类风湿关节炎病人体力活动研究进展

陈 迁，施春香，张 云

上海中医药大学附属光华医院，上海 200052

类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以关节侵害为主的慢性炎症性疾病，主要表现为疼痛、疲劳、关节功能障碍等，易引发各种并发症，如贫血、心脑血管疾病、肺间质病变、干眼症等[1]，其中，心脑血管疾病是引起RA 病人死亡率增加的最常见并发症之一[2]。尽管抗风湿药物可缓解疾病活动性，但有很高比例的RA 病人仍遭受身体功能丧失的困扰[3]。体力活动是指骨骼肌产生的任何导致能量消耗的身体运动，包括步行、做家务及各种体育运动[4]。国外多项研究显示，体力活动是疾病管理过程中不可或缺的一部分，经常进行体力活动不仅不会对RA 病人产生不良影响，还可以改善RA 病人各种症状以及降低心血管疾病发生风险[5-8]。但就目前来看，大部分RA 病人的体力活动水平仍未达到世界卫生组织推荐标准[9-10]。现围绕RA病人的体力活动研究现状展开综述，以期为提高病人体力活动水平提供指导。

1 RA 病人体力活动的影响因素

识别影响体力活动水平的相关因素有助于制订有效的干预措施，综合国内外文献，将相关因素归纳为以下方面。

1.1 病人自身因素 除缺乏时间、动机等一般障碍外，疼痛、疲劳、关节僵硬等因素也在一定程度上影响了病人体力活动水平。部分病人由于疲劳和严重的关节功能障碍，需在他人帮助下才能活动，病人多为避免增加照顾者负担而减少体力活动。积极的心态是促进病人进行体力活动的重要因素[11]，由于疾病缓解期和加重期反复交替，以及病人对体力活动相关知识了解匮乏，病人易产生负性情绪[12]。已有研究表明，RA 病人对体力活动的恐惧感与体力活动水平降低有很大关系，主要在于该群体的运动自我效能偏低[13-14]。深入剖析可知体力活动恐惧感在伴有心脑血管疾病的RA病人中更为常见，病人对安全锻炼的强度、频率以及持续时间不够明晰，担心过度锻炼会加重疼痛、对关节造成损害，是引起该群体体力活动水平低下的重要原因之一。

1.2 医护人员相关因素 医护人员与病人联系最为密切，他们的指导意见及对体力活动的态度往往影响着病人体力活动的积极性。由于卫生保健人员自身知识储备和临床经验存在较大差异，其对体力活动的看法也不尽相同。Iversen 等[15]指出，由于风湿科医生在为病人开具体力活动处方方面缺乏相关知识和信心，且不确定RA 病人进行高强度体力活动是否安全，对RA 病人是否积极进行体力活动产生了较为严重的影响。Mckenna 等[16]的调查显示，大多数医护人员将体力活动作为干预手段，但只有10%的医护人员对此有较为正确的认识。提示，有必要加强医护人员相关知识培训。

1.3 其他 病人缺乏相应社会支持、药物副反应以及天气恶劣等因素也会导致病人体力活动减少[17]。

2 改善RA 病人体力活动的策略

2.1 建立多学科康复团队 多学科康复团队是指由从事康复医学领域的不同专业人员组成的医疗卫生队伍[18]，旨在改善病人的疾病、身体和心理社会等结果，被认为是RA 病人的最佳管理模式之一。为了给病人提供更好的体力活动指导，在制订体力活动处方时常需采纳病人本人意见，他们独特的疾病体验可补充研究人员分析过程中的不足[19]。Tenten-Diepenmaat等[20]成立了包括病人、风湿病专家、康复科医生、骨科医生、专科护士、矫形师、足部护理师等在内的多学科康复团队，在改善RA 病人疼痛、关节功能障碍方面取得了良好效果，提高了病人活动依从性，改善了病人生活质量。

2.2 确定个体化的活动强度 活动强度是影响RA病人体力活动处方有效性及安全性的关键因素，过度活动可能导致免疫系统暂时性抑制，病人大约需要休息24 h 才能恢复正常，如果休息时间不足，可能转变为慢性免疫系统抑制[21]。Mckenna 等[16]研究显示，几乎所有受访者都建议RA 病人进行低强度体力活动，只有1/3 的受访者认为RA 病人可以进行高强度体力活动。Van Den Ende 等[22]在研究中对100 例RA 病人进行为期12 周的低强度和高强度体力活动（心率维持在最大心率的70%～85%），结果发现，与低强度体力活动相比，对疾病控制良好的RA 病人实施高强度体力活动，可使病人有氧运动能力提高、关节活动度增大、肌肉力量增强。有研究表明，RA 病人进行中高强度的体力活动之后不仅不会加剧疾病活动或关节损害，还能改善有氧能力，增强肌肉力量，减轻关节功能障碍[23]。提示在病人耐受范围内推荐其进行中高强度的体力活动，可能是改善RA 病人身体功能和生活质量的较为有效的训练方式。

