某医院产科住院病案首页质量改进效果评价

刘骏峰 袁 燕 吴 婷 熊 莺

中山大学附属第一医院 广东广州 510080

随着公立医院改革的推进，为更好地开展公立医院改革和推进现代医院管理制度建设，2019年1月，国务院办公厅发布《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号)，从总体要求、指标体系、支撑体系、考核程序和组织实施5个方面给出了指导意见[1]。国家卫生健康委于2019年5月31日发布《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2019版)》，指导全国开展绩效考核工作。在国家发布的55项三级指标中，有7项直接来源于病案首页，且均为国家考核指标，直接影响医院的排名。在医保病种付费方面，不管采用的是DRG付费还是DIP付费，付费的依据均是病案首页的数据，包括诊断和手术操作等信息。病案首页数据质量的高低，直接影响到医院医保资金的赔付情况[2-3]。此外，病案首页的数据也关系到国家区域医疗中心、医疗高地和重点专科的申报以及等级医院评审。因此，住院病案首页的重要性日益凸显。

然而，目前的病案首页数据存在主要诊断选择错误、其他诊断漏填和手术操作漏填等问题[4-6]。虽然，产科患者的住院时间通常较短，疾病种类相对简单，但是住院期间病情变化特别快，意外情况非常多，同时涉及母婴生命安全，医疗风险非常大，容易引发医疗纠纷[7]。结合三级公立医院绩效考核等新形势要求，某院积极开展以三级公立医院绩效考核问题为导向的住院病案首页培训，同时采取加强出院病案质量监测和完善电子病历质控系统功能等一系列干预措施。本研究通过对产科病案首页质量干预前后的数据进行比较，总结病案首页质量改进方面的经验，以资同行借鉴。

1 资料与方法

1.1 资源来源

广州市某三甲医院于2020年10月29日对产科开展以三级公立医院绩效考核问题为导向的住院病案首页培训，并于2020年10月开始采取加强出院病案质量监测和完善电子病历质控系统功能等一系列干预措施。选取2020年7月1日—2020年10月31日该院实施干预措施前的产科住院病案629份作为干预前组，选取2020年11月1日—2021年2月28日该院实施干预措施后的产科住院病案920份作为干预后组。由病案科资深质控员和编码员组成的病案首页质控小组，按照《住院病案首页填写要求与说明(2012版)》和《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》进行质控。对影响三级公立医院绩效考核的首页项目进行重点质控，包括主要诊断、其他诊断和手术操作。病案首页抽检率为病案首页抽查份数与出院人数的比值。电子病历质控系统上线后，抽查份数包括手工抽查和电子病历人工复核的病案首页数量。

1.2 统计学方法

对培训前后的数据采用SPSS 17.0进行统计学分析，计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用2检验。P<0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病案首页抽查情况

2020年10月前为手工抽检，抽检率为42.79%。10月下旬开始采取手工抽检结合电子病历人工复核，抽检率提高至64.25%，组内比较，差异有统计学意义，见表1。

表1 某院产科住院病案首页抽检情况 (n)

2.2 病案首页质量总体情况

住院病案首页重点质控的项目全部合格，则统计该份病案为总体合格病案。总体合格率由干预前的94.59%，提高至干预后的98.26%，组内比较，差异有统计学意义，见表2。

表2 某院产科干预前后住院病案首页质量总体情况 (n)

2.3 病案首页质量具体情况

主要诊断填写合格率由干预前的96.82%，提高至干预后的98.70%，组内比较，差异有统计学意义。其他诊断填写合格率由干预前的98.25%，提高至干预后的99.57%，组内比较，差异有统计学意义。手术操作填写合格率由干预前的99.36%，提高至干预后的99.78%，组内比较，差异没有统计学意义，见表3。

表3 某院产科干预前后住院病案首页质量具体情况 (n)

2.4 病案首页问题分布情况

主要诊断选择存在最主要的问题是有并发症的产妇，主要诊断仍然选择妊娠分娩情况。其他诊断存在问题包括漏填并发症和重要的既往疾病等。手术操作存在的问题包括漏填药物引产、血透和PICC等，见表4。

表4 某院产科干预前后住院病案首页问题分布情况 (n)

3 讨论

3.1 首页质量问题原因分析

3.1.1 临床层面 某院是集医、教、研于一体的大型三甲医院，因此，进修生、研究生和实习生成为了病历书写的主力军。产科每年招收大量的进修生，由于重视程度和总体水平的差异，病案首页填写存在不规范的情况，直接影响病案首页的质量。干预前总体合格率仅为94.59%，其中主要诊断选择正确率为96.82%，最主要的问题是有并发症的产妇，主要诊断仍然选择妊娠分娩情况。经过深入分析，发现主要存在以下3个方面的原因：①产科重视程度不足，部分上级医师对病案首页的重要性认识不足，经常以临床工作繁忙为由，对下级医师的病案首页填写情况把关不严，导致病案首页质量较低[8]；②产科部分下级医师对病案书写要求和病案首页填写规范掌握不牢，同时人员流动性较大，导致病案首页填写不够规范；③产科医师与病案管理部门沟通不足，对病案首页填写存在的问题无法实现及时有效的沟通和反馈[9]。

3.1.2 管理层面 病案管理部门对病案首页填写质量监管措施不到位，导致病案首页质量较低。经研究发现，主要存在以下4个方面的原因：①病案首页质控机制不完善，尚未建立完善的首页质量监测体系，对病案首页质量缺陷无法实现实时监测和定期反馈，导致产科存在的病案首页填写问题反复出现；病案首页质控依靠手工抽检，质控效率较低，极大地影响了病案首页质控工作的工作效率和工作质量。②负责产科的编码员和质控员工作经验相对欠缺，无法及时全面发现产科病案首页填写存在的问题。③病案首页疾病和手术操作编码智能核查机制薄弱，无法通过编码核查辅助监测产科病案首页填写存在的问题。④病案质量奖惩力度不足，没有充分地利用奖惩措施，提高临床医师对病案首页填写的重视程度。

