基于安宁疗护视角下舒适照护实践能力评价指标的构建*

冷菲菲，邹文婷，张 艳，张洪齐

黑龙江省医院护理部，黑龙江 哈尔滨 150036

世界卫生组织（WHO）在2015年明确指出，安宁疗护（Hospice care）指的是一系列的照护方法，它首先对患者身体状态进行早期确认及精准评估，通过对患者身体、心理以及精神疾患的全方位治疗，来预防并减轻患者的痛苦，以此提高患者及其家属的生活质量，暨围绕患者及家属身、心、社、灵进行全方位照护［1］。全国政协在2016年4月召开会议明确指出安宁疗护的重要性，要着手开展安宁疗护工作［2］。中共中央国务院在《“健康中国2030”规划纲要》中并未提及“临终关怀”的字样，相反，“安宁疗护”这个词被广泛运用，并指出要着重关注安宁疗护相关工作的护理服务能力以及相关机构建设等内容。国家卫计委在2017年曾印发了关于《安宁疗护实践指南（试行）》等文件。“关爱”这一主题在每年的世界安宁日都会被提出，2018年以“安宁缓和医疗—因为我是最重要的”积极推进，充分肯定了护士是提供安宁疗护的中坚力量［3］。护士对于实施安宁舒适照护能力的强弱与安宁照护体系的开展密切相关，良好的安宁照护临床应用也侧面反映出安宁舒适照护质量的好坏，在护理质量管理的监管中，护理质量评价体系被广泛应用，先进、实用的护理质量评价体系可以使护理质量得到不断提升，因此我们急需建立一套舒适照护实践能力评价体系。

1 资料与方法

1.1 组成课题研究小组

在本次课题研究中，小组共有9名成员，其中包括硕士生导师、护理部主任、科系总护士长、科室护士长、科室护理骨干。职责为拟定舒适照护实践能力评价指标体系初稿，对专家意见及函询汇总分析，讨论并总结。

1.2 完善相关指标评价体系

本次课题研究的依据是国家卫计委2017年印发的《安宁疗护实践指南（试行）》和美国综合癌症网络发布的《2017版安宁疗护临床实践指南》，最终确定一级指标4项、二级指标17项、三级指标77项的舒适照护实践能力评价指标体系。

1.3 德尔菲法的实施过程

1.3.1 30名专家基本资料 本研究共选取30名咨询专家，其中共有副高级以上职称者20人，本科及以上学历24人，10年及以上从事护理工作21人，具有丰富的舒适照护和临床管理经验，对本研究有一定的积极性，能够参与两轮函询，见表1。

表1 30名专家基本资料

1.3.2 设计问卷调查 包括基本信息、被调查者对安宁疗护舒适照护的掌握与认识，对体系构建的认识及具体内容。1.3.3 德尔菲法的实施过程 在与专家沟通确定后，将调查问卷以电子邮件的形式发送到各专家邮箱中，并与专家约定在7天内进行回复。在经过标准指标汇总后，共形成了两轮函询调查，两轮调查汇总后调查停止，结果显示各专家意见大致相同。

1.4 层次分析（AHP）法

将第二轮所得结果汇总分析总结后形成调查问卷，并选择本领域的6位专家采取不记名方式盲选调查评估，结果显示CI=0，又通过计算得出CR=CI/RI＜0.10，这一结果表示判断矩阵有满意的一致性。

1.5 半结构式深入访谈法

选择使用阶梯前进以及象征性分析等方法。选取不同职称从事安宁疗护管理者、专业护理人员和普通护理人员进行交谈，采取半结构式访谈法进行访谈。

1.6 统计学方法

本研究选择使用Epidate 3.1的数据方法进行相关信息的录入，采用SPSS 22.0软件进行统计分析。采用t检验和因子分析等方法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家的配合性

用各专家在规定时间内完善问卷情况表示专家的配合性。在本次研究中，第一轮发放调查问卷共30份，均为有效问卷，其中有14名（占46.67%）专家的意见具有一定的战略性和创新性，在综合汇总后进行了第二轮调查问卷的发放，此次发放的30份调查问卷均为有效问卷，其中有18名（占60.00%）专家的意见具有可采纳性，这说明所选专家们在此次研究中的配合度较高，所得结果可靠。