2.3 实施“互联网+体力活动”干预 研究发现，通过互联网传播的形式提供体力活动干预，可有效提高病人自我管理能力和活动意愿。关于RA 病人的一项质性研究显示，大约1/3 的病人因缺乏时间或对体力活动缺乏兴趣而拒绝参与体力活动[14]。Zernicke 等[3]的研究指出，让病人用Wii 游戏机玩游戏作为体力活动干预方案，可以激发病人参与活动的兴趣，有效提高病人活动依从性，为RA 病人开辟了一种新的体力活动方 案。Rodríguez-Sánchez-Laulhé 等[24]基 于 循 证 研 究开发的一款应用程序通过记录病人症状和活动进度及时调整活动方案，减少了卫生保健人员和病人面对面会诊次数，不仅在一定程度上为病人节约了时间和经济成本，还提高了病人满意度。

3 RA 病人体力活动效果评价指标

主要通过评估RA 病人心血管疾病危险因素、炎性标志物、负性情绪改善情况及跌倒发生率判断体力活动干预效果。

3.1 心血管疾病危险因素 许多RA 病人存在多种心血管疾病相关危险因素，包括肥胖、最大摄氧量较高以及与代谢综合征相关的共病。其中，最大摄氧量是发生心血管疾病和死亡的强有力独立预测因子。已有研究显示，经过一段时间的体力活动后，RA 病人的最大摄氧量从23.2 mL/（kg·min）提升至27.6 mL/（kg·min）[25]，改善最大摄氧量水平可以减少心血管疾病患病率，减轻心血管疾病严重程度[26]。此外，C-反应蛋白水平升高也会增加RA 病人心血管疾病发生风险[27]。Azeez等[25]研究后指出，经过21 周的体力活动训练后，RA 病人C-反应蛋白水平、腹部脂肪和腰围显著减少。可见，定期进行体育锻炼可以改善心血管疾病发生的危险因素，降低RA 病人心血管疾病发生风险。

3.2 炎性标志物 随着疾病进展，RA 病人机体抵抗力和抑制炎症介质释放的能力被削弱，其体内的促炎和抗炎细胞因子处于失衡状态[21,28]。体力活动改变免疫反应的机制尚不完全清楚，可能与炎性因子的急性释放有关，特别是白细胞介素-6 (interleukin-6，IL-6)刺激IL-1 受体拮抗剂(IL-1 receptor antagonist，IL-1ra)和白细胞介素-10（interleukin-10，IL-10）等抗炎细胞因子释放，可以起到保护软骨不受损害的作用[29]。已有研究指出，在抗阻力训练后2 h 内，RA 病人体内白细胞介素-1β(interleukin-1β，IL-1β)浓度下降，而IL-10 和IL-1ra浓度显著升高，两者均在24 h 内恢复到基线水平[21]。Smith 等[30]在一项评估抗阻力训练对健康男性炎症标志物影响的研究中发现，研究对象抗阻力训练后5 d 内IL-1β 浓度显著降低，而IL-10 浓度逐渐升高，并可持续6 d。此 外，肿 瘤 坏 死 因 子-α（tumor necrosis factoralpha，TNF-α）也是RA 病人的炎性标志物之一，TNF-α浓度下降可使心血管疾病发生风险降低[31]。Perandini等[32]认为，定期进行体力活动可以降低RA 病人体内TNF-α 浓度。而Pereira Nunes Pinto 等[21]指出，进行中高强度的体力活动之后，病人体内TNF-α 浓度并不会发生改变，对于体力活动能否改变病人体内TNF-α 的浓度尚存争议[21]，有待进一步研究。

3.3 负性情绪改善情况 由于病人长期遭受病痛折磨，承受着巨大的心理压力，负性情绪发生率往往是普通人群的2～3 倍[33]。病人负性情绪会在一定程度上对病人疾病活动性及生活质量等产生严重负面影响[34-35]。因此，改善病人心理状况是疾病管理的重中之重，体力活动干预是改善心理状况的非药物管理的重要组成部分。病人体验到体力活动带来的益处之后，可激发继续进行体力活动的动机，提高运动自我效能感[36]。相关研究显示，运动自我效能感是体力活动水平的预测因子，因而在干预过程中培养病人的运动自我效能感对维持体力活动尤其重要[37]。

3.4 跌倒发生率 与普通人群相比，老年RA 病人跌倒风险更大，每年发生率为36%～50%，延长了病人住院时间，增加了病人医疗费用，给病人造成了严重的经济负担[38-40]。跌倒常由于平衡不良或步行障碍所引发，已有研究证实，进行体力活动可通过增加病人肌肉力量、提高病人平衡能力降低潜在的跌倒风险，减少跌倒发生率[41-42]。因此，积极进行体力活动是RA 病人减少跌倒发生的有利条件之一。

4 研究局限性

我国RA 病人体力活动干预研究起步较晚，目前尚缺乏大样本、多中心随机对照研究，且各研究干预方案、评估工具及评价结局指标不尽相同，关于何种体力活动方案对改善RA 病人症状、功能和其他以病人为中心的结果最有效还存在不确定性，在一定程度上影响了对RA 病人体力活动干预效果的判断。研究人员通常采用剂量递增方法确定药物最佳剂量，而评估体力活动干预效果较少使用该方法。欧洲抗风湿联盟指出，该法可以提高活动依从性、降低肌肉骨骼损伤和心脑血管疾病发生风险[43]，后续可在循证基础上借用该方法确定对RA 病人更加有益的体力活动方案。