超声联合空腹血糖、糖化血红蛋白水平诊断早期糖尿病正中神经损伤的价值

胡 华 胡 怡 刘光德

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病患者并发神经疾病最常见的形式，其中正中神经和腓神经的损伤较为常见，约占30%~50%，严重影响患者生活质量［1］。研究［2］表明，大多 DPN 患者在出现神经疾病相关的临床症状前就已经存在DPN。因此，早期诊断和治疗DPN有助于改善患者预后。目前，诊断DPN 的金标准为神经电生理检查，但其临床应用有一定局限［3］。高频超声可清晰显示神经结构，已越来越多地应用于评估周围神经疾病。文献［4］报道，DPN与人类遗传因素及空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）控制水平相关，糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平与DPN严重程度也有一定相关。基于此，本研究旨在探讨超声联合FBG、HbA1c水平诊断早期糖尿病正中神经损伤的应用价值。

资料与方法

一、临床资料

选取 2018 年 3 月至 2020 年 12 月我院收治的 64 例 2 型糖尿病患者，根据神经电生理检查［5］结果分为两组：DPN 组30例，其中男14 例，女16 例，年龄32~84 岁，平均（55.97±9.07）岁，病程6~9年，平均（7.70±0.63）年，体质量指数（BMI）21.46~24.68 kg/m2，平均（23.46±2.57）kg/m2；非DPN 组34例，其中男19例，女15例，年龄 44~83 岁，平均（55.18±9.23）岁，病程5~9 年，平均（6.91±0.76）年，BMI 21.52~24.37 kg/m2，平均（22.98±2.83）kg/m2。纳入标准：①符合2 型糖尿病防治指南（2017 年版）的诊断标准［6］；②病程<10年。排除标准：①1型糖尿病及其他类型糖尿病；②存在中枢神经系统疾病及已知与糖尿病无关的神经病变；③合并严重的肝、肾、心功能异常及心脑血管疾病等；④存在恶性肿瘤病史、凝血功能障碍或伴有精神异常；⑤临床资料不完善。另选同期32 例体检健康者作为对照组，其中男11 例，女21 例，年龄19~66 岁，平均（52.31±9.08）岁，BMI 21.39~24.05 kg/m2，平均（23.12±2.61）kg/m2。各组年龄、性别比、糖尿病病程及BMI比较差异均无统计学意义。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有受试者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用GE Logiq E 9 彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率6~12 MHz。患者取仰卧位，充分暴露上肢，掌心朝上，手指自然伸展。先将耦合剂置于前臂腕部正中皮肤上，再将探头垂直放置于距离腕横纹约5 cm 的前臂长轴处，清晰显示正中神经后于横切面测量其长径和短径；同时观察正中神经血流、内部结构及回声情况。正中神经横截面积（cross sectional area，CSA）=长径×短径×π×1/4，其中π=3.142。所有数据均重复测量3次取平均值。

2.实验室检查：患者禁食8~12 h 后，于次日清晨抽取5 ml肘前静脉血，HbA1c 水平使用西门子SEMDIA-10311134 型糖化血红蛋白分析仪（西安百德仪器设备有限公司）采用色谱法进行分析；FBG 水平使用全活力型葡萄糖计（罗氏有限公司）采用葡萄糖氧化酶法检测。

三、统计学处理

结 果

一、各组超声检查结果比较

DPN 组、非 DPN 组、对照组正中神经长径、短径、CSA 比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；两两比较显示，DPN 组正中神经长径、短径、CSA 均高于非DPN 组和对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；非DPN 组与对照组正中神经长径、短径、CSA比较差异均无统计学意义。见表1和图1，2。

DPN组、非DPN组、对照组正中神经血流情况、内部结构及回声比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；两两比较显示，DPN 组与非DPN 组、DPN 组与对照组正中神经的血流情况、内部结构及回声比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；非DPN组与对照组正中神经的血流情况、内部结构及回声比较差异均无统计学意义。见表1和图1，2。

图1 DPN组患者（男，64岁）正中神经超声图像

二、各组FBG、HbA1c水平比较

DPN 组、非DPN 组、对照组FBG、HbA1c水平比较差异均有统计学意义（均P<0.05）；两两比较显示，DPN 组FBG、HbA1c 水平均高于非DPN 组和对照组，对照组FBG、HbA1c 水平均低于非DPN组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

表2 各组FBG、HbA1c水平比较（）

表2 各组FBG、HbA1c水平比较（）

与对照组比较，aP<0.05；与非DPN组比较，bP<0.05。FBG：空腹血糖；HbA1c：糖化血红蛋白

HbA1c（%）10.64±0.58ab 8.14±0.86a 5.20±0.06 39.876 0.000组别DPN组非DPN组对照组F值P值FBG（mmol/ml）9.68±0.22ab 9.45±0.19a 4.96±0.14 6560.489 0.000

