阿片类药物相关性便秘评估及护理干预的研究进展

刘 艳，徐静娟，徐春兰，顾 迪，曹 霞

全国肿瘤登记中心收集的数据显示：截至2014年全国0～74岁恶性肿瘤累计发病率为21.58%[1]。疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征[2]，疼痛控制是否良好直接影响肿瘤病人的生活质量。1986年世界卫生组织(WHO)确立的三阶梯止痛疗法使70%～90%恶性肿瘤病人的疼痛得到缓解[3]。阿片类药物成为治疗癌性疼痛最主要的药物，但在止痛的同时也会产生一些副作用，其中阿片类药物相关性便秘(opioid induced constipation,OIC)最常见，严重影响病人的疼痛控制[4]。然而目前相关研究结果显示，OIC的发生率差异较大，范围15%～90%[5-6]不等，为此本研究对OIC测评工具以及护理干预措施等方面进行综述，以期为临床上对OIC的评估和早期干预提供有价值的信息。

1 OIC的诊断标准

1.1 多学科工作组制定的OIC诊断标准 2013年1月，由美国和国际疼痛医学、姑息医学、胃肠病学等基础学科专家和临床专家共同组成了一个工作组，并召开了一次圆桌会议[7]，会议上将OIC进行了定义：当摄入阿片类药物后排便习惯发生变化，符合以下任意一种症状即诊断为OIC。①排便次数减少；②排便困难症状进行性加重；③排便不尽感；④粪便变硬。赵炳媛等[8]在研究中将服用阿片类药物后发生便秘的病人作为研究对象，即使用了上述诊断标准，但是其只能对便秘人群进行简单界定，并不能对便秘严重程度进行有效区分。

1.2 罗马Ⅳ诊断标准 2016年最新版的罗马Ⅳ标准(Rome Ⅳ criteria)将OIC纳入了功能性胃肠病的诊断范畴[9-10]。具体内容为：符合条目A中任意两项并且同时满足条目B和条目C即诊断为便秘。条目A包括1/4以上的排便感到费力；1/4以上的粪便为干球粪或硬粪；1/4以上的排便有不尽感；1/4以上的排便需要用手辅助；每周自发排便少于3次。条目B为如果不用缓泻剂很少见软便。条目C为不符合肠易激综合征诊断标准。此后罗马Ⅳ标准成为很多研究中诊断OIC的标准，但是该诊断标准也不能准确评估便秘发生的严重程度。王淑云[11]在一项235例肿瘤病人的回顾性分析中，使用了罗马Ⅳ诊断标准，结果显示全部入组人群OIC发生率为52.34%，药物预防组为42.98%，非药物预防组为61.12%。Davies等[12]在英国多家医院和临终关怀中心完成了一项观察性研究，研究人群为1 007例服用阿片类药物的肿瘤病人。由临床医生或专科护士对其病史进行详细询问并通过相关检查判断病人是否发生便秘，以其作为金标准，有59.0%的病人被诊断为OIC，并与罗马Ⅳ诊断标准得出的结果进行比较。结果证明罗马Ⅳ诊断标准具有较高的灵敏度(85.3%)，但其特异度较低(77.0%)。对于罗马Ⅳ标准诊断OIC在临床的适用性还需研究去验证。

2 测评工具

测量指标可以是客观测量的，也可以是直接由病人报告的，美国食品药品监管局(Food and Drug Administration,FDA)[13]指出，病人自我报告是指由病人通过主观评价对自身的健康状况进行直接的报告。据此将OIC测评工具分为病人自我报告结局测评工具和客观测评工具两类。便秘的很多症状如排便难易程度、排便不适感、满意度等都是一种病人的主观体验[14]，故由病人自己报告的症状往往更加准确，因此测评便秘的量表大多为病人自我报告结局测评量表。

2.1 病人自我报告结局测评工具

2.1.1 便秘评估量表(Constipation Assessment Scale,CAS) CAS由McMillan等[13]在1989年研制，是一个评估肿瘤病人1周内排便情况的量表，共8个条目，分别为腹胀、排气量的改变、排便频率减少、稀水样便、直肠梗阻或压迫感、排便时直肠疼痛感、大便变细、不能成功排便感，每个条目按症状严重程度计0～2分。各个条目得分相加，0分为无便秘，16分为最严重的便秘。量表条目比较简单，要求在2 min内完成。2002年McMillan[15]以晚期肿瘤病人为研究对象进行了纵向研究，共有70例病人被纳入研究对象，CAS被作为病人自我报告的评估工具。病人开始住院时做1次评估，便秘发生率为63%，84%的病人报告有疼痛，但是并未收集病人服用何种止痛药，所以无法判断服用阿片类药物导致便秘的例数。2012年Dal Molin等[16]将其翻译为意大利语，并进行了信效度检测，Cronbach′s α系数为0.768，重测信度为0.96，也证实了CAS可以用于测评肿瘤病人便秘的存在及严重程度。目前CAS也被用于儿童肿瘤病人[17]和孕妇便秘[18]的测评，但是在国内尚未见应用。

