揿针结合恢刺法治疗肾虚型腰肌劳损临床研究

邢龙飞，李 丹，杨 帅，李晓慧，赵瑞珍，时素华，秦丽娜△

(1.北京中医药大学，北京 100029；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；3.北京市大兴区中西医结合医院，北京 100076)

腰肌劳损是由于腰骶部的韧带、肌肉以及筋膜等组织受到慢性或急性损伤后，没有进行及时有效地干预，迁延不愈，致使腰骶部产生炎性改变，使腰部出现疼痛及功能障碍[1]。在治疗方面，西医治疗常予以抗炎、止痛等药物或物理治疗以缓解疼痛，但其缺乏安全而理想的远期疗效[2]；中医治疗方法较为多样，如中药、针灸及推拿等。其中，针灸学作为中医学的重要分支之一包含了多种针具、多种刺灸法。《灵枢·官针第七》中记载了12种刺法，其中“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急也，以治筋痹也”，即说明治疗筋痹可用恢刺法。本研究采用揿针结合恢刺的方法对肾虚型腰肌劳损进行干预，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

采用随机对照方法收集2018年10月—2019年6月就诊于北京中医药大学第三附属医院康复科的肾虚型腰痛患者60例，采用随机信封法将60例患者分为两组，观察组、对照组各30例。在治疗过程中，观察组中脱落1例、剔除2例，对照组中脱落3例、剔除2例，最终共有52例患者按要求完成治疗，其中男性31例，女性21例。两组患者的一般资料进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 以《循证针灸临床实践指南：腰痛》[3]为参照：①腰骶部多有酸痛或刺痛，劳累后加重，休息时减轻,在腰骶部一侧或双侧、髂后上棘甚至臀肌可触及压痛点；②神经系统检查，直腿抬高试验未发现真正的放射痛,肌力、相关神经反射无异常，肌肉未出现萎缩；③X线和CT可以排除其他腰骶椎的器质性病变；④有长期的腰痛病史。

1.2.2 中医诊断标准 以《中医病证诊断疗效标准》[4]为参照：①肾阳虚：腰腿酸痛、乏力、喜温和喜揉，遇劳可使症状加重，休息过后可减轻，易于反复,常伴有面色晄白、手脚发凉、少气、言语少、少腹拘急以及肢体浮肿等症状，舌质淡、苔薄白，脉沉细;②肾阴虚：腰腿酸痛、乏力、喜温和喜揉，遇劳可使症状加重，休息过后可减轻，易于反复,常伴有易怒、寐差、咽干口渴、眩晕、耳鸣如蝉、面色潮红和手、足心热，舌质红、苔少，脉弦细数。

1.3 纳入标准

①符合以上诊断标准；②年龄40～65岁，男、女不限；③病程≥3个月；④疼痛视觉模拟量表(VAS)评分>3分；⑤治疗过程中未采用药物和其他方式治疗者；⑥自愿参与该研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准

①存在器质性或功能性病变的，如腰椎间盘突出症、椎管狭窄、腰椎滑脱、腰椎结核、脊椎肿瘤、强直性脊柱炎和类风湿；②患有腰椎骶化、隐形骶椎裂等先天性畸形病变者；③定期服用阿片类镇痛药；④于治疗前14 d内服用过糖皮质激素治疗者；⑤长期服用抗凝药物，凝血功能不全者；⑥局部皮肤存在破损、感染或患有皮肤病者；⑦同时患有其他疾病，比如严重的心系、肺系疾病，严重的精神病患；⑧妊娠期、哺乳期妇女；⑨疑似或确有酒精、药物滥用史；⑩对胶原蛋白线过敏者。

