两种术式治疗高度近视疗效及泪膜和角膜稳定性的分析

刘 鑫

（青岛滨海学院附属医院眼科，山东青岛 266427）

近视是全球发病率最高的屈光不正，患者以视力减退为主要临床表现，患者的生活质量及身心健康受到严重影响[1]。随着临床医学的发展与进步，飞秒激光技术在眼科领域中得到越来越多的应用。目前临床上角膜屈光手术的主流术式为飞秒激光制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术（mtosecond laser-assisted laser in situkeratomileusis，FS-LASIK）， 该 治 疗措施具有较高的稳定性及安全性[2]。而飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（small incision lenticule extraction,SMILE）是一种无瓣全飞秒手术模式，具有手术切口小、并发症少、安全性高、无需制作角膜瓣等优势[3]。本文通过对比最佳矫正视力、屈光度、泪膜稳定性、角膜稳定性等指标，对比分析SMILE术和FSLASIK术的效果差异，以便为患者提供安全有效的针对性治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2021年1月青岛滨海学院附属医院收治的86例（172眼）患者进行前瞻性研究。按照随机数字表法分为SMILE组（采用飞沙激光小切口角膜基质透镜取出术治疗）和FS-LASIK（采用准分子激光原位角膜磨镶术治疗）组，每组各43例（86眼）。SMILE组患者中男性23例，女性20例；年龄19～41岁，平均年龄（28.49±1.78）岁。FS-LASIK组患者中男性24例，女性19例；年龄20～40岁，平均年龄（28.18±1.85）岁。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经青岛滨海学院附属医院医学伦理委员会批准，患者及其家属知情同意并签署知情同意书。纳入标准：①符合《眼科学》[4]中高度近视的诊断标准并确诊；②对本次研究中涉及的SMILE、FS-LASIK等手术方案具有良好耐受性者；③临床资料完整者。排除标准：①有严重青光眼、白内障等其他眼部疾病者；②存在手术禁忌证者；③存在屈光度不稳定、重度弱视等状况者；④严重精神障碍者。

1.2 方法 SMILE组：引导患者保持仰卧位,给予患者盐酸奥布卡因滴眼液（山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H20056587，规格：0.5 mL∶2.0 mg）表面麻醉术眼。完成中心定位后，开启激光秒扫描,结合患者实际状况给予飞秒激光角膜屈光治疗机（Carl Zeiss Meditec AG，型号：Visumax）进行治疗（角膜层间进行2次预扫描），切割制备帽边微切口、角膜基质透镜。参数设定：激光能量、角膜瓣厚度、边切角、宽、透镜直径分别为 500 kHz 130 nJ、120 μm、90°、2 mm、6.5 mm。结合水印和瞳孔中心的情况，以瞳孔中心为切削中心进行激光扫描，帽直径为7.50 mm，厚度120～130 μm，透镜直径为6.5 mm，手术的边切口位于11点位，长度2 mm，剩余基质床厚度大于280 μm，扫描完成后，将基质透镜从切口取出，确认透镜完整性，平衡盐溶液冲洗角膜帽下基质层，拭干并对合角膜切口。

FS-LASIK组:与对照组术前准备一致的基础上，应用Visumax飞秒激光仪制作角膜瓣，参数设定:激光能量、角膜瓣厚度、瓣直径、宽分别为185 nJ、90～110 μm、7.9～8.5 mm、4.10 mm。掀起角膜瓣后，使用MicroScan-PIC准分子激光仪（Carl Zeiss Meditec AG，型号：EL-90）进行标准LASIK切削角膜基质。平衡盐溶液冲洗层间碎屑,复位角膜瓣,吸干水分后采用硬质眼罩包眼。两种术式均由同一位医生采用盲法进行操作。

1.3 观察指标 ①比较两组患者的最佳矫正视力和屈光度。分别于术前、术后1个月、术后3个月随访检查最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）、屈光度，BCVA以最小分辨角对数（LogMAR）表达并进行统计学分析。②比较两组患者的泪膜稳定性。分别于术前、术后1个月、术后3个月随访检查泪膜稳定性，泪膜稳定性包括：泪液分泌功能检测（SIt）、泪膜破裂时间（BUT）。③比较两组患者的角膜稳定性。分别于术前、术后1个月、术后3个月随访检查角膜稳定性，角膜稳定性包括：角膜最薄点高度、角膜后表面高度。

1.4 统计学分析 应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料以[例（%）]表示，使用χ2检验；计量资料以（±s）表示，使用重复测量方差分析检验两组间的BCVA、屈光度、泪膜稳定性、角膜稳定性随时间变化情况,组内两两比较采用LSD-t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者最佳矫正视力和屈光度比较 经重复测量方差分析，两组患者的BCVA在不同时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的BCVA在组间、交互作用上比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后1、3个月两组患者的BCVA与术前比较，均显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后1个月，两组患者的BCVA与术后3个月比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

经重复测量方差分析，两组患者的屈光度在组间、交互作用上比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。术后1、3个月，两组患者的屈光度与术前比较，均显著提高，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后1个月，两组患者的屈光度与3个月比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表1。

表1 两组患者最佳矫正视力和屈光度比较（±s）

表1 两组患者最佳矫正视力和屈光度比较（±s）

注：与术前比较，#P＜0.05；与术后1个月比较，*P＜0.05。BCVA：最佳矫正视力

组别 眼数 BCVA 屈光度（D）术前 术后1个月 术后3个月 术前 术后1个月 术后3个月SMILE 组 86 0.86±0.15 0.39±0.06# 0.36±0.08#* -0.70±0.24 -0.02±0.37# -0.02±0.36#*FS-LASIK 组 86 0.88±0.14 0.41±0.06# 0.33±0.08#* -0.73±0.25 -0.19±0.28# 0.01±0.32#*F值 F时间=1444.56、F组间=0.14、F交互作用=2.95 F时间=283.69、F组间=6.94、F交互作用=3.83 P值 P时间＜0.05、P组间＞0.05、P交互作用＞0.05 P时间＜0.05、P组间＞0.05、P交互作用＜0.05