三、ROC曲线分析

超声、CSA、FBG、HbA1c 水平单独及联合应用诊断正中神经损伤的ROC 曲线分析见表3 和图3。结果显示，各指标联合应用的曲线下面积为0.969，与其单独应用比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。

图3 超声、FBG、HbA1c 水平单独及联合应用诊断早期糖尿病患者正中神经损伤的ROC曲线图

表3 超声、FBG、HbA1c单独及联合应用诊断正中神经损伤的ROC曲线分析

图2 非DPN组患者（女，62岁）正中神经超声图像

讨 论

临床认为当部分患者出现麻木、四肢疼痛等症状时，其周围神经病变已较明显。因此，早期发现和提前干预对于改善患者预后十分重要。研究［7］发现，病程>10 年的糖尿病患者更容易出现明显的神经病变，本研究选择病程<10年的糖尿病患者，旨在分析早期糖尿病患者正中神经损伤情况。目前，临床诊断DPN的金标准是神经电生理检查，但由于该方法有创、费用高、患者不耐受等因素导致其无法成为DPN 的常规筛查方法。超声可以清楚显示神经内部结构（包括神经外膜、神经束膜及神经束等）。DPN 主要包括上肢和下肢神经损伤，目前对下肢神经损伤的研究较多，而对上肢神经损伤的研究较少［8］。本研究应用超声联合FBG、HbA1c 水平评估早期糖尿病患者上肢神经中正中神经的损伤情况，探讨其临床应用价值。

本研究超声检查发现，DPN 组与非DPN 组、对照组的声像图特征比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。正常正中神经内的血管多较丰富，神经外膜内的纵性血管还可以发出数条分支进入神经束膜结构内，进而在神经内膜中形成丰富的毛细血管网［9］，因此，本研究中对照组血流情况显示比例较高（31/32，96.9%），但仍有1 例（3.1%）显示较差，分析原因可能为高频超声对此例正中神经内的毛细血管显示效果欠佳。本研究40.0%（12/30）DPN 组和85.3%（29/34）非DPN 组的患者可以在正中神经或其周围探及丰富或点状的血流信号，而60.0%（18/30）DPN 组和14.7%（5/34）非DPN 组的患者未探及血流信号，分析原因可能为：早期糖尿病由于正中神经内的毛细血管反应性扩张，神经内膜中的血流量增加，血流信号明显；而在DPN 进展过程中，由于血管逐渐硬化，血流量减少，血流信号逐渐消失，但此时部分患者尚未出现临床症状［10］。因此，检查过程中若发现正中神经内血流信号消失，表明患者可能正处于DPN进展阶段。

本研究结果显示，与对照组比较，DPN 组和非DPN 组的正中神经长径、短径及CSA 均增加（均P<0.05），且DPN 组正中神经长径、短径及CSA均高于非DPN组（均P<0.05）。分析原因为DPN 患者醛糖还原酶水平升高，导致过量的山梨醇和果糖转化，而山梨醇和果糖均为高渗物质，更多地通过神经组织积聚，增加神经细胞渗透压，导致水、钠滞留，最终导致神经水肿和增厚［11］。此外，DPN 组的正中神经还表现为内部筛网状结构消失、内部回声减低，其病理基础可能是糖尿病患者高血糖导致神经血供减少和缺氧。当伴有周围神经病变时，高血糖可引起神经细胞肿胀、变性和脱髓鞘改变［12］。

研究［13］表明，FBG 和 HbA1c 水平均是 2 型糖尿病周围神经病变的独立危险因素。FBG 能直接反映患者的实际血糖水平；HbA1c 是血清中血红蛋白与碳水化合物结合产生的物质，其含量取决于血糖浓度、血糖与血红蛋白的接触时间，因此能准确反映糖尿病患者既往1~2个月的血糖控制情况。本研究结果显示，DPN组、非DPN组、对照组FBG、HbA1c水平比较差异均有统计学意义（P<0.05）；两两比较显示，DPN 组FBG、HbA1c 水平均高于非DPN组和对照组，对照组FBG、HbA1c水平均低于非DPN组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。说明FBG、HbA1c参与了DPN的发生发展，且其水平异常升高对临床判断DPN的发生有提示作用。本研究ROC曲线分析发现，超声联合FBG、HbA1c水平诊断早期糖尿病患者正中神经损伤的曲线下面积为0.969，高于各指标单独应用（均P<0.05），说明联合诊断有助于提高对正中神经神经损伤的诊断效能，与文献［14］报道结论基本一致。

综上所述，超声联合FBG、HbA1c 水平有助于提高对早期糖尿病正中神经损伤的诊断效能，具有较好的临床应用价值。