2.2 专家的信度检验

本研究中专家的信度系数α值为0.921＞0.8，这说明专家的问卷结果可靠性较高。

2.3 专家的函询协调系数

Kendall W系数值范围为0～1，本研究中的系数值较高，见表2。

表2 专家函询协调系数

2.4 舒适照护实践能力评价指标体系一、二级指标权重

最终确定了一级指标4项、二级指标17项、三级指标77项的舒适照护实践能力评价指标体系后，采用AHP分析法计算出了每一项指标的指标权重，见表3。

表3 舒适照护实践能力评价指标体系一、二级指标权重

3 讨论

3.1 德尔菲法的可靠性和创新性

本研究采用德尔菲法进行研究，其中两轮问卷的回复实时性均为100%，说明所选专家的参与程度较为积极。专家的信度系数α值＞0.8，说明专家的问卷结果可靠性较高。而两轮的专家Kendall W系数值也较高，表示所选专家的意见可协调性较高。

3.2 对于舒适照护实践能力评价指标体系的权重分析

从20世纪的90年代开始，作为恶性肿瘤治疗手段的姑息治疗方法开始被广泛的应用，恶性肿瘤的癌痛相关规范化治疗也不断发展，疼痛作为第5项生命体征被重视和全程管理［4］。在本研究中可以看出，在一级指标中的生理舒适方面的权重值为0.412 4，为一级指标中的最高值，二级指标中的消除或减轻疾病症状权重为0.398 5，这说明在进行安宁疗护舒适照护时，首要关心患者的生理方面的照护，减轻患者的疼痛，这一做法也贯穿患者的整个安宁疗护舒适照护全周期。心理舒适护理权重占0.302 1，占据整体权重的第二位，这说明在照护安宁患者时，除了要减轻身体的疼痛和不适的症状，还要有针对性的给予患者心理护理，在二级指标中，心理评估的权重占0.302 7，据相关研究表明，在安宁疗护期间积极控制患者躯体症状的同时，有针对性地给予患者心理疏导，可以使患者的临床疼痛程度得到显著降低，同时也可以使患者的负面情绪得到缓解，这就会使患者在癌症终末期时的生存质量得到提升，也会使患者和患者家属在安宁舒适照护方面的护理满意度评价得到提高，可以在临床运用［5］。

3.3 安宁疗护视角下舒适照护实践能力评价指标体系构建的影响

国家卫健委等11个相关部门在2018年印发了《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》，该意见提出要全面推进安宁疗护相关工作。随着安宁疗护逐渐成为国内外护理管理者关注的热点问题，也是国内外人文关爱协会等社会各界所重视的护理照护的热点问题。目前，安宁疗护舒适照护在国内的发展明显存在着发展动力不足的特点，这其中的原因有很多，一方面是国内缺乏规范化的安宁疗护专科人才的培养机构，也缺乏安宁疗护资质认证机构，在安宁疗护舒适照护服务模式上明显存在发育不良的现象，安宁疗护的实施者业务能力良莠不齐，从事的安宁疗护舒适照护内容不够专业，这也在很大程度上使我国的安宁疗护服务质量得不到较好的保证［6］，另一方面是从我国安宁疗护临床实践及教育方面看，教育角度依然单一，无规范的培训教育标准且未形成体系，故本研究组成员参阅大量文献并结合临床实践，针对以上问题，在大量调查研究及实践下探索建立安宁疗护舒适护理最佳照护实践标准，保证了护理的全面性、规范化和系统性，有效提高了护理质量与效率，提高患者的舒适感、安全感与满意度，提高照护品质。创新、前沿、具有指导意义的安宁疗护舒适照护，留给患者家人的是生活下去的信心和勇气，留给朋友和身边人的是面对困难时积极的心态，留给医护人员的是继续全心全意服务晚期肿瘤患者的决心，留给社会大众的是重新审视生与死的真谛。