外科结直肠术后病人加速康复外科出院标准的最佳证据总结

曹秋君，虞正红，齐碧蓉，孙 懿，吴 燕

复旦大学附属中山医院，上海 200032

近年来，随着微创手术及加速康复外科的迅速发展，病人住院时间大幅缩短。然而，结直肠手术较为复杂，手术涉及结肠、直肠及肛门相关的疾病[1]。研究指出，结直肠术后早期出院增加了病人术后并发症发生率和再入院风险，尤其是过早出院更会使这种风险大大增加[2]。为避免病人在未恢复的状态下过早出院，加速康复结直肠术后病人应当遵循标准化的出院标准，基于该项标准判断病人是否已经顺利恢复，能否安全离开医院[3]。标准化出院标准的应用有利于避免不必要的住院时间的同时降低过早出院的风险[4]。一项系统评价发现，由于缺乏权威标准及科学证明，查阅到70 多套不同的结直肠术后病人出院标准[5]。本研究通过系统的文献检索、严格的文献质量评价、审慎的证据提取及分级，综合了结直肠术后病人出院标准的最佳证据，旨在为护理人员提供参考，帮助护理人员明确病人出院前病情观察及评估要点，从而协助医生做出较准确的临床判断，以提高肠道术后病人出院准备度，降低并发症发生率及再入院率。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 以“ERAS/enhance recovery,colorectal surgery,discharge/discharge criteria/discharge standards”为英文关键词；以“加速康复/快速康复，结肠手术/直肠手术,出院/出院标准”为中文关键词，按照“6S”证据模型，自上而下进行证据检索，检索数据库包括BMJ Best Practice、Up To Date、Canadian Anesthesiologists' Society 官网、American Society of Anesthesiologists Committee 官网、European Society of Anesthesiology 官网、Joanna Briggs Institute Library官网、Cochrane Library、PubMed、EMbase、中国生物医学文献服务系统(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库资源系统。检索时限为各数据库建库至2021年1月1日。

1.2 文献纳入与排除标准 文献纳入标准：①研究对象为结直肠术后病人；②研究对象年龄≥18 岁；③研究内容包含出院标准；④研究设计为指南、临床决策、最佳实践手册、证据总结、系统评价、系统综述、专家共识。排除标准：①重复发表的文献；②无法获取全文的文献；③同一团队已经更新过、不再使用的文献。

1.3 文献质量评价标准 采用英国2012年更新的临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[6]对指南进行评价，量表共6 个领域，包括范围和目的、参与人员、制订的严谨性、清晰性、指南的适用性和指南编撰的独立性，共23 个条目。每个条目按1～7 分进行评价(1=很不同意，7=很同意)。领域最大可能分值=7(很同意)×条目数×评价者数，最小可能分值=l(很不同意)×条目数×评价者数，各领域的标准化百分比=(所有评论者评估分数总和-最小可能分值)/(最大可能分值-最小可能分值)×100%，分数高低与指南质量呈正相关。根据各领域标准化总分具体情况判断指南推荐级别：A 级为6 个领域得分均≥60%，可直接推荐；B 级为得分＜60%且≥30%的领域数≥3 个，修改后可推荐；C 级为得分＜30%的领域数≥3 个，暂不推荐[7]。专家共识采用澳大利亚The Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心专家共识评价标准(2016)[8]进行评价。系统评价及系统综述采用荷兰Vrije Universiteit University 医学研究中心和加拿大渥太华大学发表的AMASTAR 量表[9]进行评价，共包括11 个条目，各条目的评价选项有“是”“否”“不清楚”“未采用”。临床决策、最佳实践手册及证据总结追溯到相关证据所依据的文献进行质量评价。随机对照试验、类试验、描述性研究等采用澳大利亚JBI 循证卫生保健中心相应的评价标准(2016)进行评价[10-11]。