3.1.3 系统层面 系统层面的原因主要包括以下2个方面：①尚未建立完善的全闭环管理的电子病历质控系统，尤其是缺乏手术操作漏填相关提示功能，导致病案首页反复出现漏填手术操作的情况[10]。产科病案首页漏填有创诊疗操作的情况时有发生。②缺乏系统支持辅助临床医师填写病案首页，尤其是主要诊断选择方面，导致病案首页反复出现简单的主要诊断选择错误。例如手术操作是会阴Ⅰ度裂伤缝合术，主诊却仍然选择顺产。

3.2 首页质量的改进措施

3.2.1 临床层面 针对临床层面的原因，采取了加强住院病案首页填写培训等一系列干预措施来提高病案首页数据质量，主要包括以下3个方面：①通过院例会和专题讲座等形式对临床科主任进行病案首页重要性的宣讲，提高临床主任的重视程度。同时修订临床科主任目标管理考核指标，将首页缺陷率纳入临床科主任考核目标。②针对产科部分下级医师对病案书写要求和病案首页填写规范掌握不牢等情况，积极开展病案首页线上与线下培训。其中线下培训以三级公立医院绩效考核问题为导向，针对产科病案首页存在的问题进行深入剖析，并在现场录制视频，供临床医师线上反复学习，同时作为新入科医师的岗前培训教程。③针对管理部门与临床沟通不足的情况，建立出院病案质控管理微信工作群，并确立专科出院病案质控联络员，主动与临床科室沟通反馈病历书写中存在的问题。

3.2.2 管理层面 针对管理层面的原因，采取了加强出院病案质量监测等一系列干预措施，主要包括以下4个方面：①加强出院病案质量监测。通过工作总结归纳，改进出院病案质控工作方法，提出国考指标首页缺陷率作为考核指标，以首页缺陷率为质控抓手，加强病案首页质量管理。建立首页质量监测体系，构建首页缺陷监测数据库，监测首页缺陷率，精准分析专科问题。②提高产科编码人员和质控人员的业务能力。制定并贯彻落实病案首页培训计划，通过系列培训提高产科编码员和质控员的业务能力。鼓励工作人员在遇到问题时，多与产科医师进行沟通。同时加强与医保等管理部门的沟通[11]。③开展病案编码质量评价。建立制度化、常态化、多部门协作的病案编码质量监测及评价机制，按季度、分科室进行数据分析和反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理和奖惩机制[12]。定期开展编码自查，努力发现编码和录入环节存在的问题并及时予以纠正。通过自查，充分挖掘出产科病案首页填写存在的问题。④修订病历质量奖惩制度，加大奖惩力度。重新修订《住院病历质量评分标准》和《住院病历质量管理奖惩规定》，提高病案首页的标准分值和加大住院病历书写质量的处罚力度。充分利用奖惩机制的杠杆效应，调动临床医师的积极性。

3.2.3 系统层面 针对系统层面的原因，采取了完善信息系统等一系列干预措施，主要包括以下2个方面：①完善电子病历质控系统建设需求方案，联合信息主管部门一起梳理质控评分需求，明确评分项的数据采集点、制定质控规则，改进系统确保评分准确[13]；实现电子病历终末质控闭环管理，提高病历抽检率及质控效率。②实现DRG系统实时分组功能，辅助监测疑难病历数据质量。建立月末数据核查机制，针对产科反复出现的问题，整理出核查规则，运用R语言建立病案首页数据逻辑核查程序[14]，及时发现和纠正病案首页数据逻辑错误。

3.3 首页质量的改进成效

3.3.1 提高病案首页抽检率 借助电子病历系统人工质控功能，产科病案首页抽检率由42.79%提高至64.25%，差异具有统计学意义。抽检率的提高，意味着病案首页质控工作覆盖面更广，有助于发现更多病案首页的填写存在的问题。2012年原卫生部发布的《三级综合医院评审标准》中关于病历质量控制与评价组织的条款，A级标准要求年度住院病案总抽检数占总住院病案数≥70%[15]。随着电子病历智能控制系统的上线，抽检率有望进一步提高。

3.3.2 提高诊断填写准确率 在实施干预前，产科主要诊断填写存在的主要问题为有并发症的选择妊娠分娩情况。按照主要诊断选择原则，产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断才由妊娠和分娩情况构成[16]。通过以三级公立医院绩效考核问题为导向的住院病案首页培训，这种情况得到显著改善，主要诊断填写准确率由96.82%提高至98.70%，差异具有统计学意义。在实施干预前，产科其他诊断经常漏填并发症。通过加强培训，其他诊断漏填情况也大为改善。其他诊断填写准确率由98.25%提高至99.57%，差异具有统计学意义。

3.3.3 提高手术操作填写准确率 产科的手术操作较为简单，因此采取干预措施前手术操作准确率已经高达99.36%，改进空间不大。存在的主要问题是有时漏填PICC、血液透析和药物引产等手术操作。通过完善电子病历质控系统相关质控功能等措施，上述问题得到彻底解决。手术操作填写准确率由99.36%提高至99.78%，但是差异不具有统计学意义。

综上所述，产科住院病案存在一定的质量缺陷，主要是临床层面、管理层面和系统层面的原因，通过加强住院病案首页培训、加强出院病案质量监测和完善电子病历质控系统功能等一系列改进措施，既提高了病案首页抽检率，又能够有效减少病案质量缺陷，进而提高病案首页质量。