2019年我院碳青霉烯类抗菌药物专项点评分析

苑新文，潘丽华

（天津市西青医院，天津 300380）

依据国家卫生计生委医政医管局发布的《国家卫生计生委办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（国卫办医发〔2017〕10号）（以下简称《通知》），强调要加强抗菌药物临床应用重点环节管理，要加强预防使用、联合使用和静脉输注抗菌药物管理，要强化碳青霉烯类抗菌药物等特殊使用级抗菌药物管理。针对本院2019年碳青霉烯类抗菌药物应用情况进行点评分析，结合本院实际情况，为进一步加强碳青霉烯类抗菌药专项管理提供理论依据，规范抗菌药的合理性应用。

1 资料与方法

1.1 点评方法 利用临床药学管理系统（PASS Pharm Assist），抽取自2019年1月1日—2019年12月31日出院病历所有使用过碳青霉烯类抗菌药患者病历共计319份，逐例进行点评。

1.2 评价标准 依据国家卫生健康委办公厅印发《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》和《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》（以下简称《评价细则》）、药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》［1］、《国家微生物治疗指南（2012）》［2］等相关指南，针对碳青霉烯类抗菌药物的适应症、品种选择评价、用法用量及配伍、病原学及疗效评估、特殊使用级抗菌药物处方与会诊等5部分进行评价。

2 结果

2.1 碳青霉烯类抗菌药物使用情况 本院2019年使用碳青霉烯类抗菌药共4个品种，包括美罗培南、厄他培南、比阿培南和亚胺培南/西司他汀。其中特殊级使用抗菌药包括3个品种，分别为：美罗培南、比阿培南和亚胺培南/西司他汀，总使用金额占碳青霉烯类抗菌药总金额的63.06%。美罗培南销售数量及消耗量（累计DDD数）最大，使用金额占碳青霉烯类抗菌药总金额比例的53.86%，临床主要用于多重耐药菌革兰阴性杆菌所致肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染及颅内感染等。具体使用情况见表1。

表1 2019年本院碳青霉烯类抗菌药物使用情况

2.2 碳青霉烯类抗菌药物患者年龄分布情况 本院2019年使用碳青霉烯类抗菌药患者总计319例，男性183例，女性136例；最小年龄是16岁，最大年龄是92岁。患者年龄分布以老年人居多，具体使用情况见表2。

表2 碳青霉烯类抗菌药患者年龄分布情况

2.3 碳青霉烯类抗菌药物应用科室分布情况 本院2019年应用碳青霉烯类抗菌药物的患者按科室分布排名前三位的是重症医学科病区、消化内科病区和呼吸与危重症医学病区。排名第一的是重症医学科病区，碳青霉烯类抗菌药物患者应用例次为76人，占总应用患者例次的23.82%，考虑可能与重症医学科病区收治的感染性疾病患者较多有关，而且大部分患者高龄，有较多基础疾病、既往住院病史和近期抗菌药物使用史，存在多重耐药菌感染的风险，因此应用碳青霉烯类抗菌药。具体分布情况见表3。

表3 2019年本院碳青霉烯类抗菌药物患者应用例次科室分布情况

2.4 碳青霉烯类抗菌药物感染类型分布情况 从感染类型分布来看，2019年本院应用碳青霉烯类抗菌药物治疗的患者感染类型分布较多的是肺部感染、腹腔感染和泌尿系感染，用于治疗肺部感染患者最多的科室是重症医学科病区和呼吸与危重症医学病区。同一患者可能合并多个部位感染，故感染类型分布例数大于病例数。具体分布情况见表4。

表4 2019年本院应用碳青霉烯类药物患者感染类型分布 例

2.5 碳青霉烯类抗菌药物临床应用中存在的问题 通过点评发现，本院2019年碳青霉烯类抗菌药物应用中存在的问题包括适应症不适宜、用法用量及配伍不适宜、无特殊使用级抗菌药物处方与会诊、无病原学和疗效评估及品种选择评价不适宜，分别占不合理医嘱比例的33.77%、28.57%、25.97%、6.49%及5.19%。具体情况见表5。

