经筋刺疗法与常规康复疗法治疗脑卒中后痉挛性瘫痪效果的系统评价▲

王岑依 廖钰琳 喻 斌 玉嘉敬 杨培培 王开龙

(1苏州大学体育学院，江苏省苏州市 215021，电子邮箱：cenyiwang@126.com；广西中医药大学2 第一临床医学院，3 研究生院，南宁市 530023)

脑卒中是一种以局部脑组织损伤为主要特征的急性脑血管疾病，具有较高的病死率和致残风险，其中约80%的患者会存在脑卒中后遗症[1-3]。脑卒中后痉挛性瘫痪(post-stroke spastic paralysis，PSSP)是最常见的脑卒中后遗症之一，也是导致长期残疾的主要原因之一。PSSP严重限制了患者的生理和社会功能，给患者、家属均带来沉重负担[4-5]。目前，针对PSSP所导致的运动功能障碍仍没有特效的治疗方案，现代疗法主要有药物、电刺激、矫形器、手术治疗及运动训练等[6-8]，但效果不甚明显。因此，积极探求脑卒中后运动功能障碍的有效治疗措施成为亟须解决的课题。

针刺作为中医的优势疗法，对PSSP具有良好的疗效。世界卫生组织已将针刺列入卒中后遗症替补疗法的范畴。经筋刺疗法是基于经筋理论进行选穴施治的针刺疗法。《黄帝内经》关于经筋的论述有“宗筋主束骨而利关节”，明确了经筋与肌肉运动的密切关联。现已有临床数据表明，经筋刺疗法改善肌痉挛和肢体运动功能的效果优于普通针刺[9]。但经筋刺治疗PSSP的疗效是否优于现代康复治疗，目前循证医学证据不足。本文就经筋刺疗法/单纯康复治疗的临床随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)进行Meta分析，以期为经筋刺治疗PSSP提供有效的证据支持。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 中文检索以“经筋 or 关刺 or 恢刺 or挑刺or毫火针or温针or电针or 燔针刺”and“中风 or 卒中 or 脑出血 or 脑缺血 or 脑梗死 or 脑栓塞 or 脑血管病 or 蛛网膜下腔出血”and“痉挛 or 后遗症”为检索式，检索数据库包括中国期刊全文数据库、维普全文数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据知识服务平台、中国中医药数据库。英文检索以“(Meridian Sinew OR the Acupuncture Method through Muscle Regions OR Muscle Region Needling OR Jingjin Needling OR Needling OR Acupuncture) AND(Stroke OR Apoplexy OR Cerebrovascular Accident OR Cerebral Infarct OR Hemiplegia OR Hemiparesis OR Cerebral Embolism OR Cerebral Ischemia)AND (Spasm OR Spastic paralysis)”为检索式，检索Embase、Cochrane Library、Web of Science、PubMed数据库。检索时间为从各数据库建库至2020年11月。

1.2 文献纳入标准 (1)研究设计类型为RCT。(2)研究对象为PSSP患者，诊断标准明确，所有病例均经头颅CT或MRI检查，并参照1995年全国第4届脑血管病学术会议制订的《各类脑血管病诊断要点》[10]、2007年出版《中国脑血管病防治指南》[11]确诊为脑出血或脑梗死；临床症状表现为出现患侧腱反射亢进或一侧肢体肌张力升高等痉挛性偏瘫情况。患者生命体征平稳，其卒中病变部位、种类、病程不限。(3)干预措施。治疗组运用经筋刺法治疗，对照组采用现代常规康复训练治疗，包括Bobath抗痉挛疗法、Brunnstrom疗法、本体感觉神经肌肉促进技术、抗痉挛良肢位摆放和体位转移等。(4)结局指标为改良 Ashworth 痉挛量表(Modified Ashworth Scale,MAS)评分、Fugl-Meyer评定量表(Fugl-Meyer Assessment Scale,FMA)评分、改良Barthel指数(modified Barthel index，MBI)、中国卒中量表(Chinese Stroke Scale，CSS)评分[12]。

1.3 文献排除标准 (1)研究对象为非脑卒中引起的肢体痉挛患者，或治疗期间出现卒中软瘫期。(2)研究设计非随机对照试验。(3)正在使用除常规药物之外具有明显改善肌张力疗效的西药。(4)重复发表、中英文互译的文献。(5)与作者联系后无法获取全文的文献。

1.4 资料提取与文献质量评价 (1)文献筛选：由2名研究员独立阅读文章的题目和摘要，排除不符合纳入标准的研究，阅读可能符合纳入标准的研究，进行全文筛选，筛选完成后交叉核对，若有争议则由第3名研究者裁决。(2)资料提取：两名研究员独立将纳入的相关信息提取至预先设计的表格中，包括作者、发表时间、纳入样本的基本信息(人数、性别、年龄)、干预措施、疗程、结局指标等，之后进行交叉核对，若有争议则由第3者裁定。(3)评价方法：将纳入的文献进行汇总，按Cochrane系统手册采用改良Jadad评分法[13]，以随机化、分配隐藏、盲法，从结局数据的完整性、选择性报告结果、其他偏倚、随访情况4方面进行质量评分，1～3分为文献质量低，4～7分为文献质量高。由2名研究者独立进行数据提取和质量评价，之后交叉核对，必要时联系原文作者确定试验的实施过程，如遇分歧由第3者裁定。

