基于CHS-DRG分组的某三级医院医保结算清单数据质量分析

黄 颖 任妮丽 彭 城 纪德胜 刘 莹 陈先祥

武汉市肺科医院 湖北武汉 430000

2019年10月16日，国家医疗保障局印发了《关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(医保办发﹝2019﹞36号)，并正式公布了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》两个技术标准，使各DRG付费试点城市有了统一的技术规范和分组方案开展工作。2020年4月24日和2020年6月10日国家医疗保障局办公室又分别发布了《国家医疗保障局办公室关于印发医疗保障基金结算清单填写规范的通知》和《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案(1.0版)》(以下简称《细分组方案》)，对加快推进医保结算清单的落地使用、做好基础信息质量控制、提高数据管理能力提供了有力保障。按照《细分组方案》要求，CHS-DRG的分组基础是《医疗保障基金结算清单》数据、国家医保版《医疗保障疾病分类与代码》(ICD-10)和国家医保版《医疗保障手术及操作分类与代码》(ICD-9-CM-3)[1]，在DRG支付方式下，ICD代码统一是CHS-DRG实施的基本条件之一，《医疗保障基金结算清单》是医疗机构与医保部门进行结算的唯一凭证，其数据采取“只采不填”原则，由住院病案首页、医疗收费票据和其他结算凭证组成[2]，因此病案首页与医保结算清单密不可分，首页数据质量至关重要。某三级医院作为第一批DRG付费国家试点城市医院，如何高效规范地填写病案首页、优化病案首页数据质量、标准化上传医疗保障基金结算清单迫在眉睫，该院于2020年10月进行医保结算清单HIS接口改造，并于2021年初向市医保中心上传2020年1月—12月所有出院市医保患者结算清单数据，现对结算清单数据质量进行分析、总结及建议。

1 资料与方法

1.1 资料

研究数据来源于湖北省某三级医院，提取该院2020年1月—12月所有出院市医保结算患者清单数据5 670份，对医保中心反馈的5 670份结算清单数据质控情况进行分析，数据资料完整可靠。

1.2 方法

根据CHS-DRG分组方案及相关质控逻辑条件进行结算清单数据质控及DRG分组，依据质控结果，采取多部门协作方式，组织医保、病案、信息、医务、临床等部门对清单质控不合格和QY病例的病案首页数据进行多个维度问题分类及分析，提供可行性整改建议。数据质量重点依据《医疗保障基金结算清单填写规范(试行)》(以下简称《结算清单填写规范》)、《住院病案首页数据填写质量规范(试行)》(以下简称《病案首页填写规范》)和主要诊断及主要手术操作选择原则、编码规则，组织临床骨干医师及病案统计科编码员对QY病例进行数据整理、逐份病案查阅、问题分类汇总、对比分析。

1.3 数据质控维度

数据质控从整体情况、完整性、准确性和合理性四个维度进行。整体情况指医保结算清单和病案首页是否合格情况、质控问题分类总体情况；完整性指针对必填项但实际未填写的字段统计分析，如出院主要诊断名称、诊断编码等；准确性指针对填写内容是否符合规范要求的字段统计分析，如出院主要诊断名称、出院主要诊断编码是否在医保ICD-10范围内等；合理性指判断填写的内容是否合理，如“实际住院天数”与入出院日期不相符，性别与身份证性别不相符，有手术费用无手术操作等。所涉及的分析指标8个，见表1。

表1 数据质控指标及统计口径

2 结果

2.1 医保结算清单数据概况

该医院2020年度市医保结算患者共5 670人次，结算清单上传5 667份，上传率为99.95%。其中3份未上传，上传的5 667份结算清单中，合格清单有5 541份，合格率为97.78%。不合格清单126份。见表2、表3。

表2 2020年医院结算清单数据质量

表3 不合格清单病案首页问题

2.2 QY病案概况

该医院5 541份合格清单中，DRG入组病案有5 310份，入组率为95.83%，QY病案有231份，总体QY率为4.17%，全院四个专学科均有QY病历，四者比较数据见表4。

表4 全院QY病案专学科分布

2.3 QY病案首页问题分类

231份QY病案中，通过该医院多部门合作分析，需进行整改病案首页质量的有174份，数据统计发现该174份病案首页填写主要存在四类问题，分别为主要诊断选择错误151份，占比86.78%、手术操作错填16份，占比9.20%、手术操作遗漏6份，占比3.45%和手术操作互斥1份，占比0.57%，见图1。