表5 2019年本院碳青霉烯类抗菌药物点评问题统计表

3 讨论

3.1 适应症不适宜 依据《评价细则》，明确碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证：多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染；脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者；病原菌尚未查明的严重免疫缺陷患者感染的经验治疗；耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）感染。本院主要用于脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者的经验性用药，少部分用于有药敏支持的多重耐药的肺炎克雷伯菌、CRE等。点评中发现适应症不适宜病例有26例，主要问题有非重症感染患者经验性应用碳青霉烯类抗菌药。有1例患者诊断为急性细菌性痢疾，常见致病菌为志贺菌属，推荐首选环丙沙星［1］，对于轻中症患者首选应用美罗培南不适宜，抗菌药物应用起点过高；有3例患者诊断为急性结肠炎，一般只需对症治疗，病情严重或合并菌血症时用抗菌药物，对于轻症患者应用厄他培南亦不适宜。

3.2 品种选择评价不适宜 点评中发现品种选择评价不适宜病例4例。例如有1例患者诊断为心力衰竭、呼吸衰竭合并肾功能异常，入院一周后出现晚发性院内获得性肺炎，该患者有铜绿假单胞菌感染风险，厄他培南对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵菌抗菌作用差［1］，患者应用厄他培南抗感染治疗属于品种选择不适宜。

3.3 用法用量不适宜

3.3.1 碳青霉烯类抗菌药应避免与丙戊酸联合使用 点评中发现有10例患者应用碳青霉烯类抗菌药同时联合丙戊酸钠。研究结果显示，3种碳青霉烯类抗菌药物与丙戊酸钠联合应用后，均能使丙戊酸钠的血药浓度显著降低，且使其低于血药治疗浓度，当停用碳青霉烯类抗菌药物后，丙戊酸钠血药浓度可逐渐恢复到治疗窗范围，但联合用药过程中即使提高丙戊酸钠的使用剂量，也不能显著提高其血药浓度［3-4］。对于癫痫患者，需要应用碳青霉烯类抗菌药物时，推荐选用左乙拉西坦或拉莫三嗪抗癫痫。

3.3.2 肾功能不全患者，给药方案根据肾功能进行调整 根据《评价细则》提示美罗培南肾功能减退成人剂量：内生肌酐清除率（Ccr）>50～90 ml/min者1 g/次，1次/8 h；Ccr为26～50 ml/min者1 g/次，1次/12 h；血液透析患者剂量为0.5 g/次，1次/24 h，每次透析结束后应补充0.5 g。有1例患者于2019年1月28日—2月2日期间应用美罗培南剂量为1 g，1次/8 h，静脉滴注，2019年1月30日患者Ccr为44 ml/min，应调整剂量为1 g，1次/12 h，静脉滴注。有1例患者于2019年1月23—26日进行连续性血液净化，应用美罗培南用量为1 g，1次/12 h，静脉滴注，应该调整剂量为0.5 g，1次/d，静脉滴注，透后再补充0.5 g。

3.3.3 厄他培南不得使用含葡萄糖的液体作为溶媒 点评中发现有3例患者应用5%葡萄糖注射液作为厄他培南的溶媒。厄他培南不得使用有含葡萄糖（α-D-葡萄糖）的稀释液，否则易产生沉淀或理化性质改变，导致不良反应发生，从而影响药物治疗效果。

3.3.4 用量错误 厄他培南蛋白结合率（PB）为85%~95%，属于高PB的抗菌药物，患者合并低蛋白血症时，厄他培南首次剂量需增加为2 g，维持剂量增加使用频次（如1 g，1次/12 h）［5］。有1例合并低蛋白血症患者应用厄他培南，给药剂量为1 g，1次/d，静脉滴注，应该调整为首剂2 g静脉滴注，维持剂量为1 g，1次/12 h，静脉滴注。

3.4 病原学及疗效评估记录不完整 点评中发现共有5例患者用药前未送细菌培养及用药期间无对疗效进行评估的动态实验室检查，如血常规、降钙素原及细菌培养等。例如有1例患者存在耐药革兰阴性菌感染风险的腹腔感染，应用厄他培南48~72 h后未进行疗效评估，无实验室检查及记录。

3.5 无特殊使用级抗菌药物处方与会诊 依据《通知》，特殊使用级抗菌药物必须经具有相应处方权限的医师开具处方，并经具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意后，方可使用。点评中发现有20份病例无会诊记录，临床医生未及时提出会诊申请，没有与特殊级抗菌药物临床应用专家小组成员沟通，造成无会诊记录。

本院碳青霉烯类抗菌药物临床使用中仍存在一些问题，要充分发挥临床药师作用，提高处方点评质量，行政部门要加强医师的培训、考核管理，加强信息化手段管理，建立健全规章制度，严格落实奖惩措施，进一步加强碳青霉烯类抗菌药专项管理，从而提高用药的安全性和有效性，确保合理用药。