抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎伴尿毒症、下肢动脉闭塞1例的护理

杨冬梅

（四川省自贡市第三人民医院肾病中心，四川 自贡 643020）

抗中性粒细胞胞浆抗体（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相关性小血管炎是指中性粒细胞异常凋亡，导致血管发生坏死性炎症反应的一种自身免疫性疾病。本病以小血管受累为主，中型血管较少受累，肾脏受累率达70%～80%[1]。现报道1 例ANCA 相关性小血管炎伴尿毒症行血液透析期间并发下肢动脉闭塞患者1 例，总结其护理方法及护理体会。

1 病例介绍

患者男，35 岁，已婚，汉族，因“反复中上腹钝痛，肾功能异常8 年，右足疼痛5 d”入院。8 年前因腹痛在四川大学华西医院住院检查发现血肌酐220μmol/L，ANCA 抗体检测提示P-ANCA1:10（+），髓过氧化物酶阳性，当时无关节疼痛，无咳嗽咯痰，不发热，无口鼻出血，经肾穿刺活检等检查诊断为ANCA 相关性小血管炎，慢性肾脏病3 期，给予环磷酰胺1.0 g 静滴冲击治疗，每个月治疗1 次，共治疗6 次，以后改为每3 个月行1 次冲击治疗，共治疗2 次，并给予泼尼松片（50mg/ 次，1 次/d）等治疗。经治疗腹痛症状逐渐缓解，泼尼松逐渐减量为10mg/ 次、1 次/d，维持治疗2 年，血肌酐下降至140μmol/L 左右，病情相对平稳。此后患者病情反复，血肌酐进行性升高，再次予泼尼松（40mg/d）及吗替麦考酚酯等治疗，病情相对平稳，此后规律于我院门诊随访。后血肌酐逐渐升高至700μmol/L，2 年前开始行血液透析治疗至今。5 d 前该患者开始右足疼痛，刺痛难忍，行走时明显，休息后减轻，无麻木，无抽搐，无关节疼痛，无咳嗽咯痰，无腹痛呕吐，无口鼻疼痛及出血。发病以来精神差，睡眠可，食欲正常，体力欠佳，尿量减少，大便正常，体重无明显变化。查体：体温37.8 ℃，脉 搏80 次/min，血 压136mmHg/82mmHg，慢性病容，贫血貌，颜面无水肿，双肺未闻及啰音，心脏不大，心率80 次/min，节律齐，腹部无压痛，肝脾不大，肾区无叩痛；右足肿胀，双下肢未见浅表静脉曲张，双足可见广泛皮肤青紫，边界清楚，右足背皮肤有约3cm×2cm 大小水泡，未破溃，右足触痛明显，自右踝关节至肢体末端皮温下降，右侧胫后动脉搏动减弱，右足背动脉、胫前动脉搏动消失，左足背动脉搏动减弱。生化检查：尿蛋白阳性，血白细胞计数11.94×109/L，中性粒细胞百分比79.50%，淋巴细胞百分比14.30%，血红蛋白91g/L，血小板计数237×109/L，C 反应蛋白48.27mg/L，红细胞沉降率33mm/h，血肌酐880 μmol/L，血尿素氮31mmol/L，白蛋白40g/L，总蛋白67.10g/L，凝血功能正常，免疫球蛋白：IgA 4.00g/L、IgG 11.00g/L、IgM 2.00g/L，补体C30.65g/L，C40.09g/L，多肽抗体谱全阴性，血管炎抗体P-ANCA 阳性、髓过氧化物酶阳性、抗PR3抗体阴性、抗MPO 抗体阴性。胸部CT 检查：双肺未见斑片状影，心脏大小正常，升主动脉僵硬。彩超检查：双肾缩小，实质回声增多，双侧下肢动脉中膜稍增厚，内膜欠光滑伴斑块形成；双下肢静脉走行正常。CTA 检查提示：1）双侧臀上、臀下动脉管壁广泛性钙化，管腔轻微变窄；2）双侧髂外动脉、双侧股深动脉及多个分支管壁钙化，腔内附壁血栓，管腔不同程度变窄，以右侧股深动脉为甚，局部中、重度狭窄；3）右侧股浅动脉、腘动脉管壁广泛钙化，腔内附壁血栓，管腔轻至中度狭窄；4）左侧股浅动脉、腘动脉管壁广泛性钙化，腔内附壁血栓形成，管腔不同程度狭窄，以腘动脉下段为甚，局部重度狭窄，左侧股动脉下段壁间血肿形成；5）双侧胫前、胫后、腓动脉、足背动脉及足底内外侧动脉弓管壁广泛性钙化，腔内隐约见造影剂，管腔纤细、狭窄，右侧足底外侧动脉部分未见显影，左侧足底内侧动脉局部未见显影；6）双侧胫前动脉远端及足背动脉弓、双侧胫后动脉远端及足底内侧动脉弓多处偏心动脉瘤形成。诊断：ANCA相关性小血管炎，小血管炎相关性肾损害，慢性肾脏病5 期，双下肢动脉闭塞。给予甲泼尼松静脉滴注及血液透析治疗，行血管腔内成形术。经综合治疗及护理，患者病情好转。