图1 QY病案首页问题分类柏拉图

3 讨论

3.1 不合格清单问题原因分析

分析数据显示该医院未上传或上传不合格医保结算清单共计129份，其中3份清单未上传，分析原因是出院结算问题。其余126份为上传了但病案首页质控不合格，主要问题是“疾病编码和名称不在医保版疾病库范围内”有108份，原因主要是诊断00灰底编码的错误使用，国家医保CHS-DRG分组规则中明确要求：主要诊断编码为灰码、国家医保版未纳入的编码使用后会致使病例在校验时不通过，导致病例无法参与分组。这些00灰底编码是指疾病诊断条目代码的末两位的延拓码为00，原则上不能直接在编码中使用，如肺结核，经证实的(A15.300)、神经系统的其他结核(A17.800)、支气管或肺恶性肿瘤(C34.900)等，这类诊断名称范围广、不明确或编码表现在该疾病类目的.8或.9残余类目，在实际编码中需要根据患者病情部位及检查检验结果进一步分类明确编码，如：“肺结核，经证实的”需根据痰涂片、痰培养、组织学或病理学检查结果进一步明确分类编码。“实际住院天数与出入院日期不符”问题15份，“出生日期与身份证上的日期不一致”问题3份，均是由于病案首页基本信息填写不准确导致，此类问题可以在首页系统中设置逻辑质控关系解决。由此可见清单质量不合格主要原因是病案首页数据欠完整、准确，编码错误。

3.2 QY病案问题原因分析

QY病案又称为歧义病案(ambiguous medical records,AMR),是指由于病案首页主要诊断的选择不当，或者主要手术操作的选择与主要诊断无关所造成无法入组的病例[3]。其主要原因是主要诊断与手术操作不匹配，按DRG分组思路可以理解为某病案首页主要诊断编码与手术操作编码不在CHS-DRG分组方案中的同一个MDC里。本研究医院QY病案中，根据图1中柏拉图“二八法则”发现主要问题是主要诊断选择错误，分析引发问题原因如下。

3.2.1 临床医师首页填写不规范 国家《病案首页填写规范》和《结算清单填写规范》里均对主要诊断定义和选择原则有要求，其两者有异同点，《病案首页填写规范》中要求主要诊断一般是患者住院理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断[4]。而《结算清单填写规范》中主要诊断指导致患者本次住院就医主要原因的疾病(或健康状况)，突出医疗资源消耗[5]。临床医师由于受多年临床诊断书写习惯影响，对首页主要诊断选择原则掌握不足，在实际工作中常将患者住院目的作为主要诊断。如：患者由于肺部阴影怀疑肺结核入院，在院期间发现颈部有肿块诊断有颈淋巴结结核，行颈部淋巴结切除术，医师常常错将患者住院原因即肺结核作为主要诊断，从而导致主要诊断与主要手术不对应。恶性肿瘤患者主诊选择也是临床首页填写一大难点，对于肿瘤患者，临床医师习惯将恶性肿瘤作为主要诊断，而忽略患者来院治疗的目的，在《结算清单填写规范》(试行)中明确规定当住院治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断，如果患者本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗而住院时，选择恶性肿瘤化疗、放疗或免疫治疗为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。如患者由于肺恶性肿瘤手术后再次入院行化疗疗程，主要操作为“静脉注射化疗药物”，医师常将主要诊断错选择“肺恶性肿瘤”，导致主要诊断与主要手术不对应，应修改为“手术后恶性肿瘤化学治疗”。同时随着DRG相关知识在临床的不断普及，一方面临床对DRG的认识度、重视度不断提高，另一方面也容易进入理解误区，错误认为多填诊断、多填手术操作有利于DRG分组，如在分析QY病案中发现同一时间同时行无创呼吸机和有创呼吸机治疗行为，查阅病案是错误多填了“无创呼吸机辅助通气”，这样操作互斥也会导致QY病案。

3.2.2 编码员病案首页编码不精准 一份良好的病案首页是临床医师正确、完整填写诊断及手术操作，病案编码员准确进行诊断及手术操作分类编码，疾病分类涉及广泛的医学理论和实践[6]。这就要求病案编码员不仅要有扎实的病案业务素养、疾病及手术操作分类编码经验，也要具备丰富的医学知识，但在实际工作中大部分编码员是临床医学院校卫生信息管理类专业毕业，首先，缺乏临床医学背景，临床医学知识掌握不够，对临床医师诊断了解不足，不利于通过阅读病案进一步按照编码分类轴心准确编码，00灰色编码的错误使用也说明了分类编码的不精准。其次，临床医师病案书写水平层次不齐，同时临床疾病也存在一病多名的情况，在这种情况下编码员如果不与临床进行有效沟通，仅凭自己经验编码，容易错编、信息失真，从而影响DRG入组及医保DRG费用支付。