2.1.2 便秘病人症状自评问卷(Patient Assessment of Constipation Symptom,PAC-SYM) PAC-SYM由Frank等[19]在1999年编制，是评价病人便秘发生及严重程度的工具，研究中对美国9个地区216例门诊病人追踪观察了2周，并证实该量表具有良好的反应度及区分度，总量表的Cronbach′s α系数为0.98，重测信度为0.72。PAC-SYM是调查病人2周内的便秘情况，分为腹部症状、直肠症状及大便症状3个维度，共12个条目，每个条目按症状严重程度计0～4分，总分越高代表便秘越严重，要求病人在4～6 min内完成测评。2019年Fumita等[20]的研究中使用PAC-SYM作为肿瘤病人自评是否发生OIC的工具，被报告的累计便秘发生率为47.6%。2012年宋玉磊等[21]将该量表汉化，测试对象为155例功能性便秘的病人，总量表的Cronbach′s α系数为0.91，重测信度为0.86，内容效度为0.82，反应度良好。目前，PAC-SYM主要用于临床OIC的测评[22-23]。

2.1.3 诺尔斯-爱克斯里-斯科特症状评分(Knowles Eccersley Scott Symptom,KESS) KESS由Knowles等[24]在2000年研制，用来评估便秘的发生及严重程度，并尝试区分慢性传输型便秘、直肠排空障碍型便秘及混合型便秘3种病理生理亚型。此项研究以71例便秘病人和20名健康人作为测试人群，结果证明KESS是一种评估便秘发生的有效测评工具，但其依靠复杂的统计学方法辨别3种亚型，所以整体的鉴别能力可能不足以在临床实践中广泛应用，这一看法也在随后Knowles等[25]的研究中得到了验证。问卷要求在5 min内完成，共有11个条目，分别为便秘的时间、使用泻药情况、排便的频率、有便意时不能成功排便的情况、排便不尽的感觉、腹痛、腹胀、灌肠或用手帮助的次数、排便的时间、排便的难易程度、粪便的硬度，每个条目按照频率或程度计为0～3分或0～4分，条目得分相加为总分，得分越高代表便秘程度越严重。2009年—2010年Abramowitz等[26]在法国77个肿瘤中心和医院对520例服用阿片类药物的病人进行了一项横断面调查，以KESS为测评工具测得的便秘发生率为61.7%。该量表由毛孟婷等[27]在2018年进行汉化，以186例肿瘤病人作为研究对象进行信效度检测，得到总内容效度为0.850，量表总的Cronbach′s α系数为0.748，重测信度为0.709，故此量表可作为国内病人OIC的有效测评工具。

2.1.4 肠功能指数(Bowel Function Index,BFI) BFI由Mundipharma Research机构于2002年研制[28-29]，专门用于评估肿瘤病人服用阿片类药物后是否发生便秘。量表分为排便的难易程度、排便不尽感的程度及排便的满意度3个条目，测量的是病人1周内的排便情况，每个条目最高分均为100分，最低分为0分，3个条目的平均值≥28.8分则诊断为便秘，分数越高代表便秘程度越严重。2015年由疼痛学、神经学、姑息医学、麻醉学等多学科的专家在华盛顿组成了一个多学科工作组，达成了一个专家共识[30]：建议可将BFI总分>30分作为启动处方药治疗的标准。BFI量表由杨丽华等[28]在2013年进行了汉化，以126例肿瘤病人作为测试人群，得到的Cronbach′s α系数为0.86，与PAC-SYM有较好的相关性(r=0.71)，并具有良好的辨别效度。该量表条目简单，易于评估，现已广泛用于肿瘤病人OIC的自评。2017年—2018年Tokoro等[31]完成了日本第一项调查肿瘤病人OIC发生率的前瞻性队列研究，研究中排除了原有胃肠功能障碍的病人，共收集资料212份。采用罗马Ⅳ诊断标准作为主要测量指标，得出的OIC发生率为56%，用BFI测量得出的OIC发生率与罗马Ⅳ诊断标准类似，为59%。Abramowitz等[26]的研究中同样采用了BFI作为测量工具，得到的OIC发生率为58.8%。

2.1.5 肠功能日记(Bowel Function Diary,BF-Diary) BF-Diary由Camilleri等[32]在2011年研制，共有416例服用阿片类药物的慢性疼痛病人参与研究，要求病人记录2周内的排便情况。记录内容分为3个模块：第1个模块在病人每次排便时进行记录，记录内容为排便时间、排便费力程度、排便不尽感、直肠周围疼痛感、大便性状和硬度；第2个模块于每日晚对过去24 h的排便情况进行记录，记录内容为有排便感却不能正常排出、腹痛、腹胀、受排气的困扰、食欲下降。第3个模块记录是否使用缓解便秘的药物。最终238例病人完成调查，63%的病人报告发生便秘。除了粪便硬度的条目相关系数ICC为0.52，其他项目均>0.71，反应度和效度良好。Etropolski等[33]在观察盐酸羟考酮和他喷他多对胃肠道影响的临床试验中就使用了BF-Diary来全面评估病人的便秘情况。此工具常用来辅助病人自评是否有便秘症状发生，但其完成周期长，故病人的依从性及数据的准确性往往很难保证[34]。