2 护理方法

2.1 下肢疼痛的护理

下肢动脉闭塞可导致下肢缺血，引起肌肉萎缩、局部破溃，本例患者的主要症状为肢体发凉、麻木、疼痛，且疼痛随着下肢缺血程度的加剧而加重。在治疗期间，加强对患者的患肢进行保暖，以促进血液循环，控制病房温度在22℃～24℃之间，尽量避免患肢接触冷空气，防止血管发生刺激性痉挛，以此来减轻疼痛的程度，但严禁对患肢进行热敷。定时保持患肢呈下垂体位，以改善下肢的血液供应，从而缓解疼痛[2]。指导患者适当进行患肢的运动锻炼，如Buerger 运动[3]，即保持仰卧位，抬高患肢45°左右，维持1 ～2 min、下垂1 ～2 min、放平2 min，之后进行足部的外旋、内旋、伸直、屈曲锻炼各10 次，重复以上动作20 min，每天锻炼3 次。采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对患者的疼痛程度进行动态评价，VAS 的分值为0 ～10 分，疼痛评分≤3 分时，可通过看电视、与其交流沟通、适当按摩等方法帮助其缓解疼痛；疼痛评分为4 ～5 分时，首先给予一般性护理，若仍然疼痛难忍，则予以药物干预；疼痛评分＞6 分时，直接行药物镇痛。镇痛药物的使用应遵循“三阶梯”原则，即按照疼痛的分级由弱到强逐级增加镇痛药物的等级，第一阶梯选择非阿片类药物，我们选用的是塞来昔布胶囊，该药对肾和胃的副作用较小，前期使用后效果良好；第二阶梯选择弱阿片类药物，我们选用的是曲马多缓释胶囊加塞来昔布胶囊，用药后疼痛得到有效控制；第三阶梯选择强阿片类药物，本例患者因应用曲马多缓释胶囊加塞来昔布胶囊后疼痛即缓解，故未使用强阿片类药物。药物镇痛是疼痛治疗最基本且最常用的方法，也是控制疼痛的首选方法[4]。

2.2 心理护理

本例患者病情危重、病程较长，加之辗转各个医院诊治，精神和经济都消耗殆尽，出现了恐惧、焦虑等不良心理。为此，护理人员经常与患者沟通，认真倾听其诉说，及时主动地向其反馈病情好转的信息。采用认知行为疗法、放松疗法和暗示疗法等，帮助患者正确看待疾病，树立战胜疾病的信心，调动对治疗的积极性，消除不良情绪。为患者创造一个利于治疗与康复的人文环境，最后协助患者筹措治疗费用，以解决其后顾之忧。