3.2.3 专学科治疗原因 该医院是一家结核、呼吸专科医院，研究数据发现，重症医学科QY率最高，达到35.66%，一方面是由于收治病例基数少，另一方面发现重症医学科QY病例大部分是行CRRT肾透析治疗患者，这部分患者主要是因为呼吸系统疾病入院，合并多器官功能衰竭，但同时有肾衰竭行肾透析治疗，习惯将呼吸系统疾病作为主要诊断，导致主要诊断与主要手术操作不一致QY。其余三个专学科QY率均小于10%，但分析发现有72例QY病例是做了“支气管动脉栓塞”介入患者，临床习惯诊断“结核性大咯血”或“支气管扩张伴咯血”，而没有进一步进行咯血病因诊断，如动脉破裂、动脉畸形等，使主要诊断和主要手术操作不能一致，基于DSA介入QY病例的分析，促进多部门沟通并制定《DSA患者病历书写基本要求》，推进了医疗质量持续改进。

3.3 改进措施及建议

3.3.1 完善病案质量管理体系 医保结算清单数据质量与病案首页数据质量息息相关，病案首页是DRG分组的数据来源[7]，其质量直接影响DRG分组及数据结果[8]。根据《2021年国家医疗质量安全改进目标》要求，“提高病案首页主要诊断编码正确率”已纳入十大医疗质量安全改进目标之一[9]，迫切需要医院加强组织领导，建立健全机制，提升病案管理在医院的地位。我国目前大部分医院病案质量管理体系已建立或正在建立，但实践说明欠完善，效果有限，亟需完善制度和实施对策。建议医院在原有病案质量管理体系基础上进行持续优化，改进病案管理流程，建立奖惩机制，同时运用PDCA质量管理工具，共同实现病案质量精细化管理模式[10]，促进医院病案质量持续改进。

3.3.2 强化医院病案信息化建设 医保结算清单是病案首页、收费票据和其他结算凭证“三版融合”的产物，其中第一部分基本信息和第三部分住院诊疗信息通过“只采不填”的方式，绝大部分提取于病案首页[11]，因此对医院病案信息化程度及数据共享度要求较高。当今部分医院还存在数据收集靠人工录入，信息化程度低，同一字段项目不同系统中数据不一致，各系统中数据难共享而形成“信息孤岛”等问题，医院需要按照 DRG要求内容改善自身的医院信息系统(HIS)，建立和完善电子病历系统[12]，依托信息技术，实现病案首页信息在相关部门间的自动引用、传递，减少个环节重复人工录入，减少错误，提高效率，从而确保病案首页数据客观、真实，项目填写完整、规范、准确地反映患者诊疗等信息。

3.3.3 病案首页质量监控智能化 有研究认为，病案首页信息缺陷是推行 DRG的首要阻力[13],病案首页信息缺陷主要原因在于疾病诊断和手术及操作的选择，明确有效的主要诊断和主要手术及操作选择范围，将有效提升诊断和手术及操作使用规范性，为病例的正确入组提供保障[14]。医院要严格落实病案三级质控。①临床病案环节质控。可充分利用信息化手段将病案首页各字段间逻辑质控条件和CHS-DRG细分组中主要诊断、手术及操作、MCC、CC 等编码整合到院内电子病历系统中，在医生进行病历书写时给予实时提醒，从源头提升了首页填写完整性，疾病诊断、手术及操作填写规范性和准确性，同时对于超期归档病历进行系统信息化提醒，提升病案归档及时性。②病案管理人员质控。可采取人工质控和信息化质控相结合的方式，通过仔细阅读病案对主要诊断、主要手术操作选择正确性，其他诊断、其他手术操作填写完整性，各项信息填写的完整准确性进行审核质控，然后借助首页质控软件进行再次审核，填补人工质控的遗漏问题。③医院病案管理委员会终末质控。建立院内病案督导监测机制,组织专家定期抽查全院病案书写质量[15]，通过智能化电子病历质控系统，每月开展病案终末质控分析、反馈、督促整改。

3.3.4 临床医师与病案人员首页培训交流常态化 在医保DRG按病种支付改革大环境下，每位临床医师及病案人员必须熟练掌握病案首页填写规范及DRG相关知识。随着知识的不断更新，要求业务知识培训常态化，做好“2+2+1”培训交流模式。“两类”培训：全院和专科，对于政策解读、共性问题采取全院培训方式宣讲通报，专科个性问题点对点深入临床培训。“两人群”培训：临床医师和病案编码员，从临床医师角度，通过培训使临床医师熟练掌握病案首页填写要求、主要诊断选择原则等；从病案编码人员角度，有计划地参与院外业务培训，学习 CHS-DRG 细分组中的编码及分组方法，高效识别错误编码，提供高质量、规范的病案首页数据，发现病例入组不当情况时提供有效的与临床实际相符的分组意见反馈[16]。“一个交流”：临床病案交流通畅，大多数病案编码人员欠缺临床医学背景，遇到疑惑临床病例时，为保证编码准确性，需通过电话、OA、 深入临床等形式多向临床请教，首页填写有争议病例多交流。通过“2+2+1”“培训—沟通—再培训”模式形成常态化、长期有效的培训沟通机制。