1.4 文献质量评价过程 指南的质量评价由4 名经过循证培训且有独立循证医学背景的研究人员独立评价。其余文献质量评价均由2 名经过循证培训的研究人员完成。每人按照上述标准进行独立评价后，共同讨论每篇文献的评价结果，如有争议，与第三者商议达成共识后，最终决定纳入或剔除。当不同来源的证据结论冲突时，遵循循证证据优先，高质量证据优先，最新发表的权威文献优先原则[12]。

1.5 证据及推荐分级 采用JBI 证据预分级及证据推荐级别系统(2014 版)确定证据分级及推荐分级[13]。该系统根据证据的类型将证据等级划分为5 级，研究设计越严谨，证据等级越高；根据证据的有效性、可行性、适应性和临床意义，将证据推荐意见分为2 个级别，分别为A 级推荐(强推荐)和B 级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 本研究共纳入5 篇文献，1 篇临床决策[14]，2 篇指南[15-16]和2 篇证据集合[3,17]，具体见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 文献质量评价结果 本研究纳入了1 篇临床决策[14]，提取的证据来源于1 篇描述性研究[18]。本研究纳入了2 篇证据集合[3,17]，提取的证据分别来源于2 篇指南[19-20]、1 篇专家共识[21]、2 篇系统评价[5，22]、1 篇类实验研究[23]、2 篇描述性研究[24-25]。指南各维度标准化百分比及2 项综合评价结果见表2，专家共识的评价结果见表3，系统评价的评价结果见表4，类实验研究评价结果见表5，描述性研究的质量评价结果见表6。

表2 指南各维度标准化百分比及2 项综合评价指南结果

表3 专家共识的评价结果

表4 系统评价的质量评价结果

表5 类实验研究质量评价结果

表6 描述性研究质量评价结果

2.3 最佳证据总结 采用内容分析法对最终纳入的文献进行证据提取，通过对证据进行去重、合并，形成了出院时间、口服耐受性、肠道功能恢复、疼痛控制、活动与自理能力、临床检查、实验室检查、并发症风险、病人意愿和出院评估工具10 个主题、16 条最佳证据，详见表7。

表7 肠道手术后病人快速康复外科出院标准的最佳证据总结

3 讨论

第1 条证据阐述了快速康复肠道外科术后病人的出院时间。相较于传统外科，快速康复外科缩短了住院时间。传统肠道外科的平均住院时间在5～9 d，快速康复肠道外科病人住院时间通常≤5 d，但住院时间并不是加速康复外科方案唯一的关注点，不能仅通过住院时间的长短判断病人能否出院[14]。加速康复外科方案的目标是加速康复及恢复正常活动[14]。大多数研究使用了口服耐受性、肠道功能恢复、适当的疼痛控制和充分的活动作为康复的替代指标，也作为判断病人能否出院的标准[21]。

第2 条～第4 条证据阐述了胃肠功能的恢复。胃肠道功能恢复情况包括口服耐受性及肠道功能恢复，是预测肠道手术后并发症的重要指标。肠道功能恢复是排除术后肠梗阻发生的主要指标，表明病人没有出现术后肠梗阻或吻合口并发症[26]。超过50%的研究将胃肠功能恢复作为出院的唯一标准[5]。不同研究对于口服耐受性的具体标准不同，直接影响病人的住院时间。大多数研究者认为当病人能够耐受固体饮食时可以出院，但只有少数研究具体说明了必须吃多少顿饭才能定义达到这一标准。一些研究指出病人在能够耐受流质饮食后可以出院[27]。由于流质饮食通常在病人能够进食固体饮食前就被耐受，因此，将耐受流质饮食作为出院标准，病人的住院时间预计更短[28]。第2条和第3 条证据指出，病人在出院时应能通过口服摄入足够的水分，且应至少耐受半流质饮食或一顿固体饮食，而不会出现恶心、呕吐、腹胀或腹痛加重。肠道功能恢复终点的确定也会影响出院时间。大部分研究认为排便是肠道功能恢复的指标；另一些研究认为排气可单独作为肠功能恢复的指标。由于排气可能发生在排便前2 d[29]，与等待排便的研究相比，使用排气作为肠道功能恢复终点的研究，住院时间可能较短。第4 条证据将排气作为病人肠道功能恢复的终点。