1.5 统计学分析 采用 Cochrane 协作网提供的 RevMan5.3 软件进行统计分析。根据χ2检验判断研究间是否存在异质性，I2>50%且P<0.05则表明研究间存在异质性，选用随机效应模型进行分析，并分析异质性来源，必要时采用逐一去除文献法进行敏感性分析或亚组分析，或仅进行描述性分析；反之，说明研究间具有同质性，选用固定效应模型进行分析。计数资料(有效率)以比值比(odds ratio,OR)及其95%CI表示；计量资料(MAS评分、FMA评分、MBI、CSS评分)以均数差(mean difference，MD)及其95%CI表示。采用漏斗图对潜在的发表偏倚进行分析[14]。Meta分析结果以P≤0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索结果 获得中英文文献共537篇。剔除重复发表的文献后得到201篇，经阅读文题和摘要后排除文献132篇，其中与纳入标准不符113篇、重复发表文献6篇、综述13篇。阅读全文后，最终纳入文献13篇[15-27]，共1 118例患者。文献筛选流程见图1。

2.2 纳入文献的基本特征和质量 纳入的各研究的基本特征见表1。13篇文献均为RCT，纳入方法及方法描述正确，产生偏倚的风险相对较低。(1)随机方法：7篇文献具体表述了随机方法，其中4篇[17,23-25]采用随机数字表法分组，3篇[21-22,27]采用电脑随机法分组；(2)分配隐藏：3篇文献[21-22,24]采用密闭信封进行分配隐藏，其余10篇均未具体描述是否进行分配隐藏。(3)盲法应用：全部研究均未提及对患者和操作者应用盲法进行研究。因治疗和对照干预措施易于察觉，故盲法的实际实施存在困难，纳入文献中只有5篇文献[21-24,27]描述了对结局测量者实施盲法。(4)数据报告的完整性：4篇文献[19,21-22,24]报告了数据脱落情况，其中1篇[19]未对脱落原因进行具体描述。(5)随访情况：4篇文献[21-22,25-26]提及对受试者的随访情况，其余文献均未提及随访情况。(6)选择性报告和其他偏倚：因未能获得各项研究的原始研究方案，故不清楚是否存在选择性报告，且尚不清楚其他偏倚是否存在。(7)根据改良Jadad评分对13篇文献进行评价，其中8篇[17,19,21-25,27]文献质量高，5篇[15-16,18,20,26]质量文献低。见表2。

图1 文献筛选流程

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入研究的质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 MAS评分：共有11篇文献[15-21,23-24,26-27]分析了MAS评分，但文献间MAS评分的报告方法有所不同。(1)6篇文献[15-16,19-20,23，27]采用有效率表示MAS评分情况。异质性检验结果显示P=0.89、I2=0%，提示研究间同质性良好，故采用固定效应模型合并分析。结果显示，实验组的临床有效率高于对照组[OR=4.25，95%CI(2.64，6.84)；P<0.001]，见图2。(2)5篇文献[17-18,21,24,26]采用计量资料的形式表示MAS评分情况，统计学处理时将肌张力评级0级、Ⅰ级、Ⅰ+级、Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级依次对应0分、1分、2分、3分、4分、5分，并分为上肢亚组与下肢亚组进行对比分析。异质性检验结果显示，上肢亚组P=0.88、I2=0%，下肢亚组P=0.83、I2=0%，同质性均良好，均采用固定效应模型进行分析。结果提示，在上肢亚组[MD=0.60，95%CI(0.33，0.86)；P<0.001]、下肢亚组[MD=0.56，95%CI(0.30，0.83)；P<0.001]中两种疗效的MAS评分差异均有统计学意义，说明经筋治疗降低肢体肌痉挛的疗效优于对照组。见图3。

图2 两种治疗方法对PSSP患者MAS评分的影响的森林图

图3 两种治疗方法对PSSP患者上下肢MAS评分的影响的森林图

2.3.2 FMA评分：共有8篇文献[17-18,21,23-27]应用FMA评分评估PSSP患者的运动功能。异质性检验结果显示P=0.009、I2=62%，提示各研究间存在异质性，故采用随机效应模型合并分析。结果显示，实验组FMA评分优于对照组[MD=10.98，95%CI(7.67，14.29)；P<0.001]。见图4。

图4 两种治疗方法对PSSP患者FMA评分的影响的森林图

2.3.3 MBI：有8篇文献[17-18,21-24,26-27]分析了PSSP患者的MBI。异质性检验结果显示P<0.001、I2=83%，提示各研究间存在异质性，故采用随机效应模型合并分析。结果显示,实验组的MBI优于对照组[MD=12.61，95%CI(8.47，16.75)；P<0.001]。见图5。

