无托槽隐形矫治治疗青少年安氏Ⅱ类2分类病例

阮诗雯 刘 展 余 兵 刘亚丽 李 松

Ⅱ类错牙合畸形是常见的错牙合畸形之一，对患者面型有较大的影响。利用青少年生长潜力，早期对下颌后缩患者进行干预，对患者的身心健康及面容均有积极改变。传统功能矫治器体积较大，异物感明显。隐形矫治器的发展，极大地改善了患者的舒适、美观问题，是Ⅱ类青少年患者的一种新的选择方式。本病例就1例安氏Ⅱ类青少年患者，采用隐适美MA（mandibular advancement,MA）隐形矫治器前导下颌进行报道。

一、病例情况

1.基本情况：患者，男，11岁，家长诉患儿牙列不齐，下颌后缩求治；否认不良习惯史、口腔疾病治疗史及系统性疾病史。临床检查（图1）：面下1/3稍短，软组织稍不对称，右面部稍丰满，下颌后缩。恒牙列，17、27未萌，上下中线正，左侧尖牙、磨牙轻度远中关系，右侧尖牙远中关系，磨牙中性关系，前牙Ⅲ°深覆牙合，覆盖正常。牙体、牙周及颞下颌关节未见异常。上下牙列不齐，上颌Ⅱ度拥挤（6 mm），下颌Ⅲ度拥挤（10 mm）。Bolton比偏大（前牙比81%，全牙比93.4%），双侧Spee曲线深（5 mm/侧）。曲面断层片结果显示，18、28、38、48存；双侧下颌升支稍不对称，髁突形态对称、完整。头颅侧位片结果显示，患者为骨性Ⅱ类，上颌发育正常，下颌发育不足，上下前牙舌倾，均角；颈椎成熟度CVSⅡ期(即生长发育高峰前期)，气道狭窄。

图1 治疗前面牙合相及X线片

2.诊断：安氏Ⅱ类2分类，骨性Ⅱ类，均角；Ⅲ°深覆牙合；上下牙列拥挤；下颌后缩。

3.矫治目标：前导下颌，改善面型；整平排齐牙列；建立正常的覆牙合、覆盖；建立双侧尖牙、磨牙中性关系。

4.治疗计划：根据患者年龄、生长发育情况、骨龄、气道、肌功能等综合考虑，采取双期矫治。Ⅰ期：导下颌向前，促进下颌骨发育，改善面型；Ⅱ期：解除拥挤，排齐整平，建立稳定咬合关系。拟行以下两种矫治方法选择：①传统双期矫治（功能矫治+固定托槽矫治）；②隐形矫治器同期前导排齐；经与患者及家属沟通，选择矫治方法二。

5.矫治设计：使用无托槽隐形矫治器前导下颌，扩弓协调上下牙弓形态。对患者进行咬合重建，下颌矢状向前移1.8 mm，垂直升高3 mm。整个矫治过程配合肌功能训练。由于患者Bolton指数不协调，精调时下颌前牙设计邻面去釉，共计1.5 mm。

6.矫治过程：使用MA无托槽隐形矫治器，前导下颌阶段共计54步，精细调整35步，每副矫治器佩戴7天。预备MA（pre-MA）阶段20步，唇倾排齐前牙，解除前牙闭锁关系，为下颌前导预备。MA阶段30步，需要密切关注下颌前导的量，中线、双侧磨牙关系，适时增加Ⅱ类牵引。精细调整，下切牙邻面去釉协调Bolton比（前牙Bolton比为81%），左侧上颌磨牙远移，配合Ⅱ类牵引调整咬合及中线。全程嘱患者配合肌功能训练，坚持自行前伸下颌至切切相对，刺激升颌肌群功能（图3-1至3-3）。

图3-1 Pre-MA阶段口内情况、同步clin check及口内矫治器佩戴情况

二、矫治结果

通过27个月的隐形矫治（无支抗钉），矫治结束时，患者下颌后缩得到改善，面型协调，鼻、唇、颏关系良好。口内上下颌牙列排列整齐，无拥挤，无间隙，前牙覆牙合、覆盖正常，双侧尖牙、磨牙中性关系(图4)。

治疗后X线示：双侧髁突位置基本正常，骨皮质连续，牙根平行度良好，未见明显牙根吸收，矫治后颈椎分度CVS V期（即生长发育高峰后期）（图4）。头颅侧位片示，患者治疗后测量值均在正常范围（表1）。患者矫治前后的前颅底平面、腭平面、下颌平面重叠图显示（图5），下颌体及颏部存在一定程度的向前下生长，下颌升支向后上方生长改建。矫治后气道与矫治前相比，存在一定程度的变化（图6）。矫治前后的CBCT示（图7），颞下颌关节形态及位置正常。保持1年后，患者面相及咬合均稳定（图8）。

