比较，因为焦虑可能是使癌症治疗复杂化的既存疾病，因此需要更多研究以定义癌症幸存者中癌症本身导致的情绪困扰；最后，本研究发现以认知回避为应对方式的肺癌幸存者，在观察的36个月期间焦虑评分未见下降趋势，后续需要更长的研究时间观察这部分幸存者长期的焦虑情况。