1.5 剔除、脱落标准

1.5.1 剔除标准 ①治疗过程中未能按照本研究要求接受治疗者；②使用了其他干扰研究结果方法者。

1.5.2 脱落标准 ①试验未完成而中途退出者；②未按照本方案治疗或同时参与两个及以上治疗方案者；③自行退出者。

2 治疗方法

2.1 观察组

选穴：参照《循证针灸临床实践指南:腰痛》[3]选取肾俞(双侧)、大肠俞(双侧)、阿是穴、L1～5夹脊穴、命门、关元、太溪(双侧)和复溜(双侧)。操作：为保证临床操作的安全性以及避免不同施术者操作的差异性，毫针恢刺与揿针均由同一名具有5年以上诊疗经验的针灸医生进行操作。嘱患者俯卧位，医者准确定位夹脊穴，并进行触诊找寻腰部肌肉紧张处、压痛点、条索状、块状或颗粒状筋结为阿是穴，依次予以消毒并进行恢刺操作，选用北京天宇恒科技有限责任公司生产的规格为0.30 mm×50 mm新杏林牌一次性针灸针，与皮肤呈90°垂直刺入腧穴，得气后行小幅度捻转补法，然后退至皮下沿肌束或筋结走行方向前、后方向进行针刺，运用提插捻转以诱导酸麻胀痛感，针感以患者耐受为度，施术完毕不予留针。肾俞(双侧)、大肠俞(双侧)、命门、关元、太溪(双侧)和复溜(双侧)等穴位常规消毒后，将北京理易谛听医疗科技有限公司生产的规格为0.22 mm×2.0 mm的一次性使用无菌揿针埋置于各腧穴，埋针期间按压施术部位2～3次，留针24 h后可自行取下，并嘱患者埋针期间施术部位假如出现瘙痒、红肿等表现，应及时将揿针取下以防感染。治疗频次为隔日1次，每周3次，共4周。

2.2 对照组

选穴：参照《循证针灸临床实践指南:腰痛》[3]选取肾俞(双侧)、大肠俞(双侧)、阿是穴、L1～5夹脊穴、命门、关元、太溪(双侧)和复溜(双侧)。操作：为保证临床操作的安全性以及避免不同施术者操作的差异性，针刺治疗均由同一名具有5年诊疗经验的针灸大夫进行操作。首先在施术处予以消毒，左手为押手，右手持北京天宇恒科技有限责任公司生产的规格为0.3 mm×50 mm的新杏林牌一次性针灸针对穴位进行针刺。肾俞、大肠俞和委中等穴位稍向内斜刺或直刺13～25 mm，以产生麻胀感为度；其余穴位，施以平补平泻法，缓慢均匀地提插捻转，以得气为度。每次予以留针30 min，隔日治疗1次，每周3次，共4周。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 疼痛视觉模拟量表(VAS)评分 采用VAS疼痛程度模拟量尺，指数0～3表示轻度疼痛;4～6表示中度疼痛;7～10表示重度疼痛。患者依据自身疼痛程度划出与之相匹配的疼痛指数[5]。

3.1.2 Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index,ODI) ODI问卷表含有疼痛强度、生活自理能力、坐位、站立、行走、提物、睡眠、社会生活、性生活以及旅游等10个方面的问题。每个方面的问题具有6个备选项，首个选项为最低分0分，得分随选项依次递增，最后一个选项为最高分5分[6]。当所有问题全部答完时，则得分的计算方式为：实际得分/50(最高可能得分)×100%。当缺少其中某一问题的答案时，则得分的计算方式为：实际得分/45(最高可能得分)×100%。最终得分越高说明功能障碍越严重。

3.1.3 全血粘度、血浆粘度 运用FASCO-3010B全自动血流变快测量仪进行检测。

3.1.4 血清TNF-α、IL-6 运用酶联免疫吸附剂测定法进行检测。

3.2 安全性观察方法

如实记录包括晕针、血肿、出血、感染和过敏等其他不良反应，并于疗程结束后做安全性分析：1级:研究安全，不良反应记录为零；2级:研究比较安全，无需对不良反应予以处理，可继续治疗；3级:研究有安全性问题，需要对中等程度的不良反应予以必要处理，方可继续治疗，但如若处理后不良反应未见缓解，必须停止治疗；4级:由于不良反应而使试验中止。

3.3 统计学处理

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者治疗前、后VAS评分比较 在治疗前，两组的VAS评分进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。经治疗后，两组患者分别进行治疗前、后的比较，其VAS评分均具有明显的改善，差异具有统计学意义(均P<0.01)；观察组的VAS评分改善更加明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较

3.4.2 两组患者治疗前、后ODI评分比较 在治疗前，两组的ODI评分进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。经治疗后，两组患者分别进行治疗前、后的比较，其ODI评分均具有明显的改善，差异具有统计学意义(均P<0.01)；观察组的ODI评分改善更加明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后ODI评分比较

3.4.3 两组患者治疗前、后生化指标比较 在治疗前，两组的TNF-α、IL-6、全血粘度和血浆粘度等指标进行比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。经治疗后，组内比较，两组治疗后的TNF-α、IL-6、全血粘度和血浆粘度等指标均优于治疗前，差异具有统计学意义(均P<0.01)；观察组的TNF-α、IL-6、全血粘度和血浆粘度等指标改善均更为明显，差异具有统计学意义(P<0.01或P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗前后生化指标比较