图5 两种治疗方法对PSSP患者MBI的影响的森林图

2.3.4 CSS评分：共有3篇文献[17-19]分析了PSSP患者的CSS评分。异质性分析结果显示P=0.03、I2=71%，提示各研究间存在异质性，故采用随机效应模型合并分析。结果显示,实验组的CSS评分优于对照组[MD= 3.86，95%CI(2.21，5.50)；P<0.001]。见图6。

图6 两种治疗方法对PSSP患者CSS评分的影响的森林图

2.4 发表偏倚 选择纳入文献中的重要指标进行文章偏移情况分析，即纳入FMA评分与MBI作为结局指标的RCT制作漏斗图，结果提示漏斗图左右对称性欠佳，存在一定的发表偏倚，结果见图7和图8。考虑存在潜在的发表性偏倚的原因可能是源于研究方法质量不高、文献数量偏少或阴性结果文献不易发表等。

图7 以FMA评分为结局指标的RCT的漏斗图

图8 以MBI为结局指标的RCT的漏斗图

3 讨 论

PSSP是脑损伤后肌力增高痉挛的状态。肌张力过高可使肌肉痉挛疼痛、关节屈伸不力，导致患者运动协调控制能力下降，给其日常生活带来诸多不便。因此，预防和缓解肢体痉挛对患者的康复至关重要。中医称肢体痉挛为“筋病”“痉病”，认为其病位在“筋”，归属于“经筋病”，当治以经筋刺疗法[28]。经筋刺疗法是在经筋循行部位依据“以痛为腧”定位选点施行针刺的疗法，是传统针刺与经筋理论的结合，既能发挥针刺调动气血、通调经络的作用，还能调动经筋对运动功能的针对性疗效，对PSSP的治疗具有独特的优势[29]。有学者认为，PSSP的发病机制是脊髓回路中皮层的兴奋导致强制性拉伸反射亢进而引起肌肉痉挛[30]。针刺经筋结点可松解痉挛肌纤维，兴奋肌梭，减少脊髓α运动神经元兴奋，降低肌张力，从而缓解肌痉挛[31]。此外，现代医学认为大脑具有可塑性，持续的康复训练可以重构高级中枢突触之间的联系，形成新的运动通路，进而恢复运动功能[32]。经筋刺疗法与现代康复疗法的结合可以优势互补，为临床治疗PSSP提供有效方案。

既往Meta分析[33]结果显示，经筋刺疗法对PSSP具有一定疗效，但其纳入的众多研究中，仅有1篇文献质量较高，存在较大的发表偏倚；另外，其对照组的治疗措施包含中药处方、各类针刺治疗、康复训练疗法等，纳入标准明确度欠佳，临床异质性较大。因此，本文将采用单一现代常规康复训练法治疗的对照组与采用经筋刺疗法治疗的干预组进行对比分析，一定程度上减少了偏倚风险及可能存在的临床异质性。本研究纳入13篇RCT，共包含1 118例脑卒中患者，其中实验组和对照组均为559例。Meta分析结果显示，实验组的MAS评分、FMA评分、MBI和CSS评分均优于对照组。这提示，相较于单纯常规康复疗法，采用经筋刺疗法单独或联合常规康多疗法治疗PSSP患者的临床有效率更高，能更好地提高患者的运动功能和日常生活能力，更有效地改善神经功能缺损。但值得注意的是，FMA评分、MBI、CSS评分等指标的合并效应分析结果均提示文献有较高异质性，但本文仅采用漏斗图对发表偏倚做出评价而未进一步进行敏感性分析。考虑其异质性来源可能是：由于经筋刺疗法与现代康复疗法(运动训练、手法治疗、体位转移等)的临床实践性较强，RCT无法严格实现双盲，针对疗效进行评价时无法完全排除主观偏倚；再者，本研究仅纳入13篇文献，中文文献占比较高，高质量RCT数量的不足可能一定程度上影响本次系统评价的证据等级。此外，纳入的文献所选择的经筋刺方法存在一定差异，如范江华[21]、王凤德等[26]采用壮医经筋刺疗法，对筋结部位选用三棱针进行挑刺后立即拇指按摩数秒；而汪伟[24]、韩振翔等[25]则分别选用毫火针和恢刺的形式，两者在针具或行针方式上的处理与其他研究有所不同；另外，纳入文献中，对照组采用的具体康复治疗技术亦不完全一致，其中卢凤娟[17]、汪伟[24]仅选取现代康复疗法中的Bobath疗法，韩振翔等[25]仅选取PNF技术，现代康复疗法的不同也可能是造成本研究中部分指标异质性较高的原因之一。

综上所述，与常规康复疗法比较，采用经筋刺法单独或联合常规康多疗法治疗PSSP患者的临床有效率更高，可更好地提高患者的运动功能和日常生活能力，同时更有效地改善神经功能缺损。由于本研究纳入的文献数量较少，高质量及英文文献数量少，研究结论仍需开展更多大样本、高质量的RCT以验证。