表1 患者治疗前后头影测量

图4 治疗后面牙合相及X线片

图5 患者治疗前后前颅底平面、腭平面、下颌平面重叠

图6 患者矫治前后气道对比

图7 患者矫治前后颞下颌关节对比

图8 保持1年面牙合相

图2 患者clin check方案

图3-2 MA阶段口内情况、同步clin check及口内矫治器佩戴情况

图3-3 精调阶段口内情况、同步clin check及口内矫治器佩戴情况

三、矫治体会

安氏Ⅱ类2分类下颌后缩患者，需结合年龄、面型、生长发育情况、头侧片、骨龄、气道等综合分析，确定矫治方案是功能性导下颌向前，或是拔牙代偿治疗，还是正畸-正颌联合治疗。处于生长高峰期前或高峰期的Ⅱ类患者，选择正畸生长矫形治疗；骨性和/或成年Ⅱ类患者则选择牙掩饰性治疗或正畸-正颌联合治疗。

该患者为青少年，面型及头侧位片提示患者上颌骨发育基本正常，下颌发育不足。牙列为恒牙早期，磨牙关系一侧偏远中，一侧中性；上下前牙舌倾，重度深覆牙合。患者诊断为：安氏Ⅱ类2分类，骨性Ⅱ类，均角，下颌后缩。生长发育及骨龄分析示，我国儿童男性青春快速生长期开始年龄为12～13岁，此患者初诊年龄为11岁，从其颈椎发育程度判定其为CVSⅡ期（椎体前后径＞上下径），骨龄处于生长发育高峰前期，尚有较大生长潜力。而当治疗结束时，颈椎发育为CVS V期（椎体前后径≤上下径），处于生长高峰后期，生长潜力减小。在生长高峰前期及高峰期进行功能矫形治疗，可以达到事半功倍的效果。

功能矫治器需要对患者进行咬合重建以激活升颌肌群的作用，因此存在不同程度的升高后牙以达到新的咬合建立。因而在适应症选择方面，MA隐形矫治器也同传统TB（Twin-block）矫治器相同，选择水平或平均生长型的均、低角患者。该患者在治疗过程中，我们控制上磨牙的萌出，下颌磨牙升高在高于自然牙合平面水平进行咬合重建，有利于Ⅱ类磨牙关系向I类磨牙关系调整，符合功能矫治器Ⅱ类错牙合的咬合重建要求[1]。虽然下颌磨牙的升高，可能会带来下颌平面的顺时针方向旋转，但是下颌的旋转是受生长控制的，它取决于生长方向面部骨骼前（骨缝和牙槽突）、后（髁突）生长增量的相关关系[2]。正常生长发育期儿童，颌骨的旋转主要与髁突的生长方向、生长量及生长曲线相关，颌骨大多向前旋转[3，4]。相关研究表明[5]，各类颅面型青少年在生长发育过程中，髁状突和下颌升支生长增高而致的下颌骨往前旋转程度大于由于牙齿萌出、上颌骨及下颌骨体部生长所引起的下颌骨钟摆效应而致的向后旋转程度。下颌磨牙一定范围内的升高以及生长并不会加重下颌骨顺旋。

下颌后缩患者常常伴有升颌肌群功能不足，要求患者矫治全程坚持自行前伸下颌至切切相对进行训练，改善异常肌功能的同时，有利于下颌后缩的矫治及结果的稳定，减少复发的可能[6]。

相比于传统的TB矫治器，MA矫治器可以相对控制牙合平面变化[7，8]。由于MA矫治器本身具有一定的厚度，患者在佩戴矫治器过程中，辅助咬胶，会有一定压低后牙的效应，能够在一定范围内控制磨牙的升高。隐形MA矫治器相较于传统TB矫治器，矫治后下颌骨出现顺时针旋转的可能性较小[8]。安氏Ⅱ类2分类患者需要解除上下牙的锁结关系后才能前导下颌，MA矫治器前导下颌与解除锁结关系[9]、排齐牙列同期进行，能够缩短治疗时间，提高矫治效率[10，11]。MA矫治器与传统TB功能矫治器相比，更美观、舒适，患者依从性也相对较高。在该患者的治疗中，使用MA矫治器，对牙齿唇舌向倾斜度调整，以解除上下牙锁结关系，同期排齐与前导，治疗后下颌平面的变化较小，患者获得较好的面型改善，达到牙颌面的协调美观与功能稳定。

综上，生长高峰前期及高峰期下颌后缩的患者，早期功能矫治配合肌功能训练能改善骨性矢状向不调，促进下颌向前生长，提升口颌系统功能，获得良好颜面部外形。同时可能有利于气道改善，对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征具有一定的预防作用[12～14]。因此，合理使用无托槽隐形矫治器前导下颌，能极大提高治疗效率及患者依从性，达到事半功倍的效果。