2.2 两组患者泪膜稳定性比较 经重复测量方差分析，两组患者的SIt在组间、时间、交互作用上比较，FS-LASIK组下降更为显著，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后1、3个月，两组患者的SIt均显著低于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后1个月，两组患者的SIt低于术后3个月，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。

经重复测量方差分析，两组患者的BUT在不同时间点比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的BUT在组间、交互作用上比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后1、3个月，两组患者的BUT均显著低于术前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；术后1个月，两组患者的BUT显著低于术后3个月，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者泪膜稳定性比较（±s）

表2 两组患者泪膜稳定性比较（±s）

注：与术前比较，#P＜0.05；与术后1个月比较，*P＜0.05。SIt：泪液分泌功能检测；BUT：泪膜破裂时间。

组别 眼数 SⅠt（mm/5 min） BUT（s）术前 术后1个月 术后3个月 术前 术后1个月 术后3个月SMILE 组 86 14.76±6.13 9.48±3.25# 12.44±7.02#* 8.63±3.94 5.27±2.46# 6.48±4.49#*FS-LASIK 组 86 14.18±7.00 8.48±3.98# 9.42±2.02#* 9.22±3.75 4.37±3.34# 5.86±3.97#*F值 F时间=53.49、F组间=5.11、F交互作用=5.61 F时间=60.53、F组间=3.86、F交互作用=0.096 P值 P时间＜0.05、P组间＜0.05、P交互作用＜0.05 P时间＜0.05、P组间＞0.05、P交互作用＞0.05

2.3 两组患者角膜稳定性比较 经重复测量方差分析，两组患者的角膜后表面高度、角膜最薄点高度在组间、时间、交互作用上比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表3。

表3 两组患者角膜稳定性比较（±s，μm）

表3 两组患者角膜稳定性比较（±s，μm）

组别 眼数 角膜后表面高度 角膜最薄点高度术前 术后1个月 术后3个月 术前 术后1个月 术后3个月SMILE 组 86 1.52±0.67 1.45±0.39 1.43±0.51 4.30±2.29 4.50±2.12 4.04±1.91 FS-LASIK 组 86 1.51±0.61 1.49±0.35 1.41±0.52 4.54±2.19 3.83±2.32 3.75±2.25 F值 F时间=1.44、F组间=0.01、F交互作用=0.18 F时间=2.57、F组间=1.05、F交互作用=2.19 P值 P时间＞0.05、P组间＞0.05、P交互作用＞0.05 P时间＞0.05、P组间＞0.05、P交互作用＞0.05

3 讨论

高度近视患者的眼角膜较低度近视患者的角膜硬度下降，眼轴变长、角膜曲率增加，视网膜、角巩膜更为脆弱，容易出现眼压波动，更容易受到手术影响，有可能造成术后屈光回退[5]。因此，矫正高度近视手术的安全性、稳定性、有效性是衡量手术成功的主要指标。近年来，在矫正高度近视手术治疗中，飞秒激光因具有瞬时功率高、持续时间极短、聚焦空间小等优势，受到诸多学者的关注[6]。FS-LASIK术和SMILE术都是具有代表性的全飞秒激光手术。FS-LASIK可以联合角膜波前像差和角膜地形图引导的个性化手术，术后视觉质量更完美[7]。SMILE术是应用飞秒激光在角膜基质做不同形状扫描，随后将其从边缘小切口取出的一种屈光手术，切削效果更准确，手术稳定性、安全性均得以保障，且可以有效抑制并发症的发生[8]。

本次研究中，①BCVA： 两组患者的BCVA在组间、交互作用上比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组患者术后1、3个月的BCVA均与术前比较，均显著降低（均P＜0.05）；两组患者术后1个月的BCVA与术后3个月比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；表明SMILE术与FS-LASIK术治疗高度近视均能获得最佳矫正视力，效果没有本质差别。②屈光度：两组患者的屈光度在组间、交互作用上比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者术后1、3个月的屈光度均与术前比较，均显著提高（均P＜0.05）；两组患者术后1个月的屈光度与3个月比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明在高度近视的治疗中SMILE术比FS-LASIK术的屈光度恢复更好。③泪液分泌功能检测（SIt）：两组患者的SIt在组间、时间、交互作用上比较，FS-LASIK组下降更为显著（均P＜0.05）。术后1、3个月，两组患者的SIt均显著低于术前（均P＜0.05）；术后1个月，两组患者的SIt低于术后3个月（P＜0.05），表明SMILE术较FS-LASIK术治疗高度近视的泪膜分泌功能更佳，泪膜稳定性更好。④泪膜破裂时间（BUT）：两组患者的BUT在组间、交互作用上比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组患者术后1、3个月的BUT均显著低于术前（均P＜0.05）；两组患者术后1个月的BUT显著低于术后3个月（P＜0.05），表明SMILE术与FS-LASIK术治疗高度近视的泪膜破裂时间并无明显差异。⑤角膜后表面高度及角膜最薄点高度：两组患者的上述指标在时间、组间、交互作用上比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），表明SMILE术与FS-LASIK术治疗高度近视的前凸程度无明显差异。

综上所述，在高度近视的治疗中，SMILE术与FS-LASIK术在角膜稳定性方面均在安全范围，临床效果均佳，但SMILE术的屈光度恢复和泪膜稳定性更好。