3.4.4 安全性评价 两组受试者尚不存在不良反应的记录，具有安全性。

4 讨论

腰肌劳损多是由于腰部软组织经受急、慢性损伤，影响局部血液运行，致使机体局部组织无法得到充足的营养物质，代谢产物蓄积过度，从而导致无菌性炎症引发腰痛[7]。本病多发易见，经久难愈，严重干扰了患者的正常生活[8]。在治疗方面，西医尚没有特效药用于该病的治疗，常使用非甾体类抗炎止痛药、局部封闭疗法等对症治疗，但长期服用西药易对消化系统产生不良刺激[9]；此外，还有康复训练、超声波治疗等物理疗法，亦需长期坚持，中断治疗易导致病情复发[10]。在中医学中，本病属于“腰痛”以及“痹证”等范畴，其病机分为外感与内伤两方面，外感包括因外伤、感受寒湿或湿热之邪导致经脉闭阻、气滞血瘀，内伤则为肾脏精气不足，腰府无法得以濡养、温熙[11]。其中，肾脏亏虚与腰痛关系密切，如《证治准绳·腰痛》中指出风湿寒热之邪、挫闪、血瘀、气滞以及痰积等皆为标，肾虚方为本之所在。因此，肾虚乃腰痛病机之本，风、寒、湿和热之邪为标。肾脏精气不足，则腰府无法得以荣养，腰部则会表现为酸软无力、绵绵作痛，治以补益肾精、舒经通络为原则[12]。所以，在穴位选取方面，近取肾俞、命门、关元、大肠俞、阿是穴和夹脊穴以补肾固本、强腰壮脊和舒筋解痉，远取太溪、复溜和委中以滋补肾阴、通经活络。

刺法是影响针灸疗效的重要因素之一，《灵枢·官针第七》中记载了12种刺法用以不同的疾病的治疗，其中“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”，即是说明治疗筋痹应用恢刺法。《说文解字》释义“恢”为“苦回切，大也”，杨上善释其“恢者，宽也”，《类经》中载其“恢，恢廓也”，可知恢刺法为一刺多向，具有刺激范围广且刺激量较大的特点[13]。腰肌劳损属于筋痹范畴，筋痹病多有气机瘀滞，恢刺法可以舒筋通络、行气活血，以达解结之效[14]。相关临床研究表明，恢刺对局部软组织具有减张、减压之作用，可以改变局部软组织张力以减轻疼痛[15]；亦有学者认为，恢刺法具有促进血液循环，同时促进病变部位炎性物质吸收的作用[16]。揿针为皮内针的一种，属于浅刺法，《灵枢·官针第七》中记载有浮刺法，操作方法为“傍人而浮之”，用以“治肌急而寒者”，可以说揿针是浮刺法在现代的发展，并可以长时间留针。《素问·皮部论》曰：“皮者，脉之部也……故皮者有分部，不与而生大病也”，《素问·阴阳应象大论篇》亦言：“善治者治皮毛”。揿针是皮部理论与腧穴理论的综合运用，通过将揿针埋于皮下对腧穴产生长时间的刺激，可以有效发挥针刺疏通经络、行气活血的作用[17],并且可以通过调节卫气，从而使人体卫外功能得以激发，进而达到祛除疾病之效[18]。皮肤之中存在着完整的神经-内分泌-免疫网络，是人体最大的器官，又被称为第三大脑[19]。皮肤散布着神经末梢，揿针可以通过刺激神经末梢，使神经调节系统得以激活，从而使吗啡肽、前列腺素等化学物质得以释放，以达促进血液循环、减轻疼痛之效[20]。现代研究表明，揿针在治疗疼痛性疾患效果方面，尤以中长期止痛效果优势明显[21]。

本研究结果表明，揿针结合恢刺法治疗肾虚型腰肌劳损在改善VAS评分、ODI评分方面优于普通针刺方法(均P<0.05)，说明其可以有效地改善患者的症状，促进腰部正常功能状态的恢复。TNF-α、IL-6是人体重要的促炎性细胞因子，在机体经受炎症或外伤等刺激时，TNF-α在血清中的水平会迅速增加，对机体可以起到防御保护作用，但过度增加则会使机体的病理损伤加重，IF-6可刺激炎性细胞的聚集与激活，并且释放炎性递质，促进炎性过程，两者可以相互作用、相互影响[22]；相关临床研究表明，全血粘度、血浆粘度可以反映机体的血液循环功能，与腰肌劳损具有一定相关性[23]。揿针结合恢刺法在改善TNF-α、IL-6、全血粘度及血浆粘度等指标方面优于普通针刺方法(P<0.01或P<0.05),说明揿针结合恢刺法可以更好的发挥抗炎、促进血液循环的作用。不足之处在于本研究样本量较小，且为单中心。希望在以后的临床研宄中，能够建立大样本、多中心和多因素的随机对照研宄，完善科研设计方案，使研究结果更加真实可信。