2.3 血液透析的护理

本例患者血液透析每周3 次，每次持续4 h，并间歇行血浆置换，以清除血液中的小血管炎相关抗体。在血液透析期间，给予其舒适护理，首先是环境的舒适护理：保持室内空气的新鲜、流通，湿度保持在50% ～60% 之间，温度保持在22℃～24℃之间；通过看电视或听音乐的方式转移患者的注意力，为其营造一个轻松的环境，从而提高其舒适度。其次是穿刺的舒适护理：对患者实施动静脉内瘘穿刺时，必然会对其造成一定的创伤，因此安排基础扎实的护理人员进行穿刺操作，以减轻穿刺时的疼痛；在穿刺技术的选择上，首选绳梯法，这种穿刺方法能减轻穿刺疼痛，减少对血管的损伤，延长血管通路的寿命并更快止血，降低血管瘤和血肿的发生率，提高穿刺的成功率；拔出穿刺针后加压止血15 ～20 min，力度适中，胶布牵拉不宜过紧；实施精准抗凝，以减少凝血的发生。最后是其他方面的舒适护理：透析治疗期间，积极预防和处理相关的并发症，如肌肉痉挛、低血压、透析失衡综合征、出血等。透析过程中避免超滤水过多过快，以防引起低血压、抽搐等并发症。透析结束后密切观察患者的血压、脉搏及体温，并加强饮食指导，嘱其保持低钠盐饮食。透析患者常常食欲不佳，而低盐饮食又会导致饭菜更加无味，保持低钠盐饮食既能解决控钠盐的问题又不至于使饭菜无味。此外，味精中也含有钠盐，因此味精也不宜摄入过多。控制患者的饮水量，保持每次透析间期体重增长不超过5%，防止过量饮水及体重增长过多。给予低磷优质蛋白饮食。该患者有蛋白尿，因大量血浆蛋白从尿中排出，常处于蛋白质营养不良状态，使血浆胶体渗透压下降，加重水肿，且其已行血液透析治疗，因此应给予其优质蛋白质饮食，蛋白质的摄入量为1.2 ～1.5g·kg-1·d-1，热量的摄入量为30 ～35cal·kg-1·d-1。嘱患者忌食腌制食品，少食用香肠、腊肉、火腿等，减少磷的摄入；保持每天排便通畅，少食用动物内脏等，以减少尿酸的摄入。本例患者血液透析多年，又伴有血脂异常，因此要限制高脂肪食物的摄入，同时还要注意适当补充微量元素，可多进食富含维生素及微量元素的蔬菜、水果、杂粮等。

2.4 药物治疗的护理

ANCA 相关性小血管炎需要进行免疫抑制治疗，糖皮质激素是最常用、有效率高、副作用相对较小的免疫抑制剂。本例患者病情处于活跃期，需要使用大剂量的糖皮质激素治疗，其采用甲泼尼松冲击治疗后改为口服泼尼松龙维持治疗，具体为甲泼尼松每天1 g，连续静脉滴注5 d，以后改为每天口服泼尼松龙32 mg。告知患者必须严格遵医嘱规律用药，切忌自行增减药量或停药，以免病情复发。

2.5 并发症的护理

本例患者由于脂肪代谢和水电解质紊乱，出现水牛背、满月脸（向心性肥胖）、痤疮等类肾上腺皮质功能亢进的表现，对此我们调整了患者的饮食结构，让其多食用绿叶蔬菜、水果等。在大剂量应用糖皮质激素阶段，由于糖皮质激素对肾上腺皮质的抑制，患者出现了舌咽干燥、五心烦热、夜不能寐、腰酸腰痛等肾阴虚火旺的表现，为此，我们给予知柏地黄丸滋阴降火。在糖皮质激素减量维持阶段，由于患者的肾上腺皮质功能减退，导致其出现肢冷畏寒、头晕乏力、腰膝酸软等肾虚表现，为此，我们给予六味地黄丸滋阴补肾。糖皮质激素的应用可能引发急性胃黏膜病变，为此，护理人员指导患者在早晨餐后7:00 至8:00 间服用糖皮质激素，以减少此药对胃黏膜造成的刺激，同时让其避免进食生、冷、粗糙的食物，必要时给予胃黏膜保护剂。糖皮质激素有水钠潴留的副作用，可引起或加重高血压。为此，首先要做到充分透析，控制患者的饮水量，恰当行超滤水处理，管理好患者的“干体重”，必要时为其应用降压药物。