第5 条证据阐述了疼痛的控制。大多数研究认同：当口服止痛药能够有效控制病人疼痛时病人就可以出院[21]。但鲜有研究详细介绍何为有效控制疼痛及疼痛评估的方法，因此这一标准很难复制。第5 条证据中，将有“良好止痛”界定为“服用口服止痛药时，病人应该能够休息和活动(坐起来和走路，除非术前不能)，而没有明显的疼痛”，采用了10 分制的疼痛评分方法，4 分以内即为疼痛得到有效控制，增加了该标准的可操作性。

第6 条和第7 条证据介绍了活动与自理能力。对于所有术后能够下床活动的病人，尽早下床活动是快速康复外科方案的关键内容。尽早下床活动对于降低术后肺炎风险和静脉血栓栓塞风险至关重要[30]。住院期间，在医护人员的指导下，病人早期下床活动在临床得到普遍推广，且护理人员承担了大量生活护理的工作。但是，随着住院时间的缩短，病人返家后在活动与自理能力方面可能面临着困难。因此，病人出院时应当具备自由活动与生活自理的能力，以减少由于活动不足及自理能力缺失导致的并发症及再入院。

第8 条～第14 条证据指出，病人出院时病情应当平稳，尽可能地排除病人并发症风险。术后并发症是延长结直肠手术后病人住院时间的主要原因，然而住院期间未出现并发症不总是被认为是出院的前提条件[31]。术后并发症的存在可能通过其他出院标准间接反映[32]。出血、感染、吻合口瘘、肠梗阻及拔除导尿管后尿潴留等是结直肠术后病人常见的并发症，可表现在病人的生命体征、意识状态、临床检查、实验室检查及引流液色、质、量等各方面。一项Meta 分析发现，病人术后第4 天的C 反应蛋白检测结果对感染性并发症有很高的阴性预测价值，能提示直肠术后病人出院的安全性[25]。因此，病人出院时生命体征平稳、意识清晰、膀胱功能正常、出血及伤口引流液控制在最低水平、相关实验室检查合格及无明显不适症状，有利于确保病人安全出院，并对并发症阴性结果有一定的预测意义。

第15 条证据指出，病人的出院意愿及出院后照顾情况应当作为判断病人能否出院的标准之一。病人意愿及照顾者是结直肠癌病人出院准备度的主要影响因素[33]。病人出院准备度对于病人的疾病转归至关重要。做好病人的出院准备，能促进其疾病康复,降低并发症发生率,改善预后；相反，病人在没有做好出院准备的情况下出院，会增加出院后并发症的发生及再入院率，不仅浪费医疗资源，而且增加病人、家庭和社会的负担[34]。

第16 条证据介绍了直肠肛门病人出院评估工具。该证据来源于直肠肛门日间手术临床实践指南（2019版）[16]，侧重于对病人麻醉后症状的评估，包括生命体征、活动情况、恶心呕吐、手术出血量等参数，以期降低病人麻醉后并发症的风险，因此，该证据仅适用于直肠肛门日间手术后出院的病人。

4 小结

本研究从临床需求出发，系统检索并总结了关于快速康复外科肠道手术后病人出院标准的现有证据，能够为肠道外科手术后出院的临床决策提供循证依据。建议将口服耐受性、肠功能恢复、疼痛控制和充分活动、下消化道功能恢复、活动和自理能力、临床检查正常及相关实验室检查合格作为结直肠手术后病人的出院标准，且对于满足标准的结直肠癌病人，出院应取得医生的同意。作为与病人接触最多的人员，护理人员在做好出院宣教的同时，应配合医生做好病情的观察与评估，协助医生做好判断，以降低病人出院后并发症的风险及再入院的可能性。目前关于肠道外科快速康复术后出院标准的高质量原始研究较少，且各标准的终点存在着较大的不确定性，建议进一步开展高质量的原始研究以更新证据。由于证据的临床属性，在进行相关证据应用时应充分考虑证据的可行性、适宜性、重要性及临床意义，制定以保障病人安全为基础的、可量化的、具有可操作性的出院标准。