术中肋间神经阻滞对胸腔镜肺部手术后患者的镇痛效果观察

文 /王岳峰，杨雪峰，孙涛，杨鹏，冯世英，马宪友

随着微创理念及胸腔镜技术的发展，目前胸外科绝大部分肺部手术已从开胸手术转为胸腔镜手术[1]，在治愈疾病的同时达到切口美观、康复快速的效果。但术后早期的手术切口及引流口周围疼痛仍然存在，影响患者咳痰及离床活动，甚至可能造成肺部感染、呼吸功能不全、静脉血栓栓塞等严重并发症[2]。如何有效缓解患者术后早期的手术切口及引流口周围疼痛值得临床探讨和研究。我院胸外科对胸腔镜肺部手术后患者采用术中肋间神经阻滞的方法缓解患者术后早期疼痛并取得较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院胸外科2019年9月-2020年12月在接受胸腔镜肺部手术的98例患者术后疼痛情况的临床资料，全部患者分成实验组（A组）及对照组（B组）：A组56例，手术中接受胸腔镜下肋间神经阻滞处置；B组42例，术中不接受胸腔镜下肋间神经阻滞处置。A组，男32例，女24例；平均年龄（55.9±14.2）岁，肺部肿瘤手术49例，气胸手术7例；B组，男25例，女17例；平均年龄（54.3±12.6）岁，肺部肿瘤手术38例，气胸手术4例。两组患者在男女比例、年龄、疾病种类等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：明确诊断肺部疾病，并接受胸腔镜手术治疗；术前一般状态良好，无严重基础疾病。排除标准：严重基础疾病或器官转移者；长期服药镇静药物或长期酗酒者；术中严重胸腔粘连严重或中转开胸者。

1.3 肋间神经阻滞方法

A组患者肺部手术完成后，将0.5%的罗哌卡因置于注射器中，并连接5#输液器针头，在胸腔镜指引下，距离脊柱约3cm处经由壁层胸膜刺入肋间神经附近胸壁组织，注意避让肋间血管，确认回吸无气体及血液回流后注入0.5%的罗哌卡因1.0ml，对相应的肋间神经进行阻滞，以此方法分别阻滞切口肋间及其上下两个肋间、引流口及其上下一个肋间，重叠肋间仅阻滞一次。

1.4 观察指标

观察两组患者麻醉唤醒后躁动发生率、术后第1h、6h、24h、48h的疼痛评分、术后前两日内全身止痛药物应用次数、最早离床活动时间（小时）、拔除胸腔引流管时间（天）等临床指标。研究中采用视觉模拟评分法（VAS） 作为疼痛评分方法。

1.5 统计学方法

2 结果

（1）对比两组患者，A组患者在麻醉唤醒后躁动发生率、术后前两日内止痛药物应用次数均明显少于B组患者（P＜0.05），A组患者最早离床活动时间及拔除胸腔引流管时间均明显早于B组患者（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者相关临床指标对比

（2）对比两组患者术后VAS疼痛评分，A组患者相较于B组患者术后第1h、6h、24h的VAS评分明显降低（P＜0.05），但术后第48h的VAS评分A、B组患者无明显统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者疼痛评分（VAS）对比

3 讨论

近年来随着胸腔镜技术的广泛应用，肺部手术的创伤越来越小，但术后胸部疼痛仍然不能完全避免，并可能因此产生许多严重临床并发症[2]。相关研究已证实肺部手术术后胸部疼痛主要是由于肋间神经损伤所致[3]，术后全身应用阿片类或者非甾体抗炎药等镇痛药物虽然可以有效缓解患者术后疼痛，但有较高概率发生头晕、恶心、呕吐、便秘等神经系统及消化系统并发症[4]，有些阿片类药物还会抑制呼吸，影响患者术后排痰。为改进镇痛方法，目前临床常用的方法有硬膜外麻醉、椎旁神经阻滞、肋间神经阻滞、静脉药物自控等方法，但各有优势及不足[5]。通过研究发现，在各种方法中术中胸腔镜直视下的肋间神经阻滞具有简单方便、效果确切等优势，同时副作用少。术中胸腔镜直视下的肋间神经阻滞可以直接将阻滞药物注入肋间胸壁阻滞，药物可直接渗透并作用于肋间神经，故阻滞效果较为确切。对比研究中表2两组病例的数据，可以看到A组病例在术后早期（术后24小时以内）的疼痛评分（VAS）明显低于B组病例，但在术后48小时两组患者的疼痛评分（VAS）无明显统计学差异，可见术中肋间神经阻滞对于术后镇痛作用主要集中于术后早期，特别是术后前12小时，但由于药物代谢，在术后48小时已基本不再具有明显镇痛作用，故术后24小时以后可以辅以口服或者静脉非甾体抗炎药继续达到镇痛作用。从表1中可以发现，术中肋间神经阻滞对于患者的唤醒后躁动发生率、术后前两日内止痛药物应用次数、最早离床活动时间及拔除胸腔引流管时间均有明显效果，可尽早拔除麻醉气管插管，同时因良好的镇痛效果，有利于患者术后咳痰及尽早离床活动，以达到快速康复的目的。罗哌卡因的常见不良反应主要为低血压和心动过缓，常见于硬膜外麻醉，但较少见于局部麻醉[6]，故本研究术中应用罗哌卡因局部注射于肋间胸壁组织，可有效减少术后因镇痛药物所带来的不良反应。术中胸壁局部注射阻滞药物可造成胸膜损伤，也可以造成术后胸壁疼痛，但相关研究发现术中向胸腔内喷洒利多卡因可有效缓解疼痛[7]。

综上，术中应用罗哌卡因在胸腔镜直视下进行肋间神经阻滞对胸腔肺部手术后镇痛有较好疗效，特别是对术后早期的急性疼痛的镇痛效果更为突出，有利患者术后快速康复，且操作方法简单，不良反应较少，有较好的临床应用价值。