2.6 患肢的护理

保持室内温度22℃～24℃，湿度50% 左右，避免患肢受到寒冷、潮湿等不良刺激。嘱患者尽量卧床休息，将患肢平置，抬高床头，使患肢低于心脏平面15°左右，以防患肢发生体位性缺血。根据患者的具体情况下垂患肢，以缓解患肢疼痛。嘱患者定时变换体位，防止局部因长时间受压而影响血液循环。指导患者进行适当的下肢活动，必要时可下床进行步行锻炼。禁止对患肢进行热敷和冷敷，密切观察患肢皮肤的颜色、温度、疼痛、足背动脉的博动情况及肿胀程度等，防止肿胀加重，影响下肢的血液循环。给予患者高流量吸氧，以纠正组织缺氧。嘱患者注意保持足部卫生，每日用温水洗脚，注意控制水温，防止烫伤足部皮肤。洗净后用干毛巾轻轻擦干，不能用粗布过度用力擦拭，以防擦伤皮肤。用护肤霜涂抹足部皮肤，防止皮肤皲裂。

2.7 中医护理

对患者实施经络穴位按摩。中医经络穴位按摩是指采用按摩推拿等手法按照经络循行路线进行推拿按摩，或对相应穴位进行按摩，以疏通经络、改善血液循环及组织缺氧的一种方法。针对本例患者，我们主要以按摩足三阴和足三阳经络为主，重点按压足三里穴、阳陵泉穴、承山穴、三阴交穴、太冲穴等穴位，从而起到活血化瘀、疏通下肢经络的作用。艾灸疗法具有温经散寒、消瘀散结等作用，在临床上应用广泛，对下肢动脉闭塞引起的疼痛有很好的疗效。针对本例患者，我们主要选取其足三里穴进行艾灸，采用回旋灸，以局部皮肤温热、潮红为度。由于患者下肢动脉闭塞，感觉迟钝，因此在艾灸过程中要严密观察，防止发生烫伤。

2.8 积极预防感染

由于ANCA 相关性小血管炎患者本身存在免疫功能失调问题，再加上应用糖皮质激素及进行血液透析治疗，会造成其机体的免疫力和抵抗力下降，因此要注意预防感染。保持病室的清洁、卫生，严格执行无菌操作及消毒隔离制度；提高护理操作的熟练程度，严格执行洗手制度；培养患者的自我保健意识，注意保持口腔、皮肤、会阴部等易感染部位的清洁卫生，特别要注意预防患肢皮肤发生感染；注意饮食卫生，避免发生肠道感染。

3 讨论

ANCA 相关性小血管炎主要累及小血管，少数累及中型血管，极易累及内脏，肾脏受累率极高，肾脏损害后可很快进展为尿毒症。本例ANCA 相关性小血管炎患者已发生尿毒症，并接受血液透析治疗，在治疗期间并发双下肢动脉闭塞。提示ANCA 相关性小血管炎不仅会导致小血管受损，也会引起中型血管也受损。针对ANCA 相关性小血管炎伴尿毒症、下肢动脉闭塞患者，有效的护理干预至关重要。疼痛是下肢动脉闭塞患者的主要症状。针对本例患者，我们采用多环节动态评估的模式对其进行疼痛评估，并应分阶梯镇痛的方法帮助其有效止痛。通过全方位的护理干预，缓解了患者的疼痛及焦虑情绪，提高患者的生活质量和对医护工作的配合度。全身药物治疗是临床上治疗ANCA 相关性小血管炎的主要方法，有助于控制疾病的活动度。在ANCA 相关性小血管炎的治疗中，糖皮质激素的用量大、疗程长及副作用多，因此在治疗期间应加强用药护理，以减少患者的不良反应，达到减毒增效的目的。本例患者病程长，且肾功能衰竭已进入晚期，在治疗期间出现了各种心理问题，因此必须给予针对性的心理干预，以缓解其不良情绪，提高对治疗的信心。经积极的治疗及护理，本例患者病情好转。提示对ANCA 相关性小血管炎伴尿毒症、下肢动脉闭塞患者进行高质量的护理干预尤为关键。