2.1.6 肿瘤病人阿片类药物相关性便秘评估量表 此量表是评估肿瘤病人OIC症状的本土化问卷，为毛孟婷[35]在2018年编制。分为排便的规律、排便结局和药物影响3个维度，共15个条目，每个条目分为0～3分或0～4分，各个条目得分相加得到总分。11～17分为轻度便秘；18～33分为中度便秘；33分以上为重度便秘。总量表的Cronbach′s α系数是0.865，内容效度在0.850～1.000，各维度与总量表之间的相关系数为0.688～0.862，与BFI的相关系数为0.394～0.754，有很高的灵敏度和特异度，分别为94.4%和100.0%。随后赵炳媛等[36]进行了一项横断面研究，纳入193例发生OIC的肿瘤病人为研究对象，以毛孟婷[35]研制的本土化问卷作为测评便秘严重程度的工具，结果显示轻度便秘发生率为15.0%；中度便秘发生率为60.1%；重度便秘发生率为24.9%。对于该量表在临床的适用性，后期还需要更多大样本的研究来进一步证明。

2.2 客观测评工具 测评的是一些可以客观收集的数据，通常是排便频率、性状及与时间相关的指标等，如常把每周排便次数<3次作为诊断便秘的标准[5]。评估粪便的性状常用布里斯托粪便量表(Bristol Stool Form Scale,BSFS)来完成。BSFS是由Lewis等[37]在Heaton等的6种大便分类法基础上编制的，他们在1997年做了一项研究，试验对象为66名健康志愿者，对志愿者进行为期9 d的基本结肠功能评估，最后通过计算及统计学分析证明粪便形态可以准确预测肠道转运时间。此量表将大便性状共分为7型：1型为分离的硬球，如坚果，很难通过；2型为较硬的香肠样便；3型为表面有裂缝的香肠样便；4型为光滑且柔软的香肠样便；5型为边缘光滑柔软的团块，容易排出；6型为糊状便；7型为水样便。目前该分类法已被多国翻译并衍生出不同的版本，用于不同类型的研究。韩国学者Koh等[38]在2010年进行了一项以儿童为试验人群的研究，证明了BSFS可作为评估儿童便秘的有效工具。美国学者Gulati等[39]在2018年对BSFS进行了改良，把每种大便形态和李克特量表进行结合，并以209例儿童作为测试对象，结果证明此量表在客观评估儿童的排便习惯方面效果良好。目前在国内BSFS尚未经过汉化和信效度检验等研究。

3 OIC的护理干预

3.1 生活习惯干预 指导病人形成良好的生活习惯对OIC的预防具有重要作用。由于膳食纤维可以吸收肠道内水分，使食物增大变软，刺激肠道蠕动，而水分有润滑肠道的作用，故两者都可加速粪便排出[40]。周生余等[41]很早之前的研究就已证实环形按摩腹部有改善病人便秘的作用。促进病人饮食、运动等生活方式的改变是临床最常用的护理措施，但是疗效缓慢，且需病人长期坚持，所以护理的重点应放在如何提高病人的治疗依从性。

3.2 心理干预 排便是一种受大脑控制的神经反射活动，而服用阿片类药物的病人因为身体上受到疼痛的影响，本来就容易产生紧张、焦虑等情绪，故而增加便秘的风险。临床工作中应重视对病人的心理教育，加强对疼痛及阿片类药物知识的宣教，尽量消除病人的不良情绪。

3.3 药物干预 目前常用的药物可分为泻剂、促动力药、阿片类受体拮抗剂、微生态制剂等。其中泻剂被推荐为预防便秘的首选药物，但是其不能适用于所有人群，并且不能长期应用。促动力药包括甲氧氯普胺及多潘立酮等，可以通过增加肠道蠕动而促进排便。纳洛酮和羟考酮等阿片类受体拮抗剂是通过阻止中枢或外周的阿片类受体而发挥作用。微生态制剂如双歧杆菌、乳酸杆菌等可以调节肠道菌群平衡，从而改善肠道不适症状。

3.4 中药干预 针灸、穴位按压、穴位敷贴、耳下埋豆等都被证明可以有效缓解病人的OIC症状[42]。冯园园等[43]将耳穴埋豆疗法用于化疗中的乳腺癌病人，干预后接受耳穴疗法的病人胃肠道反应优于对照组。李冉等[44]对49例非小细胞肺癌病人化疗前30 min给予穴位按压，结果表明其便秘症状可以得到有效缓解。但是目前临床护士对于中医知识和技能的掌握仍有待提高[45]，这对中医疗法的广泛开展起到限制作用。

4 小结

便秘是阿片类药物的副作用之一，发生率较高，国内长期使用阿片类药物止痛的人群多集中在肿瘤病人，止吐与化疗药物的应用、长期卧床等原因会加重病人的便秘症状，其生活质量会受到严重影响。找到一种评估工具可以快速、准确地评估病人，早期发现OIC，并采用恰当的方法